馮倩，李俠，石軍年

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科，蘭州 730030）

胸腔積液是一種常見的臨床病癥，可由多種疾病引起。漏出液由血管與組織間靜水壓、滲透壓不平衡導(dǎo)致，多由心力衰竭、肝硬化等全身性非炎癥疾病引起，胸膜本身結(jié)構(gòu)完整，針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療可使胸水減少。滲出液則因炎癥或惡性疾病影響胸膜，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增加和液體積聚，多由肺炎、惡性腫瘤、結(jié)核和肺栓塞等引起，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療的同時(shí)，需積極進(jìn)行胸腔局部治療［1］。評(píng)估胸腔積液的第一步是確定胸腔積液是漏出液還是滲出液。臨床工作中一般根據(jù)胸腔積液生化指標(biāo)判斷其性質(zhì)，但獲取胸腔積液需行胸腔穿刺術(shù)，該操作存在一定創(chuàng)傷。近年來，國內(nèi)有學(xué)者研究能譜CT對(duì)胸腔積液定性診斷的價(jià)值［2］，但能譜CT相對(duì)昂貴，在我國各級(jí)醫(yī)院尚未普遍使用。多層螺旋CT在我國各級(jí)醫(yī)院已普遍使用，采用其測量胸腔積液CT值經(jīng)濟(jì)可行。本研究旨在探討采用多層螺旋CT測量胸腔積液CT值在鑒別胸腔積液性質(zhì)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

對(duì)2015年11月至2018年4月我院收治的97例胸腔積液患者進(jìn)行回顧性研究。其中，男68例，女29例，平均年齡（67.88±15.12）歲。原發(fā)病包括慢性心力衰竭35例，肺癌21例，結(jié)核性胸膜炎20例，肺炎13例，膿胸5例，肺栓塞1例，低蛋白血癥1例，貧血1例。所有患者胸腔穿刺適應(yīng)證明確，無胸腔穿刺和CT檢查禁忌證，患者及其家屬均簽署知情同意書。所有患者均在接受CT檢查后1周內(nèi)行胸腔穿刺術(shù)。胸部CT檢查前已行胸腔穿刺術(shù)、CT圖像質(zhì)量不佳、胸腔積液原因不明的患者均排除在外。

1.2 方法

1.2.1 胸水CT值的測量：所有患者均采用西門子64層螺旋CT行胸部CT平掃。所有CT掃描均使用以下參數(shù)獲得：120 kV峰值，自動(dòng)毫安，切片厚度5 mm，螺距1.375。選定胸腔積液前后徑最大的3個(gè)層面，每個(gè)層面選取1個(gè)感興趣區(qū)（region of interest，ROI），避開靠近肋骨、肺實(shí)質(zhì)、胸膜增厚鈣化的區(qū)域（圖1），共計(jì)3個(gè)CT值，計(jì)算其平均值［3］。

圖1 胸腔積液CT值的測量Fig.1 Measurement of the pleural CT attenuation value

1.2.2 胸水性質(zhì)的判定：CT檢查后1周內(nèi)行胸腔穿刺術(shù)，送檢胸水常規(guī)、生化，胸腔穿刺前完善靜脈血生化，測定胸水總蛋白（total protein，TP）、胸水乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血清TP、血清LDH。根據(jù)Light's標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水TP/血清TP比值＞ 0.5，（2）胸水LDH/血清LDH比值＞0.6，（3）胸水LDH＞正常血清LDH值上限的三分之二。滿足以上1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，同時(shí)結(jié)合患者病史及其他臨床資料，綜合判斷為滲出液，否則為漏出液［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R 3.2.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布，以表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)（方差不齊者采用校正的t檢驗(yàn)）；不服從正態(tài)分布的資料，以M（P25～P75）表示，2組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcox檢驗(yàn)）；相關(guān)性分析采用秩相關(guān)系數(shù)。計(jì)數(shù)資料2組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。建立胸腔積液CT值用于鑒別胸腔積液性質(zhì)的受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），獲得胸腔積液CT值最佳診斷界值及最佳診斷界值下的敏感度與特異度。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滲出液組與漏出液組患者一般資料的比較

97例胸腔積液患者中，59例為滲出液，38例為漏出液。2組病因來源不同：滲出液組中肺癌20例，結(jié)核性胸膜炎20例，肺炎13例，膿胸5例，肺栓塞1例；漏出液組慢性心力衰竭35例，低蛋白血癥1例，貧血1例，肺癌1例。2組患者性別比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。滲出液組患者年齡顯著低于漏出液組（P＜ 0.05）。滲出液組胸水生化指標(biāo)（胸水TP、胸水TP/血清TP比值、胸水LDH、胸水LDH/血清LDH比值）均顯著高于漏出液組（P＜ 0.01）。見表1。

2.2 胸水平均CT值與胸水TP、胸水LDH的秩相關(guān)系數(shù)

97例胸腔積液患者胸水平均CT值與胸水TP（r=0.67，P＜ 0.001）、胸水LDH（r=0.63，P＜ 0.001）均呈正相關(guān)。胸水TP與胸水LDH亦呈正相關(guān)（r=0.68，P＜ 0.001）。

2.3 滲出液組與漏出液組患者平均CT值的比較

滲出液組平均CT值（中位數(shù)11.20 Hu，范圍8.77～16.00 Hu）顯著高于漏出液組（中位數(shù)5.12 Hu，范圍0.29～6.53 Hu）（P＜ 0.01），其中滲出液組最小平均CT值為4.37 Hu，漏出液組最大平均CT值為9.90 Hu，2組平均CT值4.37～9.90 Hu范圍內(nèi)重疊。滲出液組ROI（中位數(shù)346.27 mm2，范圍140.70～580.40 mm2）與漏出液組ROI（中位數(shù)442.42 mm2，范圍203.63～727.37 mm2）比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.204）。

2.4 利用ROC曲線分析胸腔積液平均CT值鑒別胸腔積液性質(zhì)的診斷價(jià)值

表1 滲出液組與漏出液組患者一般資料和生化指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of patient characteristics and laboratory markers between exudate and transudate groups

ROC曲線分析結(jié)果顯示，胸腔積液平均CT值鑒別胸腔積液性質(zhì)的AUC為0.913，提示胸腔積液平均CT值對(duì)區(qū)分滲出液和漏出液具有較高的準(zhǔn)確性。胸水平均CT值最佳界值為≥8.62時(shí)，敏感度為76.3%，特異度為92.1%。見圖2。

圖2 胸腔積液平均CT值鑒別胸腔積液性質(zhì)的ROC曲線Fig.2 ROC curve for pleural CT value in identifying the properties of pleural effusion

3 討論

胸腔積液是胸腔內(nèi)液體的病理性積聚。除了有明確病因繼發(fā)的胸腔積液，一般胸腔積液均需行胸腔穿刺術(shù)以明確積液性質(zhì)。胸腔穿刺是一種侵入性操作，存在一定的并發(fā)癥，主要并發(fā)癥包括氣胸、胸膜反應(yīng)、胸壁損傷、復(fù)張性肺水腫。有研究［3-5］表明，不同性質(zhì)的胸腔積液在CT上表現(xiàn)有所差異，其平均CT值亦有不同。

目前，胸腔積液滲出液、漏出液的鑒別診斷仍首先根據(jù)Light's標(biāo)準(zhǔn)，但由于使用利尿劑，高達(dá)25%的心力衰竭相關(guān)性胸腔積液被誤診為滲出液［1］。因此，本研究在滲出液、漏出液分組中以Light's標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合了患者病史和其他臨床資料，綜合判斷，盡量避免錯(cuò)誤分組。

本研究中滲出液組患者平均年齡顯著低于漏出液組，主要與本研究中2組病因來源構(gòu)成比例有關(guān)。雖然肺癌、成人肺炎的發(fā)病率均隨著年齡的增加而逐漸升高，但結(jié)核性胸膜炎主要發(fā)生于中青年患者［6-8］。慢性心力衰竭則主要見于老年患者，且隨著年齡增長，發(fā)病率增加［9］。本研究滲出液組主要病因來源為結(jié)核性胸膜炎（20/59）、肺癌（20/59）、肺炎（13/59），而漏出液組主要病因來源為心力衰竭（35/38），故2組比較年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸腔積液的性質(zhì)主要由形成胸腔積液的病因決定，由胸腔積液TP、LDH及其與血清水平的比值判定，故年齡并非胸腔積液性質(zhì)的影響因素。

通過Light's標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)，胸水TP/血清TP比值、胸水LDH、胸水LDH/血清LDH比值3項(xiàng)指標(biāo)中只要有1項(xiàng)達(dá)標(biāo)，即可診斷為滲出液。本研究結(jié)果顯示，胸水平均CT值與胸水TP（r=0.67，P＜ 0.01）、胸水LDH（r=0.63，P＜ 0.01）均呈正相關(guān)，胸水TP與胸水LDH亦呈正相關(guān)（r=0.68，P＜ 0.01）。提示采用胸水平均CT值表征胸水性質(zhì)有潛在可行性。

NANDALUR等［5］發(fā)現(xiàn)，滲出液的平均CT值顯著高于漏出液［（17.1±4.4）Hu和（12.5±6.3）Hu，P=0.001］，平均CT值對(duì)區(qū)分滲出液和漏出有中度準(zhǔn)確性（AUC=0.775），但由于二者平均CT值范圍存在明顯重疊，臨床不推薦使用CT值來判斷胸腔積液性質(zhì)。然而，?ULLU等［3］得出結(jié)論，平均CT值可用于區(qū)分滲出液和漏出液（AUC=0.912），當(dāng)滲出液的臨界值為≥8.5 Hu時(shí)，敏感度和特異度分別為85%和86.7%。YAL?IN-?AFAK等［4］雖然也推薦使用平均CT值區(qū)分滲出液和漏出液，但其研究結(jié)果中平均CT值A(chǔ)UC（0.74±0.054）卻與NANDALUR等［5］的研究結(jié)果相近。本研究發(fā)現(xiàn)，滲出液的平均CT值顯著高于漏出液（中位數(shù)分別為11.2和5.12 Hu，P＜ 0.01），二者平均CT值在4.37～9.9 Hu范圍內(nèi)存在重疊。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，胸腔積液平均CT值對(duì)區(qū)分滲出液和漏出液具有較高的準(zhǔn)確性（AUC=0.913）。滲出液平均CT值臨界值被定義為≥8.62 Hu時(shí)，敏感度為76.3%，特異度為92.1%。因此，胸腔積液平均CT值對(duì)區(qū)分滲出液、漏出液有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。臨床工作中，可根據(jù)胸腔積液平均CT值對(duì)胸腔積液性質(zhì)作出初步判斷，同時(shí)結(jié)合臨床病史、其他實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)進(jìn)一步判斷胸腔積液性質(zhì)。如判斷為明確病因繼發(fā)的漏出液，可避免行胸腔穿刺進(jìn)一步明確胸腔積液性質(zhì)，減少不必要的侵入性操作，從而避免侵入性操作并發(fā)癥的發(fā)生。但如為病因不明確的胸腔積液，或可能為滲出液，胸腔穿刺術(shù)仍是明確胸腔積液性質(zhì)的必要操作。

本文尚有不足之處。首先，由于滲出液組中納入過多慢性心力衰竭患者，造成2組患者年齡出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其次，由于樣本量有限，未能對(duì)滲出液組進(jìn)行病種間的亞組分析。

綜上所述，多層螺旋CT的CT值對(duì)鑒別胸腔積液性質(zhì)有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，胸腔積液平均CT值≥8.62 Hu提示為滲出液的可能性較大。