高芳 王少清 馬欣 羅陽燕

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，四川 成都 610500)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)因其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，較血液透析具有更優(yōu)的保護(hù)殘余腎功能(residual renal function，RRF)價(jià)值，同時(shí)RRF與PD患者容量平衡、溶質(zhì)清除及生存率關(guān)系密切[1-5]，是影響PD患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。因而探討如何更好的保護(hù)PD患者RRF一直是本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。眾所周知，高血壓會(huì)導(dǎo)致腎臟高灌注，加重PD患者RRF的丟失，降壓治療可延緩腎功能下降的速度。但是對(duì)于目前PD患者血壓的控制水平，尚未見針對(duì)PD患者的血壓靶目標(biāo)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道。參照普通人群和慢性腎臟病(CKD)人群的數(shù)據(jù)，2015國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)成年P(guān)D患者及代謝管理指南推薦血壓靶目標(biāo)為140/90 mmHg以下[6]。2011年加拿大腎臟病學(xué)會(huì)指南提出將血壓控制在130/80 mmHg以下，指南同時(shí)指出是否強(qiáng)化降壓治療對(duì)PD患者具有更好的RRF保護(hù)，但目前尚無前瞻性研究予以證實(shí)[7]。因此，本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究觀察強(qiáng)化降壓治療對(duì)PD患者RRF的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月于本院行規(guī)律PD的患者68例，隨機(jī)分為嚴(yán)格血壓控制組(120～130 mmHg/70～80 mmHg)、標(biāo)準(zhǔn)血壓控制組(130～140 mmHg/80～90 mmHg)，所有入組PD患者尿量>100 mL，殘腎腎小球?yàn)V過率(GFR)> 2 mL/min以上，PD充分性評(píng)估每周總尿素清除指數(shù)(Kt/V)>1.7，每周內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)>50 L/1.73 m2，使用以ACEI/ARB加利尿劑為基礎(chǔ)的降壓藥。嚴(yán)格血壓控制組35例，男21例，女14例；年齡(55.7±5.4)歲；原發(fā)疾病慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，其他5例；收縮壓(124.2±3.01) mmHg，舒張壓(73.9±2.24) mmHg；透析時(shí)間(12.4±5.7)月；尿量(1 018±592) mL；殘腎GFR(2.75±0.8) mL/min；殘腎每周Kt/V(0.54±0.22)；殘腎每周Ccr(29.7±18.2) L/1.73m2。標(biāo)準(zhǔn)血壓控制組33例，男18例，女15例；年齡(54.8±5.0)歲；原發(fā)疾病慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例，其他3例；收縮壓(133.2±2.9) mmHg，舒張壓(84.3±2.28) mmHg；透析時(shí)間(13.2±5.3)個(gè)月；尿量(1 003±615) mL；殘腎GFR(2.97±0.9) mL/min；殘腎每周Kt/V(0.54±0.21)；殘腎每周Ccr(28.9±20.4)L/1.73 m2。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有納入患者進(jìn)入研究前知曉研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有入組患者均行維持性腹膜透析治療(CAPD)，3～4次/d換液，治療總量6 000～8 000 mL，使用葡萄糖濃度1.5%和2.5%的上海長(zhǎng)富腹膜透析液。入組前4周為準(zhǔn)備期，準(zhǔn)備期內(nèi)控制血壓在各組控制目標(biāo)范圍內(nèi)。患者入組后每2周門診隨訪一次血壓，每3個(gè)月行一次24 h動(dòng)態(tài)血壓，將血壓控制在各研究組目標(biāo)范圍內(nèi)。增加降壓藥的順序?yàn)锳CEI/ARB(馬來酸依那普利、厄貝沙坦)、利尿劑(呋塞米、螺內(nèi)酯)、CCB(施慧達(dá))、β受體阻滯劑(卡維地洛)、α受體阻滯劑(鹽酸哌唑嗪)；減量或停藥降壓藥順序?yàn)椋害潦荏w阻滯劑(鹽酸哌唑嗪)、β受體阻滯劑(卡維地洛)、CCB(施慧達(dá))、利尿劑(呋塞米、螺內(nèi)酯)、ACEI/ARB(馬來酸依那普利、厄貝沙坦)。患者在家每日晨起自測(cè)血壓并記錄；每2周隨訪時(shí)采用診斷室血壓，連續(xù)測(cè)量三次，取平均值。每3個(gè)月時(shí)使用24 h動(dòng)態(tài)血壓儀進(jìn)行測(cè)量，記錄前瞻性隨訪觀察12個(gè)月。

2 結(jié) 果

截止本課題隨訪時(shí)間2017年12月，共納入68例PD患者，嚴(yán)格血壓控制組(120～130 mmHg/70～80 mmHg)35例、標(biāo)準(zhǔn)血壓控制組(130～140 mmHg/80～90 mmHg)33例。嚴(yán)格血壓組退出5例，標(biāo)準(zhǔn)血壓組退出3例，總退出率11.8%，嚴(yán)格血壓組退出率14.2%，標(biāo)準(zhǔn)血壓組退出率9.1%。嚴(yán)格血壓組發(fā)生心肌缺血梗死1例，標(biāo)準(zhǔn)血壓組無心肌缺血梗死及腦梗塞事件發(fā)生，兩組間心腦血管事情發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1兩組患者隨訪前后RRF的比較 兩組患者在隨訪3個(gè)月時(shí)，部分RRF指標(biāo)有一過性增高，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者的RRF均有不同程度的下降。(1)嚴(yán)格血壓組殘腎GFR在隨訪6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)較入組時(shí)的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪12個(gè)月時(shí)，殘腎每周Kt/V和殘腎每周Ccr的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)標(biāo)準(zhǔn)血壓組隨訪3個(gè)月開始至隨訪12個(gè)月結(jié)束，殘腎GFR較入組時(shí)下降的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪6個(gè)月時(shí)，殘腎每周Kt/V的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在隨訪12個(gè)月時(shí)，本研究所有觀察殘余腎功能的相關(guān)指標(biāo)(殘腎每周Kt/V、殘腎每周Ccr、殘腎GFR、尿量)的下降變化在自身對(duì)照中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者隨訪前后RRF的比較

注：與入組時(shí)比較，*P<0.05、#P>0.05。

2.2隨訪后兩組RRF平均下降率比較 隨訪6個(gè)月，嚴(yán)格血壓組殘腎GFR下降率低于標(biāo)準(zhǔn)血壓組(P<0.05)；隨訪12個(gè)月，嚴(yán)格血壓組殘腎每周Kt/V、殘腎GFR、尿量的下降率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)血壓組(P<0.05)。見表2。

表2 隨訪后兩組RRF平均下降率比較[(n=30),%]

2.3血壓水平與RRF的相關(guān)性及回歸性分析 在隨訪12個(gè)月時(shí)，所有入組患者的收縮壓及舒張壓水平與殘腎每周Kt/V、殘腎每周CCr、殘腎GFR及尿量均成顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3、圖1及圖2。分別以隨訪12個(gè)月時(shí)PD患者的殘腎每周KT/V、殘腎每周CCr、殘腎GFR及尿量為因變量，24 h動(dòng)態(tài)血壓的平均收縮壓和舒張壓為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示收縮壓影響患者殘腎GFR，舒張壓影響患者的殘腎GFR和殘腎每周KT/V(P<0.05)；在收縮壓120～140 mmHg，舒張壓70～90 mmHg范圍內(nèi)，血壓水平越低，患者RRF相關(guān)指標(biāo)(GFR、殘腎KT/V)更高。見表4。

表3 隨訪12個(gè)月時(shí)血壓水平與殘余腎功能指標(biāo)的相關(guān)性

表4 隨訪12個(gè)月時(shí)血壓水平與殘腎功能指標(biāo)的多元線性回歸分析

3 討 論

高水平的RRF可以改善容量平衡、控制血壓達(dá)標(biāo)、增加蛋白結(jié)合分子清除率、減少全身炎癥反應(yīng)，并且能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8]。研究[9]表明PD患者患高血壓的患病率可高達(dá)80%以上。高血壓與PD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)[10]。國(guó)外學(xué)者K.Murali等[11]研究顯示，早期控制腹膜透析患者的血壓，可有效延緩其RRF的下降。另外一些研究[12]發(fā)現(xiàn)收縮壓為PD患者殘余腎功能下降的促進(jìn)因素，2級(jí)收縮壓升高組比1級(jí)收縮壓升高組對(duì)影響RRF下降更顯著。本研究亦發(fā)現(xiàn)，隨著腹膜透析治療時(shí)間延長(zhǎng)，所有PD患者RRF不可避免的下降。因此，合理控制血壓水平與保護(hù)PD患者RRF密切相關(guān)。

2011年加拿大腎臟病學(xué)會(huì)指南提出將血壓控制在130/80 mmHg以下，可能對(duì)PD患者具有更好的RRF保護(hù)[7]。本研究亦發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)格血壓組(120～130 mmHg/70～80 mmHg)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，RRF的下降率更緩慢，其相關(guān)指標(biāo)較標(biāo)準(zhǔn)血壓組(130～140 mmHg/80～90 mmHg)更高，且有顯著性差異。本研究顯示，患者血壓控制在一定范圍內(nèi)(收縮壓120～140 mmHg，舒張壓70～90 mmHg)，血壓水平與RRF成負(fù)相關(guān)；收縮壓越低，殘腎GFR越高；舒張壓越低，殘腎GFR和殘腎每周KT/V水平越高。提示在PD患者中強(qiáng)化降壓治療可能有利于延緩PD患者RRF的丟失。殘腎GFR及殘腎KT/V評(píng)估對(duì)患者的評(píng)估相對(duì)穩(wěn)定，尿量、殘腎Ccr等指標(biāo)受臨床飲水、飲食、標(biāo)本的留取等干擾因素較大，呈現(xiàn)出不穩(wěn)定的情況。有研究[13]提示反映PD患者尿素清除指標(biāo)KT/V與RRF關(guān)系更為密切，與本研究結(jié)果相似。因此，建議臨床評(píng)估PD患者RRF指標(biāo)關(guān)注殘腎GFR和殘腎KT/V。

強(qiáng)化降壓治療的同時(shí)，我們還需要關(guān)注其是否會(huì)帶來更多的心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。2014年的SPRINT研究[14]結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組(收縮壓<120 mmHg)主要終點(diǎn)事件和全因死亡率均較標(biāo)準(zhǔn)降壓組(收縮壓<140 mmHg)有明顯下降。對(duì)于過低的血壓可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)事件，現(xiàn)有的研究結(jié)果尚無統(tǒng)一定論。另一項(xiàng)研究[15]結(jié)果表明，收縮壓≤110 mmHg時(shí)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而在收縮壓>120 mmHg組則觀察到其有心血管事件發(fā)生的保護(hù)性作用。一項(xiàng)回顧性研究[16]發(fā)現(xiàn)血壓和CKD患者生存率呈J型曲線關(guān)系，提示血壓控制在理想范圍才更有助于CKD患者實(shí)現(xiàn)生存獲益，目前理想的J型曲線仍在進(jìn)一步探討中。在本研究隨訪期間，嚴(yán)格血壓組發(fā)生心肌缺血梗死1例，標(biāo)準(zhǔn)血壓組無心肌缺血梗死及腦梗塞事件發(fā)生，兩組間心腦血管事情發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)生心肌缺血梗死患者有糖尿病、高脂血癥、肥胖等多種合并癥，且由劇烈活動(dòng)后誘發(fā)，其與血壓水平的關(guān)系并未明確。因此，有關(guān)強(qiáng)化降壓對(duì)是否會(huì)為PD患者帶來更高的心腦血管事件等風(fēng)險(xiǎn)事件的影響，下一步仍需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)行探究。

綜上所述，本研究初步探討了更好的保護(hù)PD患者RRF的血壓控制目標(biāo)，揭示了在收縮壓120～130 mmHg，舒張壓70～80 mmHg范圍內(nèi)，強(qiáng)化降壓治療在保護(hù)PD患者RRF中的價(jià)值。但本研究入組患者病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)行大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論，深入探究強(qiáng)化降壓治療對(duì)PD患者心腦血管事件的發(fā)生率，為保護(hù)PD患者RRF提供更多可行的臨床手段。

圖1 隨訪12個(gè)月時(shí)收縮壓水平與殘余腎功能指標(biāo)的相關(guān)性 圖2 隨訪12個(gè)月時(shí)舒張壓水平與殘余腎功能指標(biāo)的相關(guān)性