嚴(yán)志明 劉苗鳳 段芳玲 許 珊 王年琴 宗 樂(lè)

由口內(nèi)入路的口腔頜面外科手術(shù)，為在術(shù)中充分暴露術(shù)野，需將唇部盡可能牽拉擴(kuò)展，過(guò)度牽拉造成患者術(shù)后口唇腫脹、口周黏膜、皮膚及口角拉裂傷、張口受限等并發(fā)癥[1]。目前,臨床上對(duì)于唇牽拉損傷創(chuàng)面的護(hù)理未有統(tǒng)一的規(guī)范，最常用的方法是采用直接暴露法，患者術(shù)后唇創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，疼痛感覺(jué)明顯[2]。手術(shù)后牽拉傷暴露，創(chuàng)面結(jié)痂收縮，在唇運(yùn)動(dòng)時(shí)可導(dǎo)致傷口復(fù)裂；而口腔組織腫脹、疼痛等多因素，使唾液無(wú)法吞咽的患者，唇創(chuàng)面被不間斷流出的唾液浸漬，傷口進(jìn)一步糜爛，致?lián)p傷長(zhǎng)久難以愈合，患者在本身疾病痊愈出院時(shí)，口唇牽拉傷仍未能痊愈，給患者術(shù)后造成長(zhǎng)時(shí)間痛苦。我科創(chuàng)新采用在唇牽拉傷處涂覆金霉素軟膏后，加用貼附透明敷料的方法，為牽拉傷創(chuàng)造清潔穩(wěn)定的愈合條件，經(jīng)臨床使用，可快速促進(jìn)牽拉傷的愈合，縮短疼痛時(shí)間，減輕疼痛程度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月～2019年10月在我科口內(nèi)入路實(shí)施手術(shù)導(dǎo)致唇牽拉傷的患者63例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)口角牽拉傷Ⅲ級(jí)患者；(2)患者同意參加本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)口角牽拉傷Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者。(2)未能全程接受觀察，收集資料患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例和對(duì)照組31例。觀察組男性19例，女性13例，平均年齡(36.14±8.47)歲；干預(yù)前疼痛評(píng)分(3±0.81)分，受損范圍(1.73±0.57)cm2。對(duì)照組男性21例，女性10例，平均年齡(37.43±6.82)歲；干預(yù)前疼痛評(píng)分(3±0.79)分，受損范圍(1.67±0.61)cm2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，新技術(shù)評(píng)定委員會(huì)評(píng)定為護(hù)理類新技術(shù)。

1.2 方法

1.2.1觀察組 (1)采用生理鹽水常規(guī)口腔護(hù)理，唇部清潔濕潤(rùn)狀態(tài)。(2)將金霉素軟膏適量置于無(wú)菌干棉簽上，輕柔均勻順著傷口長(zhǎng)軸方向滾動(dòng)[3]涂抹于牽拉傷表面，涂抹過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔,以免導(dǎo)致裂開(kāi)出血。(3)根據(jù)牽拉傷口大小，修剪大于傷口范圍的無(wú)菌透明敷料, 粘貼于軟膏外層。(4)透過(guò)透明敷料觀察牽拉傷出血、糜爛、感染等情況。(5)在傷口內(nèi)無(wú)滲血、感染，敷料粘貼平復(fù)狀態(tài)下，可不予更換。(6)指導(dǎo)患者唇部適當(dāng)制動(dòng)，限制大張口至愈合。

1.2.2對(duì)照組 采用常規(guī)生理鹽水口腔護(hù)理，牽拉傷部位直接暴露，或根據(jù)醫(yī)囑涂抹金霉素軟膏。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用連續(xù)觀察法和單維度數(shù)字評(píng)分法(NRS)疼痛評(píng)估表[4](0為無(wú)痛，10為極度疼痛)調(diào)查收集資料。對(duì)兩組唇牽拉傷程度、范圍，愈合方式、愈合時(shí)間，疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。(2)唇牽拉傷程度評(píng)估方法：患者手術(shù)結(jié)束后，本項(xiàng)目小組護(hù)士立即床邊測(cè)量評(píng)估患者的唇黏膜、皮膚受損程度、范圍，詳細(xì)記錄。將受損程度用目測(cè)分為4級(jí)，0級(jí)：正常，黏膜、皮膚及口角無(wú)變化；Ⅰ級(jí)：黏膜、皮膚及口角鮮紅；Ⅱ級(jí)：黏膜、皮膚及口角暗紅、水腫；Ⅲ級(jí)：黏膜、皮膚及口角水皰、破損、出血[5]。受損范圍用尺測(cè)量，沿患者身體的縱軸方向，傷口最長(zhǎng)處為傷口的長(zhǎng)度，沿身體的橫軸方向，傷口最寬處為傷口的寬度[6]，以最大長(zhǎng)×寬表示。牽拉傷愈合標(biāo)準(zhǔn)：唇黏膜及皮膚無(wú)水皰、糜爛、裂痕、出血、結(jié)痂，完整無(wú)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果(表1)

組別例數(shù)愈合方式無(wú)痂結(jié)痂愈合時(shí)間(天)疼痛評(píng)分疼痛持續(xù)時(shí)間(h)觀察組323203.3±0.811±0.237±0.52對(duì)照組310317.8±1.783±1.77137±6.79χ2/t 值63.00-15.71-9.44-81.87P值0.000.000.000.00

3 討論

唇是以張閉運(yùn)動(dòng)為主要功能的器官，無(wú)法保持長(zhǎng)久制動(dòng)。口內(nèi)入路手術(shù)導(dǎo)致的唇部牽拉傷相對(duì)手術(shù)損傷，占比輕，至今未得到醫(yī)者的足夠關(guān)注，僅以簡(jiǎn)單的暴露處理，創(chuàng)面以干燥結(jié)痂方式愈合，愈合耗時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間疼痛，痂殼收縮還引起唇運(yùn)動(dòng)功能受限和傷面復(fù)裂。為促進(jìn)唇牽拉傷快速愈合，減輕疼痛，我科在牽拉傷部位涂覆金霉素軟膏保護(hù)[7]，經(jīng)觀察即使外涂金霉素軟膏，傷面以干燥結(jié)痂的方式愈合。而唾液暫不能吞咽的患者，持續(xù)流出的唾液和擦拭動(dòng)作，在較短時(shí)間內(nèi)會(huì)將軟膏浸污剝脫，對(duì)牽拉傷保護(hù)意義不大。

濕性愈合的新理念，已被臨床認(rèn)可運(yùn)用。醫(yī)用敷料作為傷口處的覆蓋物，在傷口愈合過(guò)程中，可以替代受損的皮膚起到暫時(shí)性屏障作用，避免或控制傷口感染，提供有利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境，透氣性、阻菌性及貼附性好，可以維持傷口濕潤(rùn)，促使壞死組織脫落[8]。透明敷料適用于表淺、滲液少或無(wú)滲液的傷口[9]，具有彈性、透明、便于觀察傷口的特點(diǎn)。我科借鑒以上理論，創(chuàng)新的采用在口內(nèi)入路手術(shù)患者唇牽拉傷處，涂覆金霉素軟膏后，加用貼附大于傷口范圍的透明敷料，經(jīng)臨床運(yùn)用連續(xù)觀察，唇牽拉傷可在較短時(shí)間內(nèi)快速愈合，且未結(jié)痂，所有患者均無(wú)瘢痕愈合。此方法有效避免了創(chuàng)面結(jié)痂收縮，在唇運(yùn)動(dòng)時(shí)引起的疼痛和復(fù)裂，效果極為顯著。透明敷料除保持傷面相對(duì)濕度外，對(duì)唾液暫時(shí)不能吞咽的患者，還可隔離唾液中的消化酶、細(xì)菌對(duì)牽拉傷的浸漬腐蝕，預(yù)防繼發(fā)的感染糜爛。金霉素軟膏除局部抗菌外，還可預(yù)防透明敷料對(duì)傷口粘附損傷。透明敷料質(zhì)地柔軟，有較好的貼合度，價(jià)格極低廉，一張一般可修剪用2次。對(duì)患者不產(chǎn)生不良后果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且操作簡(jiǎn)單，對(duì)愈合牽拉傷效果顯著，可作為唇牽拉傷護(hù)理規(guī)范在臨床推廣。