張 倩 黃素芳 劉偉權(quán)

DOI:10.3969/j.issn.1671-8933.2020.02.023

基金項目：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院院基金課題(2019D06)

作者單位：430030 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 武漢

張倩，女，碩士在讀，主管護師

通信作者：黃素芳，E-mail:sfhuang2008@163.com

近年來隨著對膿毒癥的深入研究與臨床診療技術的不斷提高，膿毒癥患者的發(fā)病率仍在增加，目前膿毒癥仍是ICU患者死亡的主要原因之一，其死亡率高達38%～59%[1]。膿毒癥是機體在感染因素作用下出現(xiàn)的免疫應答反應失調(diào)，從而導致機體重要器官功能障礙[2]。膿毒癥患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫>38℃)和低體溫(體溫<36℃)。文獻指出，急診入院的膿毒癥患者多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，僅少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為低體溫[3]。本文將膿毒癥患者體溫異常現(xiàn)狀、預防護理措施及目標體溫等三個方面進行綜述，旨在更好的指導臨床護理工作。

1 膿毒癥患者異常體溫概述

1.1 膿毒癥引發(fā)體溫升高

在所有確診的膿毒癥患者中有超過70%的患者存在發(fā)熱癥狀[4]。發(fā)熱是由病原體入侵引起的一種復雜生理反應，它可以激活免疫反應升高體溫，它是感染的主要癥狀。在不同的研究中，用于定義發(fā)熱的閾值并不一致，但最常見的是平均核心溫度≥38.3℃[4]。適度的體溫升高對機體是一種重要的防御反應，可以通過增加中性粒細胞遷移的趨化性、吞噬細胞的吞噬作用，激活抗體的合成和活性等幫助抑制細菌生長，增強宿主的免疫反應。體溫過度升高會導致組織器官功能和代謝反應受損，特別當核心體溫≥39.5℃時，基礎代謝率顯著增加，加重線粒體功能障礙和細胞缺血缺氧，還可加速糖酵解，減少高能磷酸化合物的產(chǎn)生，從而引起乳酸增多及酸中毒等[5,6]，增加了疾病發(fā)生不良預后的風險率。

1.2 膿毒癥引發(fā)低體溫

低體溫(體溫<36℃)也是膿毒癥常見的臨床表現(xiàn)之一，研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性低體溫的患者約占10%～20%[3]。Tiruvoipati R等[3]研究證實，低體溫是由于無氧代謝導致組織中ATP儲存的耗盡，產(chǎn)熱不足導致體溫接近環(huán)境溫度，它亦是與高死亡率明顯相關感染的重要表現(xiàn)形式。除了疾病本身導致的低體溫，進入ICU的膿毒癥患者也易暴露在一些低體溫的易感條件下[7],如環(huán)境溫度低于機體溫度，散熱增多，鎮(zhèn)靜，麻痹，潛在的內(nèi)分泌失調(diào)(甲減，低血糖等)，CRRT的使用，液體復蘇階段短時間內(nèi)輸入大量未加溫或者與室溫相同的液體產(chǎn)生“冷稀釋”作用，導致體溫下降。低體溫對機體的損害是多方面的，不僅導致感染程度的加重、心律失常等嚴重并發(fā)癥，而且也會影響機體的凝血功能障礙，甚至導致患者的死亡。Yang PJ等[8]發(fā)現(xiàn)，難治性膿毒性休克患者的28 d死亡率隨著降溫至36～37.5℃持續(xù)72 h而增加。Yamamoto S等[9]發(fā)現(xiàn)，體溫過低 (<36℃) 的患者30d生存率低于高體溫的患者。

2 膿毒癥患者體溫異常的預防護理措施

體溫變化是膿毒癥的特征之一，在其治療過程中，多種因素導致患者體溫的異常，體溫的大幅度波動會嚴重影響疾病的發(fā)展及預后。在ICU中，相比其他影響因素而言體溫是易于測量和控制的，根據(jù)患者的具體情況聯(lián)合應用多種護理方法對其體溫進行預防管理，主要包括實時監(jiān)測體溫、體溫升高及低體溫的預防護理措施。

2.1 實時監(jiān)測體溫

體溫監(jiān)測是預防體溫異常發(fā)生的重要前提。臨床上，核心體溫可通過血管內(nèi)、膀胱、直腸、口腔、鼓膜、食管、鼻咽、顳動脈等獲得，其中常將血管內(nèi)溫度作為體核溫度的金標準[10]。對給予脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)的患者，通過留置的股動脈置管進行患者核心溫度的監(jiān)測。肛溫也是一種臨床常用的方法，它與核心溫度最接近，但其準確性與放置深度有關，文獻一般推薦前端溫度探頭放置的深度應超過肛門6cm以上(即7～10cm)[11]。在臨床實踐中需根據(jù)患者的實際情況和臨床設施條件選擇合適的監(jiān)測方法，加強對膿毒癥患者體溫的實時監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)患者的體溫變化。

2.2 體溫升高的預防護理措施

2.2.1抗感染治療 《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中建議：抗菌藥物應在患者入院后盡快使用,最好控制在1h內(nèi),盡量不超過3h；對于膿毒癥或膿毒性休克患者,在經(jīng)驗性抗感染治療方案基礎上，盡可能使用可能覆蓋所有病原體的抗生素或聯(lián)合用藥。在大多數(shù)情況下,可以使用碳青霉烯類或廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合，也可以使用三代或更高級別的頭孢菌素,特別是選擇多藥治療方案時[12],應及時準確地將藥物應用于患者。

2.2.2物理降溫和藥物降溫 物理降溫包括冰袋、冰帽或冰毯等應用，放置于大動脈搏動處，但應注意不能與患者皮膚直接接觸，以防凍傷；當體表降溫無法達到效果時選擇藥物降溫，如阿司匹林、雙氯芬酸鈉等，藥物降溫快，但大量汗液的排出導致患者體液的丟失，應警惕低血壓的發(fā)生，適度補液。

2.2.3連續(xù)腎臟功能替代療法(CRRT) ，又稱連續(xù)性血液凈化(CBP)，CRRT可以清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，減少多器官功能衰竭(MODS)的發(fā)生，并且由于治療過程中大量的血液長時間被持續(xù)引出體外、大量置換液使用、透析液不斷經(jīng)膜外流動、超濾過程均導致熱量的大量喪失[13]，能快速將患者體溫降低，但同時應預防低體溫的發(fā)生。國外相關研究特別指出，CRRT過程中出現(xiàn)低體溫率可高達 50%[14]，在開始治療后12h內(nèi)近91%的患者發(fā)生低體溫，平均體溫下降 1.9℃，尤其最初4h內(nèi)，約64%的患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)[13]。故利用CRRT清除炎性介質(zhì)的同時可以達到降低體溫的目的，但應嚴密監(jiān)測體溫的變化，防止低體溫的發(fā)生。

2.3 低體溫的預防護理措施

2.3.1基礎復溫 室溫維持在(24±1.5)℃左右，患者床單元勿放置在層流及空調(diào)出風口處，以免空氣對流產(chǎn)生的熱量散失。文獻指出[15]，體表熱量的喪失與暴露面積呈正相關，覆蓋皮膚表面可以減少約30%的熱量損失，簡單的覆蓋是減少人體皮膚熱量散失最簡單易行的方法，所以在對患者實施治療的過程中，合理安排，相對集中進行操作，盡量減少患者身體的暴露；當衣被浸濕時要及時更換，維持床單位整潔干燥。嚴重膿毒癥患者皮膚微灌注不足，異常的小血管收縮導致皮膚花斑的出現(xiàn)，皮膚可以耐受的溫度閾值降低[16]，極易發(fā)生燙傷，因此應禁止使用暖水袋、暖手寶進行復溫。

2.3.2液體復溫 《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》對膿毒癥集束化治療策略中并沒有提出液體復溫方案，只提到對于膿毒癥患者要盡早實施液體復蘇治療(BPS)，當患者一旦確診為膿毒性休克時，應在診斷后3h內(nèi)輸注不少于30ml/kg的晶體溶液進行初始復蘇[12]。但有文獻報道[17]，大量低溫液體的輸注將導致患者體溫的下降，因此當靜脈滴注≥500ml的液體或血液制品時需用加溫設備將其加溫至37℃；還有建議進行體腔沖洗時的無菌溶液溫度為35～40℃[18]；腸內(nèi)營養(yǎng)的患者利用加溫營養(yǎng)泵持續(xù)輸注, 并保證營養(yǎng)液溫度控制在37℃[19]。所以需對進入體內(nèi)的液體進行復溫以接近人體溫度37℃，防止大量未加溫或者與室溫相同的液體輸入導致體溫下降。

2.3.3氣道復溫 膿毒癥患者病情危重、進展快，出現(xiàn)呼吸衰竭時進行氣管插管或者氣管切開，人工氣道的建立破壞了鼻腔、上呼吸道的正常防御功能及加溫加濕作用，低溫干燥的氣體直接進入肺部，可使中心體溫下降1～2℃[18]。而濕化器的應用可有效減少10%的熱量丟失[20]。因此,針對呼吸機輔助通氣的患者應使用主動加溫加濕裝置，有效預防呼吸道熱量的散失。采用無創(chuàng)或吸氧的患者可以選用費雪派克AIRVO，該裝置具有加溫加濕、減輕呼吸肌做功的效果，其產(chǎn)生的37℃，44mg/L溫濕度氣體，相當于人體等溫飽和界面處氣流等，有效減少呼吸道溫度的丟失，其流量可以達到60 L/min，滿足人體呼吸的峰流速，避免混入未加溫的氣流吸入[21]。

2.3.4復溫儀器的應用 復溫儀器主要包括控溫毯、熱風機以及體外循環(huán)時專用血液加熱裝置?？販靥和ㄟ^計算機編程控制主機工作，采用國際上通用的制熱方法控制液態(tài)介質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)，將加溫后水通過導管泵入到毯中網(wǎng)狀循環(huán)管路中與患者身體進行熱交換，是一種對低體溫患者理想的升溫措施。熱風機通過加溫空氣溫度，并通過充氣管送入患者覆蓋物中而使患者持續(xù)處于溫暖的環(huán)境中。通常將溫度參數(shù)設定為38℃，一旦體溫恢復應及時降低設定溫度或中斷加溫，使用時禁止將加溫裝置直接接觸患者皮膚，并勤加觀察以免發(fā)生燙傷。有實驗顯示[22]，與常規(guī)加蓋棉被和加溫置換液等升溫方式相比，用熱風機進行保暖處理的患者體溫恢復快，且未發(fā)生再次寒戰(zhàn)。對于CRRT患者，可以采用專用血液加熱裝置，有效糾正CRRT過程中患者出現(xiàn)的低體溫。

3 膿毒癥患者的目標體溫

多數(shù)研究認為應將體溫控制在較高水平：Young PJ等[8]進行的多中心研究中納入澳大利亞、新西蘭及英國的三百多個重癥監(jiān)護病房中50萬例以上的膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)具有最低死亡風險的是進入ICU的最初24 h內(nèi)峰值溫度在38～39.4℃的患者。高葉[23]對63例膿毒癥患者進行目標體溫管理研究，發(fā)現(xiàn)嚴格的體溫管理或降至正常體溫，可能對膿毒癥發(fā)熱患者有害，其表現(xiàn)在高溫管理組的血液循環(huán)改善時間、住院時間、抗感染治療費用均短于低溫管理組。Drewry AM等[24]表明，膿毒性休克患者的發(fā)熱不宜經(jīng)常治療。但也有學者建議膿毒癥治療中應采用亞低溫治療，將患者目標體溫維持在32～35℃，急性膿毒癥亞低溫治療可以減少促炎癥因子和氧化應激產(chǎn)物的產(chǎn)生，其中在膿毒癥大鼠模型中，亞低溫治療可以顯著改善膿毒癥大鼠的存活時間，亞低溫治療的越早，大鼠存活時間越長[25]。但目前大多數(shù)研究都是關于膿毒癥動物模型中亞低溫治療的病理生理及分子機制，與之相關的臨床研究仍然較少。并且在膿毒癥的診療過程中，進行亞低溫治療的時間節(jié)點也尚不明確，需要大量臨床前瞻性隨機試驗來驗證。因此，基于目前大多數(shù)研究，我們認為在膿毒癥患者中體溫過低是一種病理狀態(tài)，對于嚴重感染的患者，及時復溫至正常體溫是必要的。治療性低溫的好處可能并不在于低溫本身，而是它避免了體溫過高。而發(fā)熱是對感染的適應性宿主反應，患者體溫不超過39℃，可暫不處理發(fā)熱，應盡早抗感染治療；當核心體溫≥39.5℃，應積極采取降溫措施。但目前進行體溫管理的具體體溫臨界值以及最適范圍還沒有明確的界定，還需以后更多的研究。

4 小結(jié)

膿毒癥是嚴重威脅人類健康的一組疾病，其進展快、發(fā)病率高、死亡率高，對其治療方式的研究已經(jīng)受到越來越多學者的關注，因此對膿毒癥患者的目標性體溫管理進行研究具有重要意義，期望對其異常體溫的干預成為其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的可改變的因素，體溫的集束化管理策略成為膿毒癥治療的新方向。