王 穎

DOI:10.3969/j.issn.1671-8933.2020.02.024

作者單位：301800 天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津

王穎，女，本科，副主任護(hù)師

分娩是女性的自然生理過(guò)程，為避免發(fā)生會(huì)陰撕裂傷，目前醫(yī)院多采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)，只有在病理指征存在情況下使用的手術(shù)方法，廣泛應(yīng)用于自然分娩的接產(chǎn)過(guò)程中，使產(chǎn)婦的會(huì)陰出現(xiàn)水腫、出血等創(chuàng)傷情況[1]。隨著人性化分娩理念的轉(zhuǎn)變，分娩過(guò)程不能給予過(guò)多的干預(yù)，讓產(chǎn)婦分娩回歸自然屬性，是國(guó)際圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向[2]。為了促進(jìn)自然分娩，盡可能的減少人工干預(yù)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院引入會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)，此方法的運(yùn)用降低了人工會(huì)陰側(cè)切率，減少會(huì)陰損傷的發(fā)生，減輕產(chǎn)婦傷口的疼痛及對(duì)生活的影響，很大程度上提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，順應(yīng)產(chǎn)科的服務(wù)需求。本文對(duì)會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩的產(chǎn)生背景

自然分娩是遵循自然規(guī)律的分娩方式，為避免由此導(dǎo)致的會(huì)陰損傷，各項(xiàng)助產(chǎn)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。但在挪威等歐洲國(guó)家統(tǒng)計(jì)現(xiàn)代分娩技術(shù)支持下，陰式分娩較上世紀(jì)60年代會(huì)陰損傷不降反升[3]，Ⅲ度以上的損傷發(fā)生在所有陰式分娩的約占6%，約一半對(duì)產(chǎn)婦的中長(zhǎng)期健康造成影響，如大便失禁等，會(huì)陰管理因此得到重視。早在1996年世界衛(wèi)生組織出版的《正常分娩實(shí)用手則》中提出“會(huì)陰保護(hù)和會(huì)陰側(cè)切是婦女在分娩中最常見(jiàn)的損傷”[2]，引起專家學(xué)者對(duì)于會(huì)陰保護(hù)以及回歸自然的分娩方式激烈的爭(zhēng)論，無(wú)保護(hù)性會(huì)陰分娩技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它首次由Mccandlish R等提出，隨后在澳大利亞 、美國(guó)等國(guó)家應(yīng)用，國(guó)際上針對(duì)無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)有廣泛研究，如Smith等概述該項(xiàng)技術(shù)能明顯降低肛門(mén)括約肌損傷，Lee N等回顧性總結(jié)無(wú)保護(hù)會(huì)陰分娩較其他干預(yù)措施更能預(yù)防中至重度分娩損傷[4]。Petrocnik P等[5]通過(guò)匯總5項(xiàng)研究提出該項(xiàng)技術(shù)是會(huì)陰管理中安全并值得推薦的技術(shù)。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)在2010年啟動(dòng)“促進(jìn)自然分娩”系列活動(dòng)，此項(xiàng)技術(shù)也開(kāi)始在我國(guó)開(kāi)展。

2 會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩的概念

會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩是一種新型限制性會(huì)陰切開(kāi)理念，助產(chǎn)人員在分娩期控制胎頭下降速度，不給予其他人為的干預(yù)措施，充分利用妊娠后期會(huì)陰良好的伸展性使胎兒經(jīng)產(chǎn)道娩出[6]。會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)的原理是指在有安全保障的前提下，分娩采取自由體位，胎頭著冠過(guò)程助產(chǎn)人員不用手去刻意保護(hù)會(huì)陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力和放松，使會(huì)陰部緩慢均勻擴(kuò)張，陰道口擴(kuò)展至最大化，胎頭娩出過(guò)程中對(duì)陰道產(chǎn)生的壓力分布均勻，使胎頭緩慢下降，在胎頭娩出過(guò)快時(shí)給予適當(dāng)?shù)膲毫?，控制雙肩娩出速度，促使胎兒從產(chǎn)道滑出，減少會(huì)陰損傷。會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)接產(chǎn)技術(shù)的改良，助產(chǎn)人員踐行自然分娩的原則，接產(chǎn)過(guò)程中主要是做好產(chǎn)婦的護(hù)理工作，協(xié)助產(chǎn)婦順力產(chǎn)下新生兒，符合綠色分娩和自然分娩理念的接產(chǎn)方式，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，提升產(chǎn)婦舒適感[7]。

3 會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩的臨床意義

3.1 降低會(huì)陰側(cè)切率和減輕裂傷程度

會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)改變了傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)方法，通過(guò)減慢胎頭下降的速度，充分伸展以會(huì)陰體為中心的盆底組織，使會(huì)陰體變得很薄并富有彈性，克服了會(huì)陰體接觸面積過(guò)大的缺點(diǎn)，讓胎兒沿著產(chǎn)道順利娩出，顯著降低自然分娩產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率，減輕分娩過(guò)程中的損傷程度[8]。欒媛穎[9]研究表明，會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩最大限度維護(hù)會(huì)陰的完整性，減輕由于會(huì)陰側(cè)切術(shù)而引起的盆底肌肉損傷，降低會(huì)陰側(cè)切率，不僅減少會(huì)陰撕裂傷，甚至?xí)師o(wú)裂傷。吳莉莎[10]將無(wú)保護(hù)會(huì)陰自然陰道分娩和常規(guī)陰道分娩兩種方式進(jìn)行比較提出，無(wú)保護(hù)會(huì)陰自然陰道分娩組產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率、陰道裂傷發(fā)生率顯著低于常規(guī)陰道分娩組產(chǎn)婦，說(shuō)明無(wú)保護(hù)會(huì)陰自然陰道分娩降低會(huì)陰側(cè)切率和減輕裂傷程度。

3.2 降低產(chǎn)后疼痛程度

產(chǎn)婦產(chǎn)后對(duì)會(huì)陰側(cè)切引起的疼痛極其恐懼，不同程度的會(huì)陰傷口疼痛是產(chǎn)婦產(chǎn)后最常見(jiàn)的癥狀，且會(huì)陰部是人體坐臥的關(guān)鍵部位，嚴(yán)重者不能坐位喂奶，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[11]。 產(chǎn)后會(huì)陰的疼痛增加產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的精神狀態(tài)、食欲、睡眠，對(duì)產(chǎn)婦的生理恢復(fù)和傷口愈合極為不利。會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)的運(yùn)用能夠降低會(huì)陰損傷的程度，減輕產(chǎn)婦的疼痛，提高產(chǎn)婦的舒適感。滕潔等[12]指出，會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩產(chǎn)婦會(huì)陰部沒(méi)有人為阻力干擾，可減少因壓迫引起的會(huì)陰水腫、組織脆性增加，減少會(huì)陰發(fā)生嚴(yán)重撕裂的可能，降低產(chǎn)婦的疼痛。會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩因胎頭下降的速度得到控制，會(huì)陰的肌纖維勻速擴(kuò)張，減少會(huì)陰的裂傷程度，避免水腫的發(fā)生，使會(huì)陰的疼痛程度減輕。

3.3 減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生

尿潴留是產(chǎn)后常見(jiàn)并發(fā)癥，給產(chǎn)婦帶來(lái)極大的困擾。產(chǎn)婦分娩時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)或會(huì)陰撕裂傷時(shí)，因懼怕會(huì)陰傷口疼痛而不敢排尿，導(dǎo)致尿潴留。應(yīng)用會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩后使會(huì)陰側(cè)切率明顯下降，會(huì)陰撕裂傷輕，傷口疼痛程度降低，產(chǎn)婦可以盡早下床活動(dòng)[13]，鍛煉膀胱功能，降低尿潴留的發(fā)生。林美蘭[14]提出尿潴留的主要原因?yàn)闄C(jī)械性損傷和心理因素，會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩的運(yùn)用降低了會(huì)陰側(cè)切率，減輕傷口損傷和疼痛程度，減少了尿潴留的發(fā)生率。

3.4 提高產(chǎn)婦產(chǎn)后性生活質(zhì)量

會(huì)陰側(cè)切術(shù)后產(chǎn)婦多害怕影響性生活，存在不同程度的心理障礙，又由于側(cè)切切開(kāi)陰道壁各層組織，縫合后陰道瘢痕攣縮造成陰道口緊縮，導(dǎo)致產(chǎn)后性生活恢復(fù)延遲、性交痛等癥狀。會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩使產(chǎn)婦在自然、舒適、低創(chuàng)條件下分娩，最大限度保證會(huì)陰完整，減輕對(duì)會(huì)陰的損傷，降低產(chǎn)后疼痛程度，提升產(chǎn)后性生活質(zhì)量。李小梅等[15]對(duì)三種不同分娩方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后性健康質(zhì)量的比較提出，會(huì)陰側(cè)切破壞會(huì)陰部的完整性，產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)能恢復(fù)到正常水平，對(duì)女性的性健康影響較小，與剖宮產(chǎn)比較無(wú)明顯差異。

3.5 其他

會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后可以早期下床活動(dòng)，促進(jìn)惡露的排出和子宮的恢復(fù)，促進(jìn)全身血液循環(huán)，有利于母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后的康復(fù)，減輕常規(guī)側(cè)切縫合于膀胱截石位的下肢酸痛，增加了產(chǎn)婦的舒適度，提高生活質(zhì)量。傅秀娟等[16]研究表明，會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩組盆底肌疲勞度低于傳統(tǒng)接生法分娩組，說(shuō)明對(duì)盆底肌的潛在影響小，降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩減少助產(chǎn)人員右手的工作量，有利于處理臍繞頸等緊急情況下的左右手配合，順利完成接產(chǎn)工作，也可以減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用。

4 會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩術(shù)與其它方法的聯(lián)合應(yīng)用

鄧海芬等[17]提出無(wú)保護(hù)會(huì)陰正位接生配合拉瑪澤呼吸法，在宮口開(kāi)全和胎頭撥露時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮期、宮縮間歇期屏氣和哈氣的方法，整個(gè)接產(chǎn)過(guò)程中接產(chǎn)人員不能側(cè)位站立，而是采取正位站立，接產(chǎn)時(shí)間明顯縮短，降低長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)、縫合會(huì)陰導(dǎo)致的腰酸背痛等相關(guān)肌肉、頸椎、腰椎慢性損傷性疾病的發(fā)生。研究表明，會(huì)陰無(wú)保護(hù)聯(lián)合拆臺(tái)正面坐位助產(chǎn)方法，要求助產(chǎn)人員位于產(chǎn)婦正面輔助分娩，可隨產(chǎn)婦臀部變動(dòng)位置而自由移動(dòng)，方便助產(chǎn)，該方法減輕會(huì)陰損傷，產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)的滿意度高，降低助產(chǎn)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，保證工作精力集中，減少工作中不良事件的發(fā)生[18]。 將會(huì)陰無(wú)保護(hù)接產(chǎn)術(shù)與控制胎頭娩出聯(lián)合，助產(chǎn)人員右手五指張開(kāi)，放置于胎頭以防止突然娩出，通過(guò)此方法的運(yùn)用會(huì)陰側(cè)切率降低，會(huì)陰損傷程度明顯減輕，安全性增高，減輕了產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)產(chǎn)婦身體各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)[19]。也有提出會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩術(shù)與改良會(huì)陰麻醉聯(lián)合，使會(huì)陰組織更放松，減少會(huì)陰裂傷，提高會(huì)陰完整率，提升會(huì)陰無(wú)保護(hù)接產(chǎn)的成功率；與仿生球囊聯(lián)合，短時(shí)間充分?jǐn)U張軟產(chǎn)道，符合自然分娩的規(guī)律，屬非藥物性助產(chǎn)，減少第二產(chǎn)程疼痛的程度，降低軟產(chǎn)道損傷的程度[20]。

5 會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩術(shù)臨床推廣建議

針對(duì)會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩術(shù)的開(kāi)展情況，建議制定會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩的納入標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的操作流程、突發(fā)情況的處理原則，為無(wú)保護(hù)技術(shù)的開(kāi)展提供可遵循的依據(jù)。推廣會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩術(shù)的應(yīng)用范圍，掌握樣本的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大試驗(yàn)的樣本量，科學(xué)合理的進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，遵循實(shí)驗(yàn)的流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的理論及方法，進(jìn)行科學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究。加強(qiáng)助產(chǎn)人員的培訓(xùn)，更新接產(chǎn)理念從思想上接受會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩術(shù)，有助于這項(xiàng)新技術(shù)的推廣；提高助產(chǎn)技術(shù)，尤其接產(chǎn)過(guò)程中重要環(huán)節(jié)的把控，突發(fā)病情變化時(shí)會(huì)陰切開(kāi)指征的把握[21]，使助產(chǎn)人員在臨床實(shí)踐中掌握會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技巧，為該項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展提供技術(shù)支持。成立助產(chǎn)士門(mén)診，坐診的助產(chǎn)士要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，有豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的交流溝通能力，能與孕婦之間建立起互信關(guān)系，從門(mén)診產(chǎn)檢開(kāi)始做好無(wú)保護(hù)分娩的宣教工作，給產(chǎn)婦提供系統(tǒng)全面、科學(xué)的孕期保健指導(dǎo)，使其在產(chǎn)前了解分娩過(guò)程和配合方法，減輕了對(duì)分娩未知的恐懼，幫助產(chǎn)婦建立正確的分娩理念，促進(jìn)會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)的開(kāi)展。實(shí)施助產(chǎn)士一對(duì)一全程陪伴分娩，由有分娩經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)人員從心理、生理、情感三方面給予產(chǎn)婦全方位的支持[22]，依據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程的進(jìn)展情況提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，并全程陪伴分娩，確保產(chǎn)婦身體各方面均處于最佳狀態(tài)，增加產(chǎn)婦分娩的安全感，保證母嬰安全[23]，為會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩提供保障。尊重產(chǎn)婦的知情同意權(quán)，根據(jù)產(chǎn)婦的文化背景、宗教信仰、健康狀況等不同，在病情允許的情況下，選擇滿意的分娩方式。

6 小結(jié)

會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩術(shù)是對(duì)常規(guī)會(huì)陰側(cè)切接產(chǎn)方法的一種變革，為推動(dòng)自然分娩的服務(wù)理念，增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩的信心，減少人為的醫(yī)療干預(yù)，對(duì)自然分娩的順利進(jìn)行有保護(hù)、支持以及促進(jìn)作用，為母嬰安全提供了保障，減輕產(chǎn)婦的痛苦提高了生活質(zhì)量，取得良好的臨床效果。同時(shí),會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩實(shí)用性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易學(xué)，減輕接產(chǎn)工作量，易被助產(chǎn)人員接受并應(yīng)用。