崔廣學(xué) 王冶 宋榮學(xué) 王志強(qiáng)

由于下唇在外觀和功能方面的重要性，使得下唇缺損患者對(duì)下唇修復(fù)效果要求很高。一個(gè)修復(fù)不滿(mǎn)意的下唇，不僅影響患者進(jìn)食、言語(yǔ)、流涎等生理功能，同時(shí)由于外觀畸形影響患者的心理自信和社交。自2017 年8 月～2019 年3 月對(duì)13 例應(yīng)用保留口角軸唇頰瓣修復(fù)的下唇缺損患者隨訪(fǎng)12 月，缺損的范圍均超過(guò)下唇面積的1/3，最大缺損達(dá)下唇面積的2/3，所有病例均未涉及口角，結(jié)果12 個(gè)月后下唇外形和功能恢復(fù)滿(mǎn)意、良好。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

13 例患者，男9 例，女4 例，年齡28～84 歲。缺損原因：鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后缺損10 例，疣狀細(xì)胞癌術(shù)后缺損2 例，外傷后缺損1 例。缺損范圍：缺損達(dá)下唇2/5～2/3。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 瘤體切除和唇頰瓣形成切口設(shè)計(jì) 在瘤體外0.5 cm行“U”“V”過(guò)渡形切口設(shè)計(jì)，既切口底部較“U”形尖，較“V”形鈍，切口底部位于頦部(圖 1A)；依據(jù)下唇組織缺損的部位和大小在兩側(cè)或一側(cè)口角旁鼻唇溝處設(shè)計(jì)2 個(gè)或1 個(gè)類(lèi)三角形切口，其中底邊在口角下方，底邊與口角內(nèi)側(cè)約5 mm處下唇唇紅緣平行，底邊的長(zhǎng)度設(shè)計(jì)為單側(cè)類(lèi)三角形時(shí)應(yīng)等于下唇缺損的長(zhǎng)度(或略短)，當(dāng)設(shè)計(jì)的是兩側(cè)類(lèi)三角形時(shí)應(yīng)為下唇組織缺損長(zhǎng)度除以2(或略短)，而內(nèi)側(cè)斜邊在口角水平線(xiàn)外側(cè)約10 mm與底邊相交(圖 1B)。

1.2.2 瘤體切除和唇頰瓣形成切開(kāi) 行三角形兩側(cè)斜邊全層切口；底邊只切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層而保留黏膜和口角軸，然后將三角形區(qū)的皮膚、皮下組織、部分肌肉切除棄去(圖 1C)。

圖 1 手術(shù)步驟

1.2.3 分層縫合 于下唇頰溝底略外側(cè)平行向后切開(kāi)，此時(shí)，殘存的下唇頰組織瓣即可向中線(xiàn)部位滑行對(duì)位分層縫合；將兩側(cè)口角或一側(cè)口角旁留下的三角形黏膜瓣向外翻轉(zhuǎn)，經(jīng)修整后和皮膚縫合即形成新的下唇唇紅；最后將完整保留的口角軸和口角在新形成的口角位置縫合。

2 結(jié) 果

1 例患者因糖尿病伴低蛋白血癥致中線(xiàn)處傷口裂開(kāi)(管床醫(yī)生疏忽，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)伴有低蛋白血癥)，在糾正低蛋白血癥后二期行裂開(kāi)傷口縫合，裂開(kāi)傷口二期愈合；其余12 例患者傷口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、傷口裂開(kāi)及皮瓣壞死等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)12 個(gè)月，所有13 例患者口角均恢復(fù)自然良好；13 例患者均無(wú)小口畸形；2 例患者中線(xiàn)處紅唇輕度溝狀凹陷，呈口哨狀，其中包括1 例中線(xiàn)處傷口裂開(kāi)患者；其余11 例患者修復(fù)后下唇外形及功能恢復(fù)滿(mǎn)意；13 例患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)均存在不同程度前庭溝內(nèi)積存食物、流涎不適癥狀，術(shù)后12 月均基本消失(圖 2)。

圖 2 術(shù)后唇部外形及功能

3 討 論

口腔頜面部是人體最重要的暴露區(qū)域 ,關(guān)系到個(gè)體識(shí)別及容貌美 ,被稱(chēng)之為人體的“風(fēng)景區(qū)”[1]。下唇既是顏面部美容單元之一，同時(shí)又和上唇構(gòu)成協(xié)調(diào)的統(tǒng)一體，參與食物的攝取、語(yǔ)言的表達(dá)、表情的展現(xiàn)等重要功能。因此，下唇缺損的修復(fù)既要考慮外觀的恢復(fù)，又要考慮功能的恢復(fù)。這就決定了用于修復(fù)下唇缺損的組織在顏色、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)等方面要和下唇及下唇周?chē)M織相協(xié)調(diào)一致，而這只有下唇周?chē)木植科ぐ昴苓_(dá)到要求。李明等[2]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)除頦部和頰部或牙齦起源的腫瘤涉及下唇，需要使用游離皮瓣外，絕大多數(shù)的下唇缺損可以采用局部皮瓣修復(fù)，本文所介紹的13 例患者均是下唇缺損在下唇1/3到下唇2/3，采用保留口角軸唇頰瓣修復(fù)達(dá)到了很好臨床效果。

Lightoller于1925 年將口角軸命名為“Modiolus”，并將其定義為“多肌肉環(huán)繞口角并向口角旁的一點(diǎn)匯聚，互相交織，最后形成一致密、可活動(dòng)的纖維肌性團(tuán)塊，同時(shí)組成其結(jié)構(gòu)的肌肉位于不同平面”。格氏解剖學(xué)對(duì)于口角軸的定義采用Lightoller的觀點(diǎn)[3]。參與組成口角軸的肌肉有口輪匝肌、顴大肌、笑肌、提口角肌、降口角肌、頰肌、頸闊肌的口角軸部(頸闊肌加入口角軸的部分)；根據(jù)口角軸的形態(tài)，可以將其分為底、體和尖3 個(gè)部分；口角軸類(lèi)似一個(gè)鈍頭的錐形體，錐體的底即口角軸底，鄰近并粘附于口腔黏膜，錐體的鈍尖朝向皮膚即口角軸尖部；口角軸尖部的中心點(diǎn)在水平方向上位于口角旁開(kāi)(11.7±2.3) mm；口角軸尖部的寬度約為4 mm[4]。

口角軸作為口角旁的一個(gè)獨(dú)立結(jié)構(gòu)有著很重要的意義[5]：保持唇提降肌間的平衡，是構(gòu)成喜、怒、悲、恐4 種面部基本表情的策動(dòng)性解剖結(jié)構(gòu)；口角軸的強(qiáng)壯與否關(guān)系著鼻唇溝的形態(tài)，一個(gè)發(fā)育良好的口角軸，鼻唇溝短而凹陷，是面部年輕化的象征，而發(fā)育不全的口角軸，鼻唇溝長(zhǎng)而圓凸，呈現(xiàn)出衰老的面容。所以口角軸的強(qiáng)壯與否直接影響著面下部的年輕狀態(tài)。

以往唇頰組織瓣在兩側(cè)口角旁鼻唇溝區(qū)附加的類(lèi)三角形切口忽略了口角軸結(jié)構(gòu)和口角軸的功能，常常破壞了口角軸，影響修復(fù)后的外觀和功能效果[5]。應(yīng)用保留口角軸唇頰瓣修復(fù)下唇缺損不僅完整保留了口角黏膜，同時(shí)完整保留了口角軸結(jié)構(gòu)，明顯提高了修復(fù)后唇部的外觀和功能效果。另外作者采用在瘤體外0.5 cm行“U”“V”過(guò)渡形切口設(shè)計(jì)，既切口底部較“U”形尖，較“V”形鈍，切口底部位于頦部切除腫物，既保證了兩側(cè)唇頰組織瓣滑行推進(jìn)后的充分松弛減張，同時(shí)又使兩側(cè)剩余唇紅組織在縫合后向外突出，避免了兩側(cè)剩余唇紅組織在縫合處凹陷、內(nèi)收畸形，另外也節(jié)省了其它附加滑行推進(jìn)減張切口[6]。

本研究在臨床應(yīng)用實(shí)踐中體會(huì)到，在缺損沒(méi)有累及口角、缺損在1/3～2/3的下唇缺損修復(fù)中應(yīng)用本保留口角軸唇頰瓣法修復(fù)具有很好的優(yōu)越性，值得在臨床中推廣。