林威，王美玲，梁松

（湖北省第三人民醫(yī)院 兒童康復(fù)中心，湖北 武漢）

0 引言

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一種在生命早期由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的影響患兒肢體運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)控制，慢性、非進(jìn)行性疾病[1]。腦癱患兒除肢體運(yùn)動(dòng)障礙外常伴有言語(yǔ)障礙，表現(xiàn)為言語(yǔ)落后，發(fā)音不清，甚至失語(yǔ)[2]。語(yǔ)言中樞受損、構(gòu)音障礙、聽(tīng)力障礙、情感交流障礙等是腦癱患兒言語(yǔ)障礙的主要發(fā)病機(jī)制[3]。腦性癱瘓患兒的言語(yǔ)康復(fù)治療目前尚無(wú)特效療法，言語(yǔ)訓(xùn)練（ST）是臨床中最常用的方法，能夠改善患兒言語(yǔ)功能，提高認(rèn)知能力和智力水平。耳穴貼壓在小兒腦癱中的治療作用主要體現(xiàn)在能夠增強(qiáng)患兒體質(zhì)，促進(jìn)腦損傷修復(fù)，改善患兒情緒障礙及睡眠障礙、抑制異常放電等方面。本研究探討將中醫(yī)耳穴貼壓療法與言語(yǔ)訓(xùn)練配合治療兒童腦性癱瘓合并言語(yǔ)障礙，通過(guò)對(duì)比治療前后患兒的Gesell評(píng)分和構(gòu)音障礙等級(jí)，觀察該治療方法的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月至2019 年4 月我院收治腦癱言語(yǔ)障礙患兒86 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為言語(yǔ)訓(xùn)練組與治療組，每組均43 例。其中言語(yǔ)訓(xùn)練組患兒男23 例，女20 例，治療前年齡為15-77 月，平均為30.4±1.8。耳穴聯(lián)合組患兒男21 例，女22 例，治療前年齡為17-77 月，平均為30.8±2.6。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒CP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)伴有言語(yǔ)障礙；年齡不超過(guò)7 周歲；患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；伴聽(tīng)力障礙或發(fā)音器官器質(zhì)性病變者；有重度智力低下的患兒。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均根據(jù)病情給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，如運(yùn)動(dòng)治療及作業(yè)治療。

言語(yǔ)訓(xùn)練組：在常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用言語(yǔ)訓(xùn)練。采用一對(duì)一的形式，每次30 分鐘，主要訓(xùn)練方法包括：進(jìn)食訓(xùn)練、感知障礙訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練、共鳴訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練、語(yǔ)音訓(xùn)練、語(yǔ)言前技能訓(xùn)練、認(rèn)知理解能力訓(xùn)練等，每個(gè)患兒根據(jù)病情制定不同的個(gè)體化言語(yǔ)訓(xùn)練方案。具體方法包括：（1）語(yǔ)言前技能訓(xùn)練：主要包括注視、表情、手勢(shì)、模仿、社會(huì)調(diào)控、分享注意和雙向互動(dòng)等非言語(yǔ)溝通。（2）進(jìn)食訓(xùn)練：①蘋(píng)果條、胡蘿卜條、手指餅干放在倒數(shù)第二顆牙上咀嚼，練習(xí)咬肌肌力和口腔各部位協(xié)調(diào)性；②套裝吸管從易到難進(jìn)食稀薄果汁、濃稠酸奶等，練習(xí)舌頭后縮能力、圓唇和口面部肌力；③用勺子（側(cè)置和前置）和缺口杯進(jìn)食，練習(xí)合唇和唇部前伸運(yùn)動(dòng)。（3）感知障礙訓(xùn)練：①用干的、濕的或者熱的毛巾及冰棉簽刺激口面部，提高患兒感知覺(jué)功能，減少流口水癥狀；②用各種刷頭的感覺(jué)刷、觸覺(jué)球、震動(dòng)棒和海綿棒按摩、刷擦及震動(dòng)口腔內(nèi)外，使患兒感知覺(jué)恢復(fù)正常；③通過(guò)點(diǎn)按穴位、敲打和拉伸口面部肌肉，提高口面部感知覺(jué)功能。（4）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行呼吸、發(fā)聲放松訓(xùn)練，緩慢平穩(wěn)呼氣（吹蠟燭、乒乓球、羽毛及紙條等）。（5）發(fā)聲訓(xùn)練：選擇周圍環(huán)境中最常聽(tīng)到的聲音來(lái)練習(xí)，如汽車聲，小狗叫聲等，再逐漸練習(xí)詞語(yǔ)，短語(yǔ)和句子，在練習(xí)句子時(shí)最好選擇歌詞較為簡(jiǎn)單的兒童歌曲，激發(fā)患兒學(xué)習(xí)興趣；（6）共鳴障礙訓(xùn)練法：①口腔共鳴異常訓(xùn)練：后位音法，前位音法，伸舌法；②鼻腔共鳴異常訓(xùn)練：鼻音功能亢進(jìn)訓(xùn)練法（用冰水及冰棉簽刺激軟腭上抬，推撐法，口腔共鳴法），鼻音功能低下訓(xùn)練（增加鼻音訓(xùn)練，鼻腔共鳴法）；③共鳴音質(zhì)異常訓(xùn)練：鼻音/邊音訓(xùn)練，胸腔共鳴法。（7）構(gòu)音語(yǔ)音障礙訓(xùn)練：①口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（下頜、唇、舌頭及軟腭的針對(duì)性訓(xùn)練）；②口部構(gòu)音訓(xùn)練（音位誘導(dǎo)、音位習(xí)得、音位對(duì)比、音位強(qiáng)化等訓(xùn)練）；③語(yǔ)音韻律輪替訓(xùn)練。（8）：認(rèn)知理解能力訓(xùn)練：1.注意力、觀察力、記憶力、推理能力及分類能力訓(xùn)練等；2.顏色、圖形、數(shù)字、時(shí)間、空間及物體的量等訓(xùn)練。（9）語(yǔ)言能力訓(xùn)練：名詞、動(dòng)詞、詞組及句子的理解、溝通和表達(dá)訓(xùn)練。

耳穴聯(lián)合組：在言語(yǔ)訓(xùn)練組的基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓，選用王不留行子耳貼，以心、腦、舌為主穴，認(rèn)知明顯落后者加枕、腎，社交障礙加交感、神門(mén)，器質(zhì)問(wèn)題加牙，頜，外鼻。操作方法：消毒，取穴，貼壓，囑家長(zhǎng)早中晚各點(diǎn)按1 次，以患兒耐受，局部皮膚輕微發(fā)紅為度。兩組患者均連續(xù)治療5 天后休息2 天，療程3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①患兒發(fā)育水平：在治療前及治療3 個(gè)月后采取Gesell 發(fā)育量表[5]評(píng)估患兒的語(yǔ)言行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)力和社交行為5 個(gè)方面的DQ，DQ 水平越高，發(fā)育水平越好。②臨床療效：在治療前及治療3 個(gè)月后采用中康版構(gòu)音器官檢查表[6]進(jìn)行評(píng)估。此評(píng)估表將患者構(gòu)音障礙分成輕、中、重度構(gòu)音障礙和健康兒童4個(gè)等級(jí)。根據(jù)治療后患兒構(gòu)音障礙等級(jí)提高程度作為評(píng)定顯效、有效及無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：提高2 個(gè)等級(jí)；有效：提高1 個(gè)等級(jí)；無(wú)效：無(wú)提高?？傆行?（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)比采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)等級(jí)資料組間對(duì)比采用兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒Gesll 發(fā)育商對(duì)比

兩組患兒治療前各項(xiàng)DQ 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3 個(gè)月后兩組組患兒的語(yǔ)言行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)力、社交行為的的發(fā)育商均顯著提高（P＜0.05），其中耳穴聯(lián)合組各項(xiàng)發(fā)育商評(píng)分高于言語(yǔ)訓(xùn)練組（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患兒中康版構(gòu)音障礙等級(jí)比較

根據(jù)中康版構(gòu)音障礙等級(jí)評(píng)定比較，治療結(jié)束后言語(yǔ)訓(xùn)練組患兒顯效22 例，有效10 例，無(wú)效11 例，總有效率74.4%；耳穴聯(lián)合組患兒顯效26 例，有效13 例，無(wú)效5 例，總有效率90.7%，與言語(yǔ)訓(xùn)練組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒Gesll 發(fā)育商對(duì)比

表3 2 組患兒中康版構(gòu)音障礙等級(jí)比較

3 討論

言語(yǔ)障礙在腦癱患兒中的發(fā)生率約為40%[7]，是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要由于患兒大腦中樞組織非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致智力障礙或發(fā)音器官受損，導(dǎo)致患兒交流理解及言語(yǔ)表達(dá)能力障礙。如果不進(jìn)行早期干預(yù)，患兒缺乏有效的交流，社會(huì)適應(yīng)能力將減退，甚至出現(xiàn)失語(yǔ)，因此系統(tǒng)而長(zhǎng)期的言語(yǔ)康復(fù)在腦性癱瘓治療中至關(guān)重要[8-9]。

腦癱患兒語(yǔ)言腦區(qū)受損，理解力弱，口面部及舌組織肌群肌力及協(xié)調(diào)能力差，心肺功能較弱，部分患兒可能合并喉軟骨發(fā)育不全的情況，這都是導(dǎo)致患兒吐詞不清晰，言語(yǔ)落后的重要因素。本研究根據(jù)患兒的言語(yǔ)障礙特點(diǎn)，通過(guò)個(gè)體化的進(jìn)食訓(xùn)練及構(gòu)音器官訓(xùn)練來(lái)增加患兒對(duì)下頜、口唇、舌等的控制能力和協(xié)調(diào)性[10]，呼吸訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練，共鳴障礙訓(xùn)練等手段提升患兒肺活量，改善發(fā)音時(shí)氣息控制，改善言語(yǔ)清晰度和發(fā)音能力[11]；通過(guò)感知障礙訓(xùn)練，認(rèn)知理解能力訓(xùn)練改善口腔感覺(jué)，促進(jìn)患兒的理解表達(dá)及言語(yǔ)使用能力[12]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，言語(yǔ)訓(xùn)練組患者治療后 Gesell 評(píng)分各個(gè)發(fā)育商較前提高，證實(shí)語(yǔ)言訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱合并語(yǔ)言障礙患兒中的有效性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。腦癱患兒常伴有不同程度智力障礙，智力低下往往影響患兒理解及表達(dá)能力，從而影響言語(yǔ)訓(xùn)練的效果。在筆者臨床治療中發(fā)現(xiàn)，部分腦癱言語(yǔ)障礙患兒伴有孤獨(dú)癥譜系障礙傾向，表現(xiàn)為社交障礙，易激惹，自控性差，過(guò)度敏感，該類患兒依從性差，難以較好配合治療，單純言語(yǔ)訓(xùn)練治療往往效果有限。

本課題組成員在前期研究中證實(shí)耳穴貼壓能夠有效改善腦癱患兒的智力發(fā)育水平[15]。本研究耳穴聯(lián)合組在言語(yǔ)訓(xùn)練組的基礎(chǔ)上同時(shí)采用耳穴貼壓治療，結(jié)果顯示治療3 個(gè)月后比較，耳穴聯(lián)合組療效優(yōu)于言語(yǔ)訓(xùn)練組，提示耳穴貼壓配合言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)腦性癱瘓患兒的認(rèn)知、言語(yǔ)表達(dá)及適應(yīng)能力的改善優(yōu)于單純言語(yǔ)訓(xùn)練治療。在本次耳穴貼壓治療的選穴上，依據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)，舌為心之苗，取耳穴“舌”，“心”，標(biāo)本兼治，改善言語(yǔ)能力?！澳X”主神明，取該穴幫助治療腦性癱瘓患者醒神益智，故取該三穴共為主穴。智力落后者，腎為先天之本，枕常用于失眠等，亦可改善腦部供血，促進(jìn)大腦發(fā)育，故智力落后者加“腎、枕”穴；吞咽困難等問(wèn)題患兒多因口面部及舌組織過(guò)于敏感，故取“頜”穴，牙為口腔內(nèi)重要組織，“牙”穴常用于治療口腔問(wèn)題，“外鼻”穴可有效幫助改善患兒言語(yǔ)過(guò)程中的呼吸障礙?！敖桓?、神門(mén)”二穴貼壓可有效改善患兒的情緒控制。綜上分析，耳穴能夠促進(jìn)腦癱患兒腦損傷修復(fù)，改善患兒睡眠障礙及情緒障礙[16]，這可能是耳穴貼壓聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練在改善腦癱患兒言語(yǔ)障礙方面療效更佳的機(jī)理。耳穴貼壓作為一種溫和的治療方法，易于被患兒接受，且可與言語(yǔ)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，能夠節(jié)約患兒的治療時(shí)間，提高言語(yǔ)訓(xùn)練的效果，值得推廣。