甄炬荃 溫堅坤

【摘要】 目的 分析靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）細胞毒類抗腫瘤藥物的不合理使用情況。方法 回顧性分析2016年1月～2017年12月PIVAS配置的細胞毒類抗腫瘤藥物醫(yī)囑19900例， 對不合理用藥情況進行總結(jié)。結(jié)果 19900例細胞毒性抗腫瘤藥物醫(yī)囑中， 有221例為不合理用藥醫(yī)囑。細胞毒性抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑數(shù)目逐年下降， 不同時間段比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不合理醫(yī)囑包括溶媒選擇、溶媒用量、給藥劑量、給藥途徑、其他， 溶媒選擇不合理是最常見的類型， 占58.82%。注射用吉西他濱用量不合理率為21.82%， 注射用奈達鉑用量不合理率為5.45%;從給藥劑量上看， 鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液和復(fù)方苦參注射液給藥劑量不合理率分別為38.89%、27.78%和22.22%。結(jié)論 PIVAS細胞毒類抗腫瘤藥物不合理用藥醫(yī)囑類型多樣， 需予以針對性干預(yù)措施， 以提高細胞毒類抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用價值， 為患者的生命安全提供保障。

【關(guān)鍵詞】 靜脈用藥調(diào)配中心;細胞毒類抗腫瘤藥物;不合理用藥醫(yī)囑

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.075

PIVAS是遵照國際標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的集藥學(xué)和科研為一體的醫(yī)療機構(gòu)。它要求專業(yè)藥學(xué)人員嚴(yán)格按照工作流程， 對抗生素、細胞毒性藥物和全靜脈營養(yǎng)液等靜脈用藥進行配置， 為疾病的治療提供服務(wù)[1]。細胞毒類抗腫瘤藥物的配置是PIVAS的重要組成部分， 用藥醫(yī)囑不合理可使患者用藥過程中出現(xiàn)一系列毒副作用， 既影響疾病治療效果， 也會加重患者原有疾病[2]。為此， 本院對PIVAS自2016年1月～2017年12月期間的細胞毒類抗腫瘤藥物不合理用藥醫(yī)囑進行回顧分析， 提出相應(yīng)的方法措施， 以提高臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院PIVAS從2016年1月～2017年12月間配置細胞毒類抗腫瘤藥物醫(yī)囑19900例。

1. 2 方法 以19900例細胞毒類抗腫瘤藥物醫(yī)囑為研究材料， 進行回顧性分析， 參照《新編藥物學(xué)》[3]、《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》[4]、相關(guān)參考文獻和藥物說明書等資料， 整理匯總不合理醫(yī)囑， 對其在2016～2017年期間的發(fā)展趨勢進行統(tǒng)計分析。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 不合理醫(yī)囑總體情況 自2016年1月～2017年12月， 細胞毒性抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑數(shù)目逐年下降， 不同時間段比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 不合理醫(yī)囑分類 細胞毒性抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑包括溶媒選擇、溶媒用量、給藥劑量、給藥途徑、其他， 溶媒選擇不合理是最常見的類型， 占58.82%。見表2。

2. 3 溶媒用量不合理 注射用吉西他濱、注射用環(huán)磷酰胺、多西他賽注射液、注射用吡柔比星用量多于正確用量， 注射用卡帕、注射用奈達鉑用量少于正確用量。見表3。

2. 4 給藥劑量不合理 在18例給藥劑量不合理醫(yī)囑中， 鴉膽子油乳注射液7例， 所占比例為38.89%， 艾迪注射液和復(fù)方苦參注射液的占比分別為27.78%和22.22%。見表4。

2. 5 給藥途徑不合理 共出現(xiàn)了5例給藥途徑不合理醫(yī)囑， 2例為長春瑞濱給藥不合理， 其中1例為肌內(nèi)注射， 1例為口服;2例注射用卡鉑給藥途徑不合理， 均為靜脈推注給藥;1例為多西他賽注射液給藥不合理， 給藥方式為肌內(nèi)注射。

3 討論

3. 1 不合理醫(yī)囑總體情況 本院PIVAS自2016年1月～2017年12月間共登記19900例細胞毒性藥物醫(yī)囑， 其中221例為抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑， 所占百分比為1.11%， 相關(guān)工作者通過對不合理醫(yī)囑發(fā)生原因進行分析， 在此基礎(chǔ)上予以針對性干預(yù)措施， 總體不合理醫(yī)囑和抗腫瘤用藥不合理醫(yī)囑例數(shù)和所占比例下降明顯， 用藥合理性和安全性得到明顯提升。

3. 2 不合理醫(yī)囑分類 抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑主要有溶媒選擇、溶媒用量、給藥劑量和給藥途徑幾種類型， 溶媒選擇不合理是其中最易出現(xiàn)的類型， 在221例不合理醫(yī)囑中溶媒選擇的占比為58.82%， 明顯高于其他分類。根據(jù)患者病情需要和癥狀表現(xiàn)合理選擇溶媒， 是發(fā)揮抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用價值的基礎(chǔ)[5]。

3. 3 溶媒選擇不合理 溶媒選擇不合理會導(dǎo)致藥物配置后出現(xiàn)顏色改變、沉淀、藥物成分分解等性質(zhì)上的改變， 不但影響混合藥液治療效果的發(fā)揮， 也會增加用藥后所致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[6]。例如：奧沙利鉑只可與濃度為5%的葡萄糖溶液混合， 而無法混入氯化合物和鹽溶液中;同樣， 卡鉑也只能與濃度為5%的葡萄糖溶液混合， 但該藥物受生產(chǎn)工藝的影響， 也可與濃度為0.9%的氯化鈉溶液混合;奈達鉑只能溶于濃度為0.9%的氯化鈉注射液中;一般來講， 認為同類藥物或通用名稱相同藥物， 可作為同種媒介使用的觀念是錯誤的， 濃度為9%的氯化鈉注射液無法溶解吡柔比星， 只能以濃度為5%的葡萄糖溶液作為溶媒;不同廠家和批次的吡柔比星溶媒選擇也存在不同， 產(chǎn)自輝瑞制藥的藥物可溶解于濃度為0.9%的氯化鈉溶液中， 但使用同樣的溶媒對海正藥業(yè)生產(chǎn)的吡柔比星進行稀釋時， 難以獲得理想的稀釋效果。即便經(jīng)過震蕩， 仍會在試管內(nèi)發(fā)現(xiàn)絮狀物， 因此優(yōu)先選擇濃度為5%葡萄糖溶液， 以保障溶液質(zhì)量。

3. 4 溶媒用量不合理 嚴(yán)格控制溶媒用量可保證抗腫瘤藥物疾病治療效果的發(fā)揮[5]。溶媒用量過多過少都會影響抗腫瘤藥物的藥效：前者可使藥物濃度下降， 難以獲得預(yù)期治療效果， 后者可使藥物濃度超出合理范圍， 導(dǎo)致輸液反應(yīng)和不良反應(yīng)的出現(xiàn)， 嚴(yán)重時可對患者器官和血管產(chǎn)生刺激性， 造成損傷[7]。在221例抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中， 有55例由溶媒用量不合理所致， 所占比例為24.89%;選擇藥物滴注時間的同時， 也要對溶媒的用量進行規(guī)范。有些藥物說明書對溶媒用量作出明確規(guī)定， 也有說明書對溶媒用量未直接規(guī)定， 而是對輸注時間、藥物濃度和穩(wěn)定性等相關(guān)條件提出要求， 在此基礎(chǔ)上確定溶媒用量[8]。如使用多西他賽注射液時， 該藥品說明書規(guī)定藥物濃度應(yīng)控制在0.9 mg/ml以下， 若藥物濃度超過這一標(biāo)準(zhǔn)， 可使得毒副作用的發(fā)生風(fēng)險增大， 需增加溶媒用量， 嚴(yán)格按照藥物說明書使用;注射用環(huán)磷酰胺穩(wěn)定性差， 在室溫避光環(huán)境下， 其藥性僅能保持2～3 h， 需對藥物溶媒量進行嚴(yán)格控制。

3. 5 給藥劑量不合理 給藥劑量與藥效高低密切相關(guān)。給藥劑量低于規(guī)定劑量時， 藥物治療效果達不到預(yù)期， 也會增加用藥后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險;給藥劑量過高時， 可導(dǎo)致中毒反應(yīng)的產(chǎn)生[9]。為此必須正確顯著給藥劑量。以艾迪注射液為例， 其說明書提示， 藥品劑量在50～100 ml之間時， 溶媒劑量應(yīng)在400～450 ml之間， 以100 ml的藥物劑量混合450 ml溶媒為藥物濃度進行推算， 在250 ml溶媒中加入65 ml艾迪注射液， 藥物濃度明顯高于最高濃度范圍， 給藥劑量不合理。

3. 6 給藥途徑不合理 使用抗腫瘤藥物可經(jīng)靜脈給藥、動脈注射、肌內(nèi)注射、腫瘤內(nèi)注射和口服等多種途徑進行， 靜脈給藥是其中最常用的給藥途徑， 具體給藥方式由細胞增殖動力學(xué)原理和藥物對血管的影響情況決定。植物堿類和蒽醌類抗生素等刺激性藥物適合選擇靜脈推注方式， 如使用長春瑞濱時， 藥物外滲可導(dǎo)致周圍皮膚紅腫甚至是壞死， 應(yīng)先靜脈推注15～20 min， 靜脈滴注濃度為0.9%的氯化鈉溶液對靜脈進行沖洗;抗代謝類藥物和鉑類藥物通常選擇靜脈滴注給藥方式， 如使用奧沙利鉑時需嚴(yán)格按照藥物說明書控制藥物滴注時間， 以減少外周感覺神經(jīng)毒性的發(fā)生風(fēng)險[10]。

綜上所述， 細胞毒類抗腫瘤藥物因其自身特殊性， 對靜脈給藥方式提出了更為嚴(yán)格的要求， 醫(yī)囑不合理時， 不但不能充分發(fā)揮藥物的疾病治療效果， 也可增加用藥后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險， 嚴(yán)重時可對患者生命安全構(gòu)成極大威脅。為此需要臨床工作者以PIVAS為平臺， 積極主動學(xué)習(xí)相關(guān)知識， 注重細胞毒類抗腫瘤藥物醫(yī)囑的審核流程， 貫徹落實藥學(xué)服務(wù)以患者為中心的工作理念， 提高臨床用藥的規(guī)范性和合理性， 在此基礎(chǔ)上推動醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量和水平的提升。

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[收稿日期：2019-12-18]