彭加兵++馬筱娟++彭麗娜++童雪++徐燦燦

[摘要]目的 分析我院靜脈用藥調(diào)配中心的不合理醫(yī)囑，以確?；颊哂盟幇踩?。方法 對我院靜脈用藥調(diào)配中心2015年5～12月的靜脈用藥醫(yī)囑進行分類、總結(jié)、分析。結(jié)果 共接收靜脈用藥醫(yī)囑220 613份，其中不合理醫(yī)囑1619份，醫(yī)囑合格率為99.27%；不合理醫(yī)囑中溶媒用量不當(dāng)所占比例最高（32.74%），其次為溶媒種類選擇不當(dāng)（23.29%）。結(jié)論 藥師及時糾正了臨床科室靜脈用藥中存在的問題，減少了藥品的不良反應(yīng)，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]靜脈用藥調(diào)配中心；不合理醫(yī)囑；藥師；用藥安全

[中圖分類號] R954 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0142-04

Analysis of irrational prescriptions in pharmacy intravenous admixture services of our hospital

PENG Jia-bing MA Xiao-juan PENG Li-na TONG Xue XU Can-can

Pharmacy Intravenous Admixture Services，People′s Hospital of Yingshang County in Anhui Province，Yingshang 236200，China

[Abstract]Objective To analyze the irrational prescriptions in pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） of our hospital，in order to ensure the safety of drug use.Methods The medical advice of intravenous drug from May to December in 2015 of PIVAS was classified，summarized，and analyzed.Results Altogether 220 613 medical advices of intravenous drug of PIVAS were received，among them，1619 prescriptions were unreasonable drug use，and the qualification rate was 99.27%.The top scale of irrational prescriptions was the improper dosage of solvent （32.74%），improper solvent selection was the next （23.29%）.Conclusion Pharmacis can correct clinical intravenous pharmacy problems promptly，reduce the side effects of drugs and avoid the occurrence of medical disputes.

[Key words]Pharmacy intravenous admixture services；Irrational prescriptions；Pharmacis；Safety of drug use

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是現(xiàn)代臨床合理用藥和靜脈用藥集中調(diào)配的平臺，因此，原衛(wèi)生部于2010年4月出臺了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》。我院按照本規(guī)范的要求，于2013年設(shè)置靜脈用藥調(diào)配中心，不僅保障了靜脈用藥的安全，更促進了靜脈輸液的合理使用[1]。本研究對2015年我院PIVAS干預(yù)的不合理醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計，分析常見不合理醫(yī)囑的原因，為靜脈用藥調(diào)配中心進一步發(fā)展提供思路。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年5～12月安徽省潁上縣人民醫(yī)院PIVAS共接收長期用藥醫(yī)囑220 613份，在審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑1619份，針對這些不合理醫(yī)囑進行干預(yù)，并與臨床醫(yī)生進行電話溝通處理和反饋記錄。

1.2干預(yù)依據(jù)

根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和藥典臨床用藥須知》、《靜脈用藥物調(diào)配技術(shù)》和《459中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》對疑問醫(yī)囑進行分類、分析與總結(jié)。

2結(jié)果

2.1各月不合理醫(yī)囑所占比例分析

2015年5～12月共接收靜脈用藥醫(yī)囑220 613份，干預(yù)不合理醫(yī)囑1619份，占總醫(yī)囑數(shù)量的0.73%。按月統(tǒng)計，不合理醫(yī)囑比例呈下降趨勢，從2015年5月的2.78%下降至2015年12月0.61%，下降幅度超過70%。由以上數(shù)據(jù)顯示，我院PIVAS能夠有效地干預(yù)不合理醫(yī)囑，促進臨床合理用藥，具體情況見表1。

2.2不合理醫(yī)囑分類分析

將2015年5～12月的不合理醫(yī)囑分類進行統(tǒng)計，其中溶媒用量不當(dāng)所占比例最高（32.74%），其次為溶媒選擇不當(dāng)（23.29%），兩者占不合理醫(yī)囑比例>50%，具體情況見表2。

3討論

3.1溶媒選擇不當(dāng)

臨床常用的溶媒主要有0.9%氯化鈉注射液、5%葡糖糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、10%葡萄糖注射液和乳酸鈉林格注射液。氯化鈉注射液pH為4.5～7.0，葡糖糖注射液pH為3.2～5.5，葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.5～5.5和乳酸鈉林格注射液pH為6.0～7.5[2]。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)，氯化鈉溶液中含氯離子，是一種極性強的電解質(zhì)；葡萄糖是一種有機物質(zhì)，為非電解質(zhì)；乳酸鈉林格注射液含乳酸根離子、氯離子和鈣離子，具有較強的離子作用。溶媒選擇不合理容易導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性降低，嚴重者可使藥物失效或變性，甚至導(dǎo)致不必要的不良反應(yīng)和副作用[3]。endprint

臨床常見的該類不合理醫(yī)囑分析具體如下。①5%葡萄糖注射液100 ml+依達拉奉注射液30 mg，qd，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，本品臨用前加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。依達拉奉與含有糖分的輸液混合時，可降低依達拉奉的濃度[4]。②5%葡萄糖注射液100 ml+注射用泮托拉唑鈉60 mg，bid，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，本品臨用前將用0.9%氯化鈉注射液稀釋后供靜脈滴注，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。

3.2溶媒用量不當(dāng)

溶媒用量的多少關(guān)系到藥物的溶解度和濃度。超說明書溶媒用量會使藥物濃度下降致藥效降低，或使輸注時間延長，溶液的不穩(wěn)定性增加；而溶媒量過少，可能會使藥物不能完全溶解而出現(xiàn)混濁或藥物濃度過大產(chǎn)生刺激性從而增加了不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。

臨床常見的該類不合理醫(yī)囑分析具體如下。①0.9%氯化鈉注射液100 ml+克林霉素磷酸酯注射液1.2 g，bid，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，克林霉素靜脈滴注時最大給藥濃度不超過6 mg/ml，且每小時內(nèi)輸入的藥量不能超過1.2 g。如果給藥濃度過大可致血栓性靜脈炎，嚴重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)阻滯而引起呼吸、心跳停止[6]。②0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用頭孢西丁鈉2 g，bid，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，靜脈滴注時，本品溶于50 ml或100 ml溶媒中，能夠達到有效血藥濃度。而溶媒量過大，使藥物的血藥濃度過低，不能達到有效的治療；該藥物屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，輸注時間過長，容易使藥物的穩(wěn)定性降低。

3.3給藥頻次不當(dāng)

給藥頻次跟藥物的半衰期及藥物在體內(nèi)的代謝速度有關(guān)，合理的給藥頻次可以維持體內(nèi)的血藥濃度在治療濃度范圍之內(nèi)，從而達到有效的治療[7]。

臨床常見的該類不合理醫(yī)囑分析具體如下。①0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用美洛西林鈉2.5 g，qd，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，靜脈滴注時每日3～4次，其劑量根據(jù)病情而定，嚴重者可每日4～6次。美洛西林鈉屬于時間依賴性抗生素，給藥頻次不足，往往達不到穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，不但不能起到良好的治療和預(yù)防感染的作用，反而誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥性[8]。②甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100 ml∶0.3 g，bid，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，靜脈滴注時應(yīng)緩慢，滴注時間不少于60 min，每24小時靜脈滴注1次。左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗生素，采用每日2次給藥方式，療效不變或有所增加，可增加肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險。

3.4給藥劑量不當(dāng)

給藥劑量過低，難以達到治療效果；而劑量過高，容易導(dǎo)致藥物蓄積產(chǎn)生毒性，增加不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。

臨床常見的該類不合理醫(yī)囑分析具體如下。①0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用七葉皂苷鈉15 mg，bid，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，成人按體重0.1～0.4 mg/（kg·d）或每次5～10 mg，重癥患者可多次給藥，但一日總量不得超過20 mg?！恶R丁代爾大藥典》推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應(yīng)為20 mg，如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，如聯(lián)合應(yīng)用其他具有腎臟毒性的藥品也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。②0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用甲硝唑100 mg，bid，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，注射用甲硝唑靜脈給藥首次按體重15 mg/kg（70 kg成人為1 g），維持量按體重7.5 mg/kg。甲硝唑是濃度依賴性藥物，給藥100 mg，達不到有效的血藥濃度，起不到良好的抗菌效果。

3.5藥物配伍不當(dāng)

藥物配伍恰當(dāng)可以改善藥物的性能，增強療效；而藥物配伍不當(dāng)時，則發(fā)生不利于質(zhì)量或治療。

臨床常見的該類不合理醫(yī)囑分析具體如下。①5%葡萄糖注射液250 ml+紅花注射液20 ml+普通胰島素3 IU，qd，ivgtt：根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規(guī)定中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥物混合配伍使用[10]。我院PIVAS嚴格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》和藥品說明書，中藥注射劑只能單獨使用，不建議與其他藥物配伍，以提高中藥注射劑使用的安全性。②5%葡萄糖注射液500 ml+維生素C 15 ml+維生素B6 4 ml +門冬氨酸鉀鎂10 ml，qd，ivgtt：國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)門冬氨酸鉀鎂注射劑的不良反應(yīng)的病例報告較多，國家食品藥品監(jiān)督管理總局建議在使用門冬氨酸鉀鎂注射劑時盡量單獨用藥，并在使用過程中密切監(jiān)測血鉀和血鎂濃度，及時調(diào)整劑量，以減少嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6給藥途徑不當(dāng)

同一藥物給藥途徑不同可能產(chǎn)生不同的療效，給藥途徑應(yīng)根據(jù)藥物動力學(xué)特點并結(jié)合臨床癥狀；給藥途徑不當(dāng)影響藥物的吸收、分布和消除[11]，同時增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，使用藥安全性降低。

臨床常見的該類不合理醫(yī)囑分析具體如下。①0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用氯諾昔康8 mg，qd，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，本品給藥途徑是肌內(nèi)或靜脈注射，肌內(nèi)注射后，本品吸收迅速而完全，0.4 h后達血藥峰值濃度，無首過效應(yīng)。我院按照“能吃藥不打針，能打針不輸液”的基本原則，建議臨床肌內(nèi)注射氯諾昔康。②5%葡萄糖注射液100 ml+左卡尼汀注射液10 ml，qd，ivgtt：根據(jù)藥品說明書，本品的給藥途徑是靜脈推注，而沒有推薦靜脈滴注[12]。

3.7重復(fù)用藥

重復(fù)用藥是指無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物，包括相同作用機制藥物的重復(fù)應(yīng)用、相同成分藥物的重復(fù)應(yīng)用和功效相同的中成藥的重復(fù)應(yīng)用[13]。

臨床常見的該類不合理醫(yī)囑分析具體如下。①注射用頭孢呋辛鈉聯(lián)用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉：兩種藥物都屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，該類藥物是通過與細菌的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，干擾細菌細胞壁的合成，從而導(dǎo)致細菌細胞液外漏，進而凋亡，起到抗菌作用。一般作用機制或作用方式相同或者類似的藥物不適宜聯(lián)合使用，不僅難以起到療效增倍的效果，反而會增加同類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生概率和程度[14]。②注射用腦蛋白水解物聯(lián)用奧拉西坦注射液：根據(jù)藥品說明書，兩種藥物的適應(yīng)證基本相似，都屬于改善神經(jīng)系統(tǒng)類藥物，使用其中一種藥物即可。同一患者聯(lián)用此兩種藥物，不僅造成藥品的浪費，還會增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生概率。endprint

3.8超適應(yīng)證用藥

超適應(yīng)證用藥是指超出藥品說明書所標(biāo)明的適應(yīng)證范圍而用藥的行為[15]。

臨床常見的該類不合理醫(yī)囑分析具體如下。注射用核黃素磷酸鈉：根據(jù)藥品說明書，該藥適應(yīng)證為核黃素補充劑，用于核黃素缺乏引起的口角炎、唇炎、舌炎、眼結(jié)膜炎及陰囊炎等疾病的治療[16]。但個別科室使用本品多為預(yù)防性用藥，缺乏用藥指征。

3.9醫(yī)囑錄入錯誤

該類不合理用藥醫(yī)囑主要為藥品和溶媒分開錄入，由操作失誤引起。應(yīng)提高醫(yī)護人員的責(zé)任心，避免此類錯誤的發(fā)生。

通過PIVAS藥師審方、監(jiān)督、反饋，讓醫(yī)生能及時了解合理用藥信息，有效阻止了不合理醫(yī)囑的使用，宣傳了合理用藥。同時，改善了臨床用藥的經(jīng)驗性和習(xí)慣性，使全院合理用藥意識增加。藥師與臨床醫(yī)生為患者共同制訂的個體化用藥方案，可以使臨床合理用藥登上一個新的臺階。

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（收稿日期：2017-06-06 本文編輯：祁海文）endprint