鐘小婷 劉暄

【摘要】 目的 比較經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）與無(wú)創(chuàng)正壓通氣在海水淹溺肺水腫中的治療價(jià)值。方法 62例海水淹溺肺水腫患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組， 各31例。對(duì)照組給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣， 觀(guān)察組給予HFNC。比較兩組患者的7 d氣管插管率、動(dòng)脈氧和情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）住院時(shí)間。結(jié)果 觀(guān)察組的7 d氣管插管率29.03%低于對(duì)照組的64.52%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組患者的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和血氧飽和度（SpO2）均較本組治療前改善， 且觀(guān)察組的PaO2和SpO2分別為（91.07±7.52）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（99.17±8.64）%， 均高于對(duì)照組的（80.42±7.60）mm Hg、（92.04±10.11）%， PaCO2（35.42±6.58）mm Hg低于對(duì)照組的（39.05±6.12）mm Hg， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組患者的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率均較本組治療前改善， 且觀(guān)察組的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓分別為（111.54±8.63）、（77.85±5.52）、（89.08±9.63）mm Hg， 均高于對(duì)照組的（100.91±8.24）、（70.34±5.14）、（80.53±8.71）mm Hg， 心率（72.53±6.60）次/min低于對(duì)照組的（84.16±7.23）次/min， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者的ICU住院時(shí)間（16.00±3.18）d短于對(duì)照組的（22.42±5.59）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)海水淹溺肺水腫的氧療， HFNC相比無(wú)創(chuàng)正壓通氣具有一定優(yōu)勢(shì)， 可提高動(dòng)脈氧和、降低氣管插管率， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻高流量氧療;海水淹溺肺水腫;無(wú)創(chuàng)正壓通氣;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.018

海水淹溺是沿海地區(qū)夏季常見(jiàn)而嚴(yán)重的事故， 大多數(shù)患者在海水淹溺后會(huì)出現(xiàn)肺損傷， 繼發(fā)海水淹溺肺水腫， 甚至出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。若搶救不及時(shí)， 死亡率極高[1]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療海水淹溺所致肺水腫的常用方法。然而， 無(wú)創(chuàng)正壓通氣條件高， 并發(fā)癥多， 不能很好地解決動(dòng)脈氧和問(wèn)題[2]。HFNC是一種新型的氧療技術(shù)， 在呼吸衰竭患者中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。然而， 關(guān)于HFNC在海水淹溺肺水腫患者治療中的應(yīng)用研究還比較少。本研究主要比較HFNC與無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)海水淹溺肺水腫患者早期（7 d）治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入2016年1月～2018年12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的62例海水淹溺肺水腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲且<65歲;②呼吸頻率>25次/min;③患者在氣囊面罩純氧吸入下15 min， 100 mm Hg<氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200 mm Hg;④PaCO2<45 mm Hg;⑤無(wú)潛在慢性呼吸衰竭病史;⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者;②嚴(yán)重粒細(xì)胞減少（<500/ml）;③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要血管活性藥物的維持;④心源性肺水腫;⑤Glasgow昏迷評(píng)分<10分;⑥合并無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）禁忌證：自主呼吸無(wú)力， 誤吸， 合并其他器官衰竭， 面部創(chuàng)傷， 上腹部手術(shù)或創(chuàng)傷， 面部畸形， 患者不合作;⑦需要緊急氣管插管的患者;⑧正在參與其他研究的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組， 各31例。對(duì)照組平均年齡（39.32±16.08）歲;男20例， 女11例;其中意識(shí)清醒25例、意識(shí)不清或昏迷6例。觀(guān)察組平均年齡（38.93±15.26）歲;男22例， 女9例;其中意識(shí)清醒24例、意識(shí)不清或昏迷7例。兩組患者的年齡、性別和意識(shí)清醒程度等一般資料比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則， 并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。在入組前， 已取得患者及其家屬的知情同意。

1. 2 方法 對(duì)照組給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣， 采用飛利浦V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)， 滴定Phigh維持潮氣量7～10 ml/kg（IBW）;PEEP水平設(shè)置為2～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），?維持SpO2>92%;通氣時(shí)間至少16 h/d以上， 至少連續(xù)治療2 d。治療間歇期使用高流量面罩吸氧， 如脫離無(wú)創(chuàng)后患者出現(xiàn)呼吸頻率增快>25次/min， 或SpO2<92%， 則需要繼續(xù)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療。觀(guān)察組給予HFNC， 應(yīng)用鼻塞導(dǎo)管（Fisher and Paykel Healthcare）進(jìn)行高流量吸氧;氣體流速設(shè)置為60 L/min;起始吸入氧濃度（FiO2）100%， 維持SpO2>92%。然后根據(jù)患者的SpO2調(diào)整FiO2， HFNC至少連續(xù)治療2 d， 2 d后可以根據(jù)患者的病情更換低流量或其他氧療設(shè)備。兩組患者的其他治療方法相同， 均給予東莨菪堿聯(lián)合納洛酮治療。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) ①兩組患者的7 d氣管插管率;②兩組患者的動(dòng)脈氧和情況：治療前后抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯?包括PaO2 、PaCO2和SpO2;③兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括治療前后的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率;④兩組患者的ICU住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的7 d氣管插管率比較 觀(guān)察組有9例患者7 d內(nèi)行氣管插管， 對(duì)照組有20例患者7 d內(nèi)行氣管插管， 觀(guān)察組的7 d氣管插管率29.03%低于對(duì)照組的64.52%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者的動(dòng)脈氧和情況比較 治療前， 兩組患者的PaO2、PaCO2和SpO2比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者的PaO2、PaCO2和SpO2均較本組治療前改善， 且觀(guān)察組的PaO2和SpO2分別為（91.07±7.52）mm Hg、（99.17±8.64）%， 均高于對(duì)照組的（80.42±7.60）mm Hg、（92.04±10.11）%， PaCO2（35.42±6.58）mm Hg低于對(duì)照組的（39.05±6.12）mm Hg， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前， 兩組患者的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率均較本組治療前改善， 且觀(guān)察組的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓分別為（111.54±8.63）、（77.85±5.52）、（89.08±9.63）mm Hg，?均高于對(duì)照組的（100.91±8.24）、（70.34±5.14）、（80.53±8.71）mm Hg， 心率（72.53±6.60）次/min低于對(duì)照組的（84.16±7.23）次/min， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 4 兩組患者的ICU住院時(shí)間比較 觀(guān)察組患者的ICU住院時(shí)間（16.00±3.18）d短于對(duì)照組的（22.42±5.59）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

海水淹溺是沿海地區(qū)多見(jiàn)的事故， 常導(dǎo)致肺水腫。肺泡、肺間質(zhì)和小細(xì)支氣管內(nèi)積存大量液體， 嚴(yán)重?fù)p害肺的通氣和換氣功能。臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、大汗、陣發(fā)性咳嗽伴有大量白色或粉紅色泡沫痰， 肺部充滿(mǎn)對(duì)稱(chēng)性啰音?；颊呓?jīng)常死于呼吸衰竭， 即使到醫(yī)院治療， 他們?nèi)匀挥泻芨叩乃劳雎?。?duì)于海水淹溺引起的肺水腫， 采取積極有效的治療措施包括迅速降低肺靜脈壓和充分的氣體交換是搶救成功的關(guān)鍵[3]。

目前， 糾正缺氧和呼吸衰竭的主要方法是常規(guī)氧療、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療或搶救呼吸衰竭的有效方法。無(wú)創(chuàng)正壓通氣由于其“無(wú)創(chuàng)”的特點(diǎn)， 使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能， 減少了氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)的使用， 從而減少了與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率。然而， 在使用無(wú)創(chuàng)通氣的過(guò)程中， 患者會(huì)出現(xiàn)口咽干燥、面部皮膚損傷、漏氣、消化不良、胃擴(kuò)張等并發(fā)癥[4]。此外， 研究顯示[5]， 由于氣道保護(hù)和通氣安全性較低， 無(wú)創(chuàng)通氣治療會(huì)影響患者的吞咽功能， 增加吸入風(fēng)險(xiǎn)， 這些原因往往導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗。對(duì)于中度至重度呼吸衰竭患者， 無(wú)創(chuàng)通氣可能導(dǎo)致延遲插管并影響臨床預(yù)后[6， 7]。近年來(lái)， 隨著高頻數(shù)控技術(shù)的不斷進(jìn)步， 可以彌補(bǔ)無(wú)創(chuàng)通氣治療的不足。HFNC治療的主要機(jī)制包括：①通過(guò)高流量的空氣在患者的氣道中產(chǎn)生正的呼氣末壓， 促進(jìn)塌陷的肺泡擴(kuò)張， 增加呼氣末肺的體積， 改善肺組織的氧合[8， 9]。②HNFC通過(guò)高流速的氣體清除鼻咽的死角[10]。③采用大流量氧氣吸入， 特別是總流量設(shè)定高時(shí)， 吸入氧濃度的實(shí)際和理論值接近[11]。④通過(guò)充分加濕和加熱， HFNC氣體可以減輕小氣道收縮， 改善氣道黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)功能， 促進(jìn)氣道分泌物的清除， 從而減少呼吸功， 提高患者對(duì)治療的依從性[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)用HFNC相比無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以改善患者的動(dòng)脈氧和， 提高血氧飽和度， 從而降低患者的7 d氣管插管率。氧和的改善也使得患者的血流動(dòng)力學(xué)得到改善， 血壓較治療前升高， 心率較治療前下降， 進(jìn)而縮短了患者的ICU住院時(shí)間。張春陽(yáng)等[13]對(duì)310例I型呼吸衰竭患者采用大流量氧氣吸入、標(biāo)準(zhǔn)氧療法和無(wú)創(chuàng)通氣氧療法治療。結(jié)果表明， 與無(wú)創(chuàng)正壓通氣或常規(guī)氧療相比， HFNC顯著降低了呼吸衰竭患者的插管率。28 d時(shí)， 三組的脫機(jī)天數(shù)無(wú)顯著差異， 但高流量氧氣吸入組90 d死亡率顯著低于其他兩組。在阮旭皓等[14]的研究中， 40例急性呼吸衰竭患者接受高流量氧氣吸入、標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療和無(wú)創(chuàng)通氣， 以評(píng)估其短期療效。結(jié)果表明：高流量組不僅維持了良好的通氣效果， 而且減輕了患者的不適感， 與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述， 針對(duì)海水淹溺肺水腫的氧療， HFNC相比無(wú)創(chuàng)正壓通氣具有一定優(yōu)勢(shì)， 可提高動(dòng)脈氧和、降低氣管插管率， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-06-26]