夏聯(lián)義，黃 暉

骨盆骨折常引起大出血及重要臟器損傷，造成較高的致殘率和病死率[1]。早期復(fù)位骨盆骨折可以較好地減輕疼痛、減少出血及保證患者早期功能鍛煉[2]。然而，骨盆骨折早期復(fù)位的最佳方式仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于骨盆周圍有神經(jīng)、血管、肌肉等重要組織，傳統(tǒng)的手術(shù)方式容易損傷這些結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，骨科醫(yī)生需尋找一種更加安全、高效的內(nèi)固定方式來(lái)改善患者的預(yù)后。2015年6月～2018年9月，我們采用復(fù)位后微創(chuàng)接骨板固定(MIPO)技術(shù)治療35例骨盆骨折患者，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組35例，男18例，女17例，年齡22～69(36.8±5.7)歲。致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷12例。合并傷：顱腦損傷3例，四肢骨折6例，肋骨骨折2例，膀胱損傷2例，尿道損傷1例，失血性休克3例。入院后優(yōu)先處理致命傷，積極抗休克、補(bǔ)充血容量、輸血、抗感染等，多學(xué)科會(huì)診處理合并傷，根據(jù)病情予以骨盆兜臨時(shí)固定，待患者病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時(shí)間為4～12 d。

1.2 治療方法術(shù)前對(duì)移位較大的骨盆骨折行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位。全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位。在患側(cè)骨盆沿髂前上棘至下棘根據(jù)實(shí)際情況做3～6 cm斜行切口，逐層切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織及筋膜至髂骨，同時(shí)注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，用骨膜剝離器剝離髂肌，充分暴露骨折斷端。在恥骨聯(lián)合上方做2～3 cm橫行切口，逐層切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織及筋膜，注意保護(hù)精索或子宮圓韌帶，充分暴露恥骨聯(lián)合。從髂前上棘切口沿骨盆前環(huán)剝離骨膜通過(guò)骨折線至恥骨聯(lián)合創(chuàng)建“隧道”，復(fù)位骨折斷端。將重建鎖定鋼板塑形后沿隧道小心置入，兩端各置入2～3枚螺釘，透視顯示鋼板位置良好，骨折復(fù)位滿意后，復(fù)位其他骨折部位。待所有骨折復(fù)位完成后，沖洗傷口，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，置入引流管，逐層縫合。術(shù)后48～72 h拔除引流管，常規(guī)抗感染和預(yù)防血栓治療，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防并且及時(shí)處理相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后1周攝X線片復(fù)查，采用Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)估。末次隨訪采用Majeed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)估。

2 結(jié)果

35例均獲得隨訪，時(shí)間4～36(18.60±3.25)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間96～190 (128.0±32.2)min。術(shù)中出血量160～380(230.0±23.8)ml。術(shù)中均未發(fā)生重要神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后未發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常、傷口感染、骨折不愈合、肺部感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。1例術(shù)后6 d傷口發(fā)生脂肪液化，加強(qiáng)換藥后一期愈合。術(shù)后1周根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位情況：解剖復(fù)位16例，滿意復(fù)位19例。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Majeed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)估：優(yōu)21例，良13例，可1例，優(yōu)良率97.14%。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

圖1 患者，男，38歲，因交通事故致全身多發(fā)骨折，行MIPO技術(shù)治療 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示右側(cè)髖臼骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意 圖2 患者，男，50歲，因交通事故致骨盆骨折，行MIPO技術(shù)治療 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示右側(cè)髖臼骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意 圖3 患者，男，56歲，因交通事故致左側(cè)髖臼窩粉碎性骨折合并左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，行MIPO技術(shù)治療 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示左側(cè)髖臼骨折合并左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位滿意

骨盆骨折多由高能量損傷引起，如交通事故、工業(yè)事故、擠壓傷、墜落傷等，約占全身骨折的3%。隨著對(duì)骨盆解剖認(rèn)識(shí)的加深，早期手術(shù)干預(yù)可大大降低此類骨折的致殘率和病死率[3]。近年來(lái),MIPO技術(shù)逐漸應(yīng)用于四肢[4]與骨盆骨折的治療，治療效果滿意。

MIPO技術(shù)應(yīng)用于骨盆骨折的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中減少了對(duì)髂血管及股神經(jīng)的游離、軟組織的損傷，通過(guò)間接復(fù)位可減少其對(duì)骨折部位骨膜血供的影響，具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且可以獲得較為滿意的復(fù)位和穩(wěn)定效果。本組采用MIPO技術(shù)治療35例骨盆骨折患者，結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，均未發(fā)生重要神經(jīng)血管損傷，術(shù)后未發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常、傷口感染、骨折不愈合、肺部感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；35例患者中解剖復(fù)位16例，滿意復(fù)位19例。末次隨訪時(shí)患者的功能優(yōu)良率達(dá)97.14%。因此我們認(rèn)為，應(yīng)用MIPO技術(shù)治療骨盆骨折可取得較為滿意的效果。

本研究存在一定的局限性：納入樣本量較少且隨訪時(shí)間較短，實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率可能會(huì)受隨訪時(shí)間的影響，因此MIPO技術(shù)的確切效果仍需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、隨機(jī)、大樣本的臨床研究來(lái)確定。此外，骨盆骨折患者常合并多發(fā)傷，而不同合并傷對(duì)骨盆骨折術(shù)后康復(fù)的影響各不相同，因此該技術(shù)的治療效果評(píng)定需要綜合考慮多因素的影響。