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        內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板治療老年肱骨近端內(nèi)收型骨折

        2020-05-11 06:22:46顧霄鵬翁宏軍王奇軍顧岳全
        臨床骨科雜志 2020年2期
        關(guān)鍵詞:肩袖植骨肱骨

        顧霄鵬, 陸 歡,翁宏軍,王奇軍,顧岳全

        肱骨近端骨折手術(shù)治療中應(yīng)用PHILOS鋼板已越來越廣泛,若內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn),可導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)收[1]、肱骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥。筆者對(duì)舟山顧鶴傳醫(yī)院骨四科2013年8月~2016年12月收治的26例老年肱骨近端內(nèi)收型骨折患者的資料進(jìn)行回顧性分析,比較內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板與不植骨單純使用PHILOS鋼板的治療效果,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組26例,男11例,女15例,年齡61~89歲。骨折Neer分型:二部分8例,三部分13例,四部分5例。均為閉合損傷。合并癥:糖尿病8例,高血壓13例,同時(shí)有高血壓、糖尿病5例。傷后至手術(shù)時(shí)間3~11 d。按是否植骨將患者分為兩組:① 植骨組:14例,男6例,女8例,年齡61~85歲,行內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板內(nèi)固定治療。② 未植骨組:12例,男5例,女7例,年齡65~89歲,單純使用PHILOS鋼板內(nèi)固定治療。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 手術(shù)方法以四部分骨折內(nèi)側(cè)柱植骨為例:全身麻醉或臂叢麻醉?;颊呱碁┮误w位,患肩墊枕抬高。應(yīng)用經(jīng)典胸大肌三角肌入路顯露肱骨近端,盡量保留關(guān)節(jié)囊,肩袖骨折塊腱骨交界處以5號(hào)Ethiband縫線穿線留用。按結(jié)節(jié)間溝位置先復(fù)位大結(jié)節(jié),克氏針臨時(shí)固定,保護(hù)肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈,2枚斯氏針利用“搖桿”技術(shù)復(fù)位內(nèi)收肱骨頭并糾正旋轉(zhuǎn),按遠(yuǎn)端對(duì)近端原則通過外側(cè)壁斷端進(jìn)行復(fù)位。此時(shí)內(nèi)側(cè)柱產(chǎn)生骨缺損,使用同種異體骨植骨重建內(nèi)側(cè)柱,PHILOS鋼板放置于大結(jié)節(jié)尖下方5 mm,結(jié)節(jié)間溝后方5 mm,可用拇指、食指探及肱骨頭前后徑以調(diào)整鋼板中軸線。1枚拉力螺釘滑動(dòng)孔固定鋼板并擠壓大結(jié)節(jié)進(jìn)一步復(fù)位,肱骨頭內(nèi)2枚鎖釘固定,準(zhǔn)確鎖入2枚肱骨距螺釘至肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨,上肢屈肘外旋30°透視確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板位置良好后,鎖入剩余螺釘,肩袖固定于PHILOS鋼板的肩袖重建孔,透視滿意后沖洗縫合切口。

        1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉手術(shù)當(dāng)天即逐步開始握拳和腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及鐘擺運(yùn)動(dòng),同時(shí)前臂吊帶固定2周。2周后行主、被動(dòng)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向功能鍛煉,8~12周后逐步加強(qiáng)力量訓(xùn)練,循序漸進(jìn)至恢復(fù)正常生活。

        2 結(jié)果

        兩組患者均獲得隨訪,時(shí)間12~23個(gè)月。骨折均骨性愈合。手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈上舉)以及頸干角丟失角度植骨組均優(yōu)于未植骨組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。未植骨組1例患者發(fā)生肱骨頭無菌性壞死,二期行肩關(guān)節(jié)置換。

        3 討論

        老年肱骨近端內(nèi)收型骨折由于存在不同程度的骨質(zhì)疏松,內(nèi)側(cè)柱骨質(zhì)通常會(huì)在內(nèi)收后壓縮,其復(fù)位后產(chǎn)生內(nèi)側(cè)柱的骨缺損,若要獲得穩(wěn)定,則需要對(duì)骨缺損進(jìn)行處理。生物力學(xué)研究[2]顯示,內(nèi)側(cè)柱無鋼板內(nèi)固定,肱骨近端存在矢狀面及冠狀面的不穩(wěn)定,有一定的旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收移位趨勢(shì);重建內(nèi)側(cè)柱可增加軸向抗壓剛度、抗扭剛度以及抗剪切力,并給予肱骨頭有效支撐。陳鑫 等[3]認(rèn)為,術(shù)中重建內(nèi)側(cè)柱,不僅能夠分散釘骨界面的應(yīng)力,亦能夠有效對(duì)抗肩袖收縮產(chǎn)生的內(nèi)收應(yīng)力;而內(nèi)側(cè)柱無有效支撐及骨折斷端不能完成皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)的復(fù)位是術(shù)后肱骨頭內(nèi)收甚至內(nèi)固定松動(dòng)失敗的重要因素,其在骨質(zhì)疏松患者中尤其突出。Lescheid et al[4]研究表明,肱骨近端內(nèi)側(cè)柱骨質(zhì)的有效支撐能夠使骨折得到較穩(wěn)定的固定,并且術(shù)后頸干角的移位也最小,肩關(guān)節(jié)功能也能得到顯著改善[5]。重建或者恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱是影響肱骨近端骨折內(nèi)固定療效的關(guān)鍵因素[6]。

        目前,臨床上對(duì)于肱骨近端內(nèi)側(cè)柱缺損的重建有以下幾種常用方法:① 使用肱骨距螺釘支撐內(nèi)側(cè)柱。② 自體骨髂骨或腓骨條重建內(nèi)側(cè)柱。③ 骨水泥或人工骨填充。④ 內(nèi)側(cè)柱加用重建鋼板或1/3管型板固定[7]。單純肱骨距螺釘固定雖然重建了內(nèi)側(cè)柱的“梁”性結(jié)構(gòu),但內(nèi)側(cè)柱骨缺損仍然存在,并且在骨質(zhì)疏松患者中螺釘容易把持無力。老年患者采用自體髂骨移植,因?yàn)楣琴|(zhì)疏松的原因骨量較少,往往作為備用方案;10 cm長的腓骨移植經(jīng)髓腔重建內(nèi)側(cè)柱,不僅可補(bǔ)充足夠的骨量,對(duì)內(nèi)側(cè)柱有加強(qiáng)作用,而且為螺釘提供雙皮質(zhì)固定,但取自體骨存在增加創(chuàng)傷、延長手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)生供骨區(qū)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。骨水泥填充對(duì)于肱骨頭血供損傷低風(fēng)險(xiǎn)的患者較為適用,但其缺乏骨形態(tài)發(fā)生蛋白以及其他活性成骨物質(zhì),不利于骨折的愈合;人工骨常因其容易液化及排異反應(yīng)較重等缺點(diǎn)而不被廣大學(xué)者常規(guī)使用。內(nèi)側(cè)鋼板重建可以為內(nèi)側(cè)柱提供較強(qiáng)穩(wěn)定性,但在使用時(shí)內(nèi)側(cè)骨膜鉸鏈結(jié)構(gòu)的連續(xù)性常遭到破壞,從而增加肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前有學(xué)者將骨折斷端嵌插重建內(nèi)側(cè)柱時(shí)使用鎖定鋼板固定[8],一方面嵌插后造成不必要的肱骨短縮,另一方面嵌插短縮后鋼板螺釘不貼服,使得肱骨距螺釘異位置入,不能有效支撐內(nèi)側(cè)柱。本研究中植骨組使用同種異體骨塊重建內(nèi)側(cè)柱,恢復(fù)肱骨近端接近原始形態(tài),結(jié)合PHILOS鋼板及肱骨距螺釘?shù)氖褂茫扪a(bǔ)重建肩袖,不僅可以增加內(nèi)側(cè)柱支撐效果,強(qiáng)化肱骨距螺釘把持力及穩(wěn)定性,減少鋼板張力側(cè)應(yīng)力,而且使用方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,具有骨誘導(dǎo)能力且生物兼容性好、不增加肱骨頭血供破壞等優(yōu)點(diǎn)。

        表1 兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較

        綜上所述,內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板治療老年肱骨近端內(nèi)收型骨折,骨折端壓力側(cè)的有效支撐使肱骨距螺釘把持具備更有力的力學(xué)穩(wěn)定性,能減少術(shù)后肱骨頭內(nèi)收畸形、肱骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,臨床療效滿意,技術(shù)成熟,值得在基層醫(yī)院推廣。

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