顧霄鵬， 陸 歡，翁宏軍，王奇軍，顧岳全

肱骨近端骨折手術(shù)治療中應(yīng)用PHILOS鋼板已越來越廣泛,若內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，可導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)收[1]、肱骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥。筆者對舟山顧鶴傳醫(yī)院骨四科2013年8月～2016年12月收治的26例老年肱骨近端內(nèi)收型骨折患者的資料進行回顧性分析，比較內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板與不植骨單純使用PHILOS鋼板的治療效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例,男11例,女15例，年齡61～89歲。骨折Neer分型:二部分8例,三部分13例,四部分5例。均為閉合損傷。合并癥：糖尿病8例，高血壓13例，同時有高血壓、糖尿病5例。傷后至手術(shù)時間3～11 d。按是否植骨將患者分為兩組：① 植骨組：14例，男6例，女8例,年齡61～85歲,行內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板內(nèi)固定治療。② 未植骨組：12例，男5例，女7例，年齡65～89歲,單純使用PHILOS鋼板內(nèi)固定治療。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法以四部分骨折內(nèi)側(cè)柱植骨為例：全身麻醉或臂叢麻醉。患者沙灘椅體位，患肩墊枕抬高。應(yīng)用經(jīng)典胸大肌三角肌入路顯露肱骨近端，盡量保留關(guān)節(jié)囊，肩袖骨折塊腱骨交界處以5號Ethiband縫線穿線留用。按結(jié)節(jié)間溝位置先復(fù)位大結(jié)節(jié)，克氏針臨時固定，保護肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈，2枚斯氏針利用“搖桿”技術(shù)復(fù)位內(nèi)收肱骨頭并糾正旋轉(zhuǎn)，按遠端對近端原則通過外側(cè)壁斷端進行復(fù)位。此時內(nèi)側(cè)柱產(chǎn)生骨缺損，使用同種異體骨植骨重建內(nèi)側(cè)柱，PHILOS鋼板放置于大結(jié)節(jié)尖下方5 mm，結(jié)節(jié)間溝后方5 mm，可用拇指、食指探及肱骨頭前后徑以調(diào)整鋼板中軸線。1枚拉力螺釘滑動孔固定鋼板并擠壓大結(jié)節(jié)進一步復(fù)位，肱骨頭內(nèi)2枚鎖釘固定，準(zhǔn)確鎖入2枚肱骨距螺釘至肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨，上肢屈肘外旋30°透視確認骨折復(fù)位及鋼板位置良好后，鎖入剩余螺釘，肩袖固定于PHILOS鋼板的肩袖重建孔，透視滿意后沖洗縫合切口。

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉手術(shù)當(dāng)天即逐步開始握拳和腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及鐘擺運動，同時前臂吊帶固定2周。2周后行主、被動肩關(guān)節(jié)各個方向功能鍛煉，8～12周后逐步加強力量訓(xùn)練，循序漸進至恢復(fù)正常生活。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時間12～23個月。骨折均骨性愈合。手術(shù)時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；骨折愈合時間、術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)活動度(前屈上舉)以及頸干角丟失角度植骨組均優(yōu)于未植骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。未植骨組1例患者發(fā)生肱骨頭無菌性壞死，二期行肩關(guān)節(jié)置換。

3 討論

老年肱骨近端內(nèi)收型骨折由于存在不同程度的骨質(zhì)疏松，內(nèi)側(cè)柱骨質(zhì)通常會在內(nèi)收后壓縮，其復(fù)位后產(chǎn)生內(nèi)側(cè)柱的骨缺損，若要獲得穩(wěn)定，則需要對骨缺損進行處理。生物力學(xué)研究[2]顯示，內(nèi)側(cè)柱無鋼板內(nèi)固定，肱骨近端存在矢狀面及冠狀面的不穩(wěn)定，有一定的旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收移位趨勢；重建內(nèi)側(cè)柱可增加軸向抗壓剛度、抗扭剛度以及抗剪切力，并給予肱骨頭有效支撐。陳鑫 等[3]認為，術(shù)中重建內(nèi)側(cè)柱，不僅能夠分散釘骨界面的應(yīng)力，亦能夠有效對抗肩袖收縮產(chǎn)生的內(nèi)收應(yīng)力；而內(nèi)側(cè)柱無有效支撐及骨折斷端不能完成皮質(zhì)對皮質(zhì)的復(fù)位是術(shù)后肱骨頭內(nèi)收甚至內(nèi)固定松動失敗的重要因素，其在骨質(zhì)疏松患者中尤其突出。Lescheid et al[4]研究表明，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱骨質(zhì)的有效支撐能夠使骨折得到較穩(wěn)定的固定，并且術(shù)后頸干角的移位也最小，肩關(guān)節(jié)功能也能得到顯著改善[5]。重建或者恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱是影響肱骨近端骨折內(nèi)固定療效的關(guān)鍵因素[6]。

目前，臨床上對于肱骨近端內(nèi)側(cè)柱缺損的重建有以下幾種常用方法：① 使用肱骨距螺釘支撐內(nèi)側(cè)柱。② 自體骨髂骨或腓骨條重建內(nèi)側(cè)柱。③ 骨水泥或人工骨填充。④ 內(nèi)側(cè)柱加用重建鋼板或1/3管型板固定[7]。單純肱骨距螺釘固定雖然重建了內(nèi)側(cè)柱的“梁”性結(jié)構(gòu)，但內(nèi)側(cè)柱骨缺損仍然存在，并且在骨質(zhì)疏松患者中螺釘容易把持無力。老年患者采用自體髂骨移植，因為骨質(zhì)疏松的原因骨量較少，往往作為備用方案；10 cm長的腓骨移植經(jīng)髓腔重建內(nèi)側(cè)柱，不僅可補充足夠的骨量，對內(nèi)側(cè)柱有加強作用，而且為螺釘提供雙皮質(zhì)固定，但取自體骨存在增加創(chuàng)傷、延長手術(shù)時間、產(chǎn)生供骨區(qū)并發(fā)癥等缺點。骨水泥填充對于肱骨頭血供損傷低風(fēng)險的患者較為適用，但其缺乏骨形態(tài)發(fā)生蛋白以及其他活性成骨物質(zhì)，不利于骨折的愈合；人工骨常因其容易液化及排異反應(yīng)較重等缺點而不被廣大學(xué)者常規(guī)使用。內(nèi)側(cè)鋼板重建可以為內(nèi)側(cè)柱提供較強穩(wěn)定性，但在使用時內(nèi)側(cè)骨膜鉸鏈結(jié)構(gòu)的連續(xù)性常遭到破壞，從而增加肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險。目前有學(xué)者將骨折斷端嵌插重建內(nèi)側(cè)柱時使用鎖定鋼板固定[8]，一方面嵌插后造成不必要的肱骨短縮，另一方面嵌插短縮后鋼板螺釘不貼服，使得肱骨距螺釘異位置入，不能有效支撐內(nèi)側(cè)柱。本研究中植骨組使用同種異體骨塊重建內(nèi)側(cè)柱，恢復(fù)肱骨近端接近原始形態(tài)，結(jié)合PHILOS鋼板及肱骨距螺釘?shù)氖褂?，修補重建肩袖，不僅可以增加內(nèi)側(cè)柱支撐效果，強化肱骨距螺釘把持力及穩(wěn)定性，減少鋼板張力側(cè)應(yīng)力，而且使用方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，具有骨誘導(dǎo)能力且生物兼容性好、不增加肱骨頭血供破壞等優(yōu)點。

表1 兩組手術(shù)各項指標(biāo)比較

綜上所述，內(nèi)側(cè)柱植骨結(jié)合PHILOS鋼板治療老年肱骨近端內(nèi)收型骨折，骨折端壓力側(cè)的有效支撐使肱骨距螺釘把持具備更有力的力學(xué)穩(wěn)定性，能減少術(shù)后肱骨頭內(nèi)收畸形、肱骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效滿意，技術(shù)成熟，值得在基層醫(yī)院推廣。