秦壁松，李 森，吳顯培，柯寶毅，楊思德，任天宇

常規(guī)的經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)中黃韌帶開口需切除部分黃韌帶，并經(jīng)此開口行椎間盤摘除術(shù)和神經(jīng)根松解術(shù)，不可避免地破壞了腰椎管內(nèi)外腔之間的天然屏障, 可能出現(xiàn)局部瘢痕增生等引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[1]，而保留黃韌帶可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。2017 年10 月～2018 年7月，我科采用鈍性分離黃韌帶技術(shù)行PEID治療24例L5～S1椎間盤突出癥患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，確診為L5～S1椎間盤突出癥；② 經(jīng)1～3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療無效，癥狀較重影響工作生活者；③ L5～S1椎板間隙較寬大。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 黃韌帶鈣化或椎間盤鈣化；② L5～S1椎板間隙<10 mm；③ 合并腰椎失穩(wěn)或椎管狹窄；④ 髓核游離較遠(yuǎn)或極外側(cè)型椎間盤突出；⑤ 既往L5～S1節(jié)段有手術(shù)史；⑥ 其他如精神異常等不能配合本研究及有嚴(yán)重臟器疾病可能影響手術(shù)效果的患者。本組24例，男13例，女11例，年齡20～66歲?；颊呔胁煌潭认卵克嵬床贿m及一側(cè)下肢放射痛，淺感覺、跖屈肌力異常，直腿抬高試驗(yàn)陽性；常規(guī)行腰椎X線、CT及MRI檢查，結(jié)合病史體征，均確診為L5～S1椎間盤突出癥。椎間盤突出類型：后外側(cè)型21例，旁中央型3例。手術(shù)在德國思科(think TH8700-030L)脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下完成。術(shù)前常規(guī)用1次抗生素預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者俯臥于弓形手術(shù)架上，適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)架曲度以張大L5～S1椎板間隙，腹部懸空，髖膝稍屈曲。C臂機(jī)正、側(cè)位透視確定手術(shù)L5～S1椎板間隙中央及穿刺點(diǎn)，以小尖刀做一長約7 mm皮膚小切口，插入細(xì)導(dǎo)桿到達(dá)黃韌帶背面并探及L5椎板下緣、S1椎板上緣，逐級置入擴(kuò)張導(dǎo)桿及工作套管，置入內(nèi)鏡后，清理影響視野的黃韌帶表面脂肪、肌肉等軟組織，良好顯露黃韌帶。在內(nèi)鏡監(jiān)視下將鈍頭神經(jīng)剝離子順纖維方向鈍性刺入黃韌帶并稍作分離，水壓立刻進(jìn)入椎管內(nèi)并形成一個(gè)小腔隙，確認(rèn)硬膜囊與黃韌帶分離，將神經(jīng)剝離子置于黃韌帶裂口處，彎頭背向硬膜囊，直視下借助工作套管及內(nèi)鏡順纖維方向做縱向輕柔擺動，進(jìn)一步撕開黃韌帶，擴(kuò)大黃韌帶裂口，裂口最大可上達(dá)L5椎板下緣、下達(dá)S1椎板上緣；若黃韌帶增生肥厚，則先以狼鉗咬除部分淺層黃韌帶，保留深層黃韌帶，再用鈍頭神經(jīng)剝離子分開深層黃韌帶，同法進(jìn)一步擴(kuò)大黃韌帶裂口。神經(jīng)剝離子推開黃韌帶深面的軟組織，再次探查確認(rèn)硬膜囊與黃韌帶無粘連，直視下經(jīng)此黃韌帶裂口將工作套管斜面插入并緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管，仔細(xì)探查，顯露S1神經(jīng)根、椎間盤，調(diào)整工作套管，用其斜面推開并妥善保護(hù)好神經(jīng)根，在神經(jīng)根肩部或腋部摘除突出的髓核、松解神經(jīng)根，檢查S1神經(jīng)根活動度滿意后，鈥激光止血、雙極射頻行纖維環(huán)成形。放置引流管1根，退出工作套管，黃韌帶裂口自動回位閉合，恢復(fù)原來的自然解剖結(jié)構(gòu)。皮膚小切口縫合1針。

1.3 術(shù)后處理及評價(jià)指標(biāo)術(shù)后常規(guī)消腫、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)治療。24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后次日開始直腿抬高鍛煉，在腰圍保護(hù)下下床活動。腰圍保護(hù)6周，半年內(nèi)避免體力勞動。記錄術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1、3、6個(gè)月的腰腿疼痛NRS評分及ODI評分。觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。

2 結(jié)果

本組24例手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～110 min，術(shù)中出血量5～50 ml。切口均一期愈合，無神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、血腫、感染等并發(fā)癥，無二次手術(shù)患者。患者均獲得隨訪，時(shí)間6～14個(gè)月。腰腿疼痛NRS評分、ODI評分術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均低于術(shù)前 (P<0.05)，術(shù)后1、3、6個(gè)月較術(shù)后3 d進(jìn)一步降低(P<0.05)，并且隨時(shí)間延長逐步降低，見表1。術(shù)后6個(gè)月按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：優(yōu)19例,良3例,可2例，優(yōu)良率22/24。

典型病例見圖1。

3 討論

相對于其他上位椎間隙，L5～S1椎板間隙最寬大(21～40 mm)，而黃韌帶在L5～S1間隙最薄(2～6 mm)，有一定彈性，使保留黃韌帶的PEID手術(shù)成為可能。

3.1 PEID術(shù)中保留黃韌帶的方法目前主要有3種。① Choi et al(2006年)介紹的方法：透視下將穿刺針穿過黃韌帶、刺入椎間盤，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，以擴(kuò)張棒擴(kuò)開黃韌帶而進(jìn)入椎管。此法對黃韌帶損傷小，基本保留了軟黃韌帶的完整性，但是在非內(nèi)鏡監(jiān)視下突破黃韌帶，盲目操作有損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。② 在全身麻醉、透視下直接將擴(kuò)張棒沿著小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)旋入椎間隙、逐級擠開黃韌帶進(jìn)入椎管[6-7]。由于擴(kuò)張棒為鈍頭，當(dāng)其穿過黃韌帶時(shí)損傷較小，且硬膜囊和神經(jīng)根有一定彈性，被認(rèn)為不太可能損傷黃韌帶。但我們認(rèn)為這種方法也是非直視的、有風(fēng)險(xiǎn)的。③ 用神經(jīng)剝離子鈍性分離黃韌帶，然后將工作套管的斜面插入到黃韌帶裂口中并旋轉(zhuǎn)以擴(kuò)寬開口，進(jìn)入硬膜外腔[4,8]。與咬除部分黃韌帶相比，黃韌帶鈍性開口可減少手術(shù)時(shí)間、減少黃韌帶和周圍組織的損傷。但這種方法的黃韌帶開口過小，需將工作套管斜面插入并擴(kuò)開黃韌帶，仍有一定的盲目性。

表1 手術(shù)前后NRS評分、ODI評分[n=24，分，

與術(shù)前比較：*P<0.05；與術(shù)后3 d比較：#P<0.05

圖1 患者，男，25歲，左側(cè)腰腿痛1年余，L5～S1椎間盤突出癥，采用鈍性分離黃韌帶技術(shù)行PEID治療 A.術(shù)前腰椎MRI，顯示L5～S1椎間盤向左后外側(cè)突出，部分髓核游離，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根；B.術(shù)后3 d腰椎MRI，顯示突出的髓核已摘除，神經(jīng)根壓迫解除

3.2 本研究方法的特點(diǎn)本研究方法類似第3種，即在內(nèi)鏡監(jiān)視下以神經(jīng)剝離子在黃韌帶上鈍性開口，但不是用套管斜面插入擴(kuò)大黃韌帶裂口，而是用神經(jīng)剝離子探查確認(rèn)硬膜囊與黃韌帶無粘連后，利用杠桿原理，順纖維方法進(jìn)一步鈍性分離黃韌帶，當(dāng)黃韌帶裂口足夠大以后，再次探查確認(rèn)硬膜囊與黃韌帶無粘連，直視下經(jīng)此黃韌帶裂口將工作套管置入椎管內(nèi)。雖然黃韌帶裂口相對大些，但視野更好，操作的空間更大，更容易在直視下置入工作套管及內(nèi)鏡，手術(shù)結(jié)束時(shí)，隨著工作通道被移除，黃韌帶裂口能很好地回位閉合。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：① 不需要用咬除或射頻燒灼來打開黃韌帶通道，而是通過神經(jīng)根剝離子撕開黃韌帶，不破壞椎板間正常的解剖結(jié)構(gòu)，黃韌帶完全保留無缺損；② 術(shù)畢黃韌帶自然回位，易于愈合，使黃韌帶繼續(xù)起到天然解剖結(jié)構(gòu)屏障的作用、維持椎管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；③ 可有效減少術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕的形成，避免二次手術(shù)顯露椎管時(shí)造成的操作復(fù)雜化和擴(kuò)大化，減少再次手術(shù)進(jìn)入椎管時(shí)硬膜囊、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。本組無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后短期隨訪NRS評分、ODI評分顯著下降，臨床癥狀改善明顯；改良MacNab評分總體優(yōu)良率達(dá)22/24，手術(shù)效果好，患者生活質(zhì)量改善。

3.3注意事項(xiàng)① 術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖，有一定的腰椎間盤突出癥開放手術(shù)及內(nèi)鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。② 術(shù)中應(yīng)在C臂機(jī)下準(zhǔn)確定位L5～S1節(jié)段。③ 黃韌帶開口后，有時(shí)髓核會直接從裂口突出于黃韌帶表面，此時(shí)可先摘除這部分髓核，視野改善后更利于進(jìn)一步探查、手術(shù)。④ 對于黃韌帶增厚者，可以將部分淺層黃韌帶咬除，保留深層黃韌帶，再做鈍性分離。⑤ 因受視野和操作空間所限，術(shù)中可能發(fā)生硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、大出血等并發(fā)癥，內(nèi)鏡下應(yīng)輕柔操作、仔細(xì)解剖。⑥ 及時(shí)止血保持術(shù)野清晰也非常重要。

綜上所述，對于椎板間隙較寬、椎間盤軟性突出、黃韌帶彈性良好的L5～S1椎間盤突出癥患者，采用神經(jīng)剝離子鈍性分離黃韌帶行PEID是一種安全有效、更微創(chuàng)的手術(shù)方法，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。