陳 光，陶訓勛，殷 浩，鄭翰林，陳宇辰，寧仁德

隨著肩關節(jié)鏡技術的發(fā)展，肩袖撕裂的各種縫合技術廣泛應用并趨向成熟化，在關節(jié)鏡下肩袖縫合術中，對于肱骨大結節(jié)的足印區(qū)骨床新鮮化處理有利于腱-骨愈合已達成共識[1]，但新鮮化程度未形成統(tǒng)一看法。2018年1月～2019年1月,我們對34例肩袖撕裂行關節(jié)鏡下肩袖縫合術的患者采用兩種不同的足印區(qū)骨床新鮮化處理，評估不同程度新鮮化處理對促進肩袖愈合及早期臨床療效的影響,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡 45～70歲；② 以退變?yōu)榛A，無明確外傷史；③ 術前影像學檢查及術中探查證實為肩袖全層撕裂；④ 術后能配合康復訓練及功能鍛煉；⑤ 均為患側利手(如右側肩袖撕裂的患者為右利手)。排除標準：① 先天性或繼發(fā)性肩關節(jié)畸形,臂叢神經(jīng)損傷或局部肌肉萎縮；② 運動員或術后運動需求較高；③ 術前影像學檢查及術中探查證實肩袖組織脂肪浸潤達到Ⅲ級、肌肉萎縮Ⅱ度以上、巨大肩袖撕裂或縫合后張力過高；④ 抽煙、酗酒、糖尿病、癲癇及明顯骨質疏松。

1.2 病例資料本組34例，男19例，女15例，年齡45～70(60.12±7.43)歲。依據(jù)術中肱骨大結節(jié)足印區(qū)新鮮化情況不同分為兩組。① 對照組：17例，男9例，女8例，年齡45～70(59.24±8.39)歲。Patte分型：Ⅰ級8例，Ⅱ級9例。② 觀察組：17例，男10例，女7例，年齡46～70(60.71±6.90)歲。Patte分型：Ⅰ級9例，Ⅱ級8例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法全身麻醉，術前插導尿管。患者側臥位，患肢外展60°、前屈15°，牽引重量為3 kg，灌洗液使用加入1 mg腎上腺素的3 000 ml生理鹽水的混合液。術前體表標記后，常規(guī)消毒鋪單，連接關節(jié)鏡器械。取肩關節(jié)后方經(jīng)典入路(肩峰后外側角下方2.0 cm，內側1.5 cm)及前方入路(喙突外上緣),首先探查盂肱關節(jié)，評估二頭肌長頭腱、肩袖間隙、喙肩韌帶喙突止點、肱骨頭軟骨及盂唇、關節(jié)層肩袖損傷情況，常規(guī)松解肩袖間隙；做肩外側入路，轉入肩峰下間隙，清理滑膜組織至足夠的視野及操作空間，探查肩袖撕裂情況，抓鉗試行復位撕裂的肩袖組織，評估縫合后肩袖張力，對肩袖撕裂端及肱骨大結節(jié)足印區(qū)骨床新鮮化處理。骨床新鮮化處理中，對照組采用磨鉆磨除足印區(qū)骨皮質至骨松質外露及脂肪外滲；觀察組采用刨刀清理足印區(qū)瘢痕組織至極少軟組織存留，但不處理骨質。根據(jù)撕裂口大小，置入1～2枚5.0 mm內排鉚釘，過雙線，褥式縫合肩袖并打結，在肱骨大結節(jié)外側距內排鉚釘約1.2 mm處使用骨錐開口，內排鉚釘尾線穿過4.5 mm外排鉚釘，維持尾線張力，在上述開口處置入外排鉚釘，擠壓固定。大量沖洗液沖洗后，置入負壓引流管，縫合各切口。

1.4 術后處理兩組患者均于術后第1天拔除引流管及導尿管，使用肩外展枕固定，行肘、腕及手部功能康復訓練。6周后去除固定，行肩關節(jié)主動活動，逐漸增加肩關節(jié)活動度。

1.5 觀察指標與療效評價① 術后并發(fā)癥；② 術前及術后3個月疼痛VAS評分、Constant-Murley肩關節(jié)評分、ASES肩關節(jié)評分及關節(jié)活動度；③ 術后3個月MRI的Sugaya標準分級。

2 結果

患者均獲得3個月隨訪。

2.1 兩組VAS評分比較對照組：術前4～7(5.76±0.90)分，術后3個月2～4(2.71±0.77)分；觀察組：術前5～7(6.06±0.83)分，術后3個月1～3(1.35±0.61)分。兩組術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3個月觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組MRI的Sugaya標準分級比較術后3個月MRI的Sugaya標準分級中,對照組：Ⅰ型愈合2例(2/17),Ⅱ型愈合3例(3/17),Ⅲ型愈合10例(10/17),Ⅳ型愈合2例(2/17); 觀察組：Ⅰ型愈合5例(5/17),Ⅱ型愈合10例(10/17),Ⅲ型愈合1例(1/17),Ⅳ型愈合1例(1/17)。Ⅰ型及Ⅱ型愈合例數(shù)觀察組(15/17)明顯多于對照組(5/17)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組Constant-Murley肩關節(jié)評分及ASES肩關節(jié)評分比較術前、術后3個月兩項評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組兩項評分均優(yōu)于術前(P<0.001)。見表1。

2.4 兩組關節(jié)活動度比較術前、術后3個月兩組關節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組關節(jié)活動度均優(yōu)于術前(P<0.001)。見表2。

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較兩組術后均未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)牽拉癥狀及切口感染情況。術后3個月兩組各有1例出現(xiàn)肩袖再撕裂，對照組出現(xiàn)1例術后鉚釘脫出骨質。兩組術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術前后Constant-Murley肩關節(jié)評分及ASES肩關節(jié)評分比較[n=17，分，

表2 兩組手術前后關節(jié)活動度比較

圖1 患者，女，70歲，行關節(jié)鏡下肩袖修補術，術中使用磨鉆打磨大結節(jié)足印區(qū)至松質骨 A.術前MRI，顯示右岡上肌撕裂;B.術后3 d MRI,顯示岡上肌已修復至足印區(qū);C.術后6周MRI,顯示岡上肌連續(xù)性完整，內固定在位;D.術后3個月MRI,顯示岡上肌 Sugaya標準分級Ⅲ型愈合 圖2 患者，男，54歲,行關節(jié)鏡下肩袖修補術，術中使用磨鉆打磨大結節(jié)足印區(qū)至松質骨 A.術前MRI,顯示右岡上肌撕裂，輕度回縮;B.術后3 d MRI,顯示岡上肌已修復至足印區(qū);C.術后6周MRI,顯示岡上肌內高信號影;D.術后3個月MRI,顯示岡上肌 Sugaya標準分級Ⅱ型愈合 圖3 患者，男，62歲,行關節(jié)鏡下肩袖修補術，術中使用刨刀打磨大結節(jié)足印區(qū)至皮質骨，保留極少組織 A.術前MRI,顯示右岡上肌撕裂，輕度回縮;B.術后3 d MRI,顯示岡上肌已修復至足印區(qū);C.術后6周MRI,顯示岡上肌連續(xù)性良好;D.術后3個月MRI,顯示岡上肌 Sugaya標準分級Ⅰ型愈合

圖4 患者，女，57歲, 行關節(jié)鏡下肩袖修補術，術中使用使用刨刀打磨大結節(jié)足印區(qū)至皮質骨，保留極少軟組織 A.術前MRI,顯示右岡上肌撕裂，輕度回縮;B.術后3 d MRI,顯示岡上肌已覆蓋足印區(qū);C.術后6周MRI,顯示岡上肌連續(xù)性良好;D.術后3個月MRI,顯示岡上肌 Sugaya標準分級Ⅱ型愈合

3 討論

3.1 結果分析與治療要點肩袖撕裂是肩關節(jié)疼痛及功能受限比較常見的原因,其發(fā)病率占肩關節(jié)疾病的50%[2]。目前全關節(jié)鏡下修復已成為肩袖撕裂的主要治療方式[3]，其肩袖縫合技術經(jīng)歷了從單排固定到雙排固定，再到縫合橋技術固定的過程。影響肩袖縫合術后臨床療效的主要因素考慮為術后肩袖愈合,而肩袖愈合受力學因素及生物學因素共同作用[4]，因此，各種固定技術致力于增強腱-骨界面的力學強度的同時，加速肩袖的生物學愈合也顯得非常重要[5]。關節(jié)鏡下肩袖撕裂的縫合術中，對于肱骨大結節(jié)足印區(qū)的新鮮化步驟必不可少，但過度的新鮮化處理反而不利于肩袖愈合及其早期臨床療效。本研究對于肱骨大結節(jié)足印區(qū)新鮮化到何種程度更符合術后肩袖愈合的生物學需求及術后早期臨床療效進行觀察。術后3個月MRI檢查可直觀地顯示肌腱的連續(xù)性、腱-骨結合部的完整性、內固定及足印區(qū)骨質改變，并可發(fā)現(xiàn)術后脂肪浸潤程度，有利于早期進行治療及肩關節(jié)功能恢復[6-7]。本研究結果顯示，術后3個月VAS評分觀察組優(yōu)于對照組，原因可能與觀察組肩袖愈合時間比對照組短有關。而兩組術后3個月Constant-Murley肩關節(jié)評分、ASES肩關節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與術中的雙排固定方式確實有效、張力分布均勻有關。另外，我們常規(guī)行肩袖間隙的松解和肩峰下滑囊的清理：① 肩袖間隙的松解，暴露喙突，切斷盂肱中韌帶，在喙突拐點處部分松解喙肩韌帶(注意保留大部分喙肩韌帶)，行肩胛下肌的270°松解，對肩胛下肌內上滑囊的炎性組織和積液使用刨刀清理，并在松開牽引的狀態(tài)下外旋肩關節(jié)，使得肩胛下肌肌腹前方粘連的炎性滑囊得到徹底的清創(chuàng)，改善術后外旋；② 肩峰下滑囊一般清理到有足夠的視野準確判斷肩袖撕裂類型和輕松預復位肩袖至足印區(qū)即可，Ⅲ型肩峰常規(guī)行肩峰成形術[8]，以改善術后疼痛及外展功能。

3.2 肱骨大結節(jié)足印區(qū)新鮮化程度局部影響一般認為，肩袖愈合經(jīng)歷3個時期：炎癥反應期、修復期和塑型期[9]。修復期內，很多生長因子如血小板衍生因子(PDGF)、轉化生長因子-β(TGF-β)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)等能夠促進細胞的分裂增殖和基質的分泌，在肩袖修復過程中發(fā)揮著重要的作用[5,10]。PDGF分為3個亞型，即PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB，其中PDGF-BB能夠促進細胞的分裂增殖和基質的分泌，是目前多數(shù)學者研究的對象[5]。而有學者研究了白兔肩袖撕裂后局部出現(xiàn)了PDGF-BB的表達高峰，認為可能與該因子在肩袖撕裂后在局部集聚有關[11]?；诖?，我們認為肱骨大結節(jié)足印區(qū)的新鮮化處理中，一方面，過度新鮮化如使用磨鉆磨除部分骨皮質直至骨松質外露，可能會使得上述集聚的生長因子丟失，不利于腱-骨愈合，從而影響患者術后的滿意度及早期臨床療效；另一方面，過度新鮮化處理使得肱骨大結節(jié)足印區(qū)部分骨皮質破壞，使其對鉚釘?shù)陌殉至ο陆?，局部出現(xiàn)微動或內固定失效，同樣會對肩袖的愈合產(chǎn)生不利影響。對照組1例患者出現(xiàn)術后鉚釘脫落，考慮與肱骨大結節(jié)足印區(qū)新鮮化時的骨皮質破壞有關。而肩袖撕裂后，局部反應性的瘢痕組織內富含Ⅲ型膠原，分散應力和傳遞負荷的功能較差，容易發(fā)生縫合后再撕裂[12]，因此，肱骨大結節(jié)足印區(qū)新鮮化處理時，建議僅清除局部瘢痕組織，不建議使用磨鉆清除足印區(qū)骨皮質至骨松質外露，推薦采用刨刀清除局部瘢痕組織，僅保留少量軟組織，會更有利于患者術后肩袖愈合及改善術后早期疼痛。

3.3 局限性分析由于肩袖撕裂患者術后愈合及再撕裂與多種因素相關[13]，盡管本研究在納入標準和排除標準中作出嚴格篩選，但其仍不能夠全面覆蓋影響肩袖愈合及再撕裂的因素。雖然有報道稱關節(jié)鏡下肩袖撕裂的縫合術中，雙排固定比單排固定更具有力學優(yōu)勢，且術后再撕裂發(fā)生率低于單排[14]，但也有研究表明2種固定方式對于肩袖撕裂的臨床療效并沒有顯著差異[3]。為避免2種不同固定方式對本研究結果的影響，我們均采用雙排固定，且排除了具有明顯個體差異的抽煙、酗酒、明顯骨質疏松及糖尿病等影響肩袖愈合的因素，以增加本研究的科學性和可靠性。另外，生物學研究領域多數(shù)還處于動物實驗和臨床前階段，各種方法的具體作用機制目前還未形成公認的標準。