栗平，王東海，郭芳芳，武丹妮，袁振宇

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院功能科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030；

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，參與完成上肢的多種運(yùn)動，其活動功能狀況對人的生活質(zhì)量影響極大。原發(fā)性凍結(jié)肩是以自發(fā)慢性肩痛和進(jìn)展性肩關(guān)節(jié)活動喪失為主要特征的臨床常見病，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。凍結(jié)肩的病因至今尚未明確，并缺少規(guī)范有效的診治指南，但追求盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動、快速緩解疼痛是所有凍結(jié)肩患者想要達(dá)到的一致治療效果[1-4]。隨著超聲可視化技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師開始使用超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔穿刺。本研究擬應(yīng)用可視化超聲引導(dǎo)下液壓松解擴(kuò)張盂肱關(guān)節(jié)囊聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療凍結(jié)肩，并通過肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley）評價其治療效果的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5月—8月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診確診并治療的55例凍結(jié)肩患者，年齡34～84歲；男22例，女33例；左肩27例，右肩22例，雙肩6例，病史1周～3年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性起病，肩部呈持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛加重；②肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展、內(nèi)旋動作至少2組活動受限；③超聲檢查示腋下滑囊增厚≥3 mm；④經(jīng)口服消炎鎮(zhèn)痛藥、物理治療、功能鍛煉等保守治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)骨折、脫位等骨質(zhì)病變；②超聲提示存在需要手術(shù)的肩袖損傷；③結(jié)核、全身感染、嚴(yán)重出、凝血功能障礙。本組凍結(jié)肩患者根據(jù)癥狀分為3 期[5]：凍結(jié)肩Ⅰ期患者17例，表現(xiàn)為起病急劇，患側(cè)臥位及夜間疼痛明顯，癥狀持續(xù)1周～3個月；凍結(jié)肩Ⅱ期23例，表現(xiàn)為疼痛相對減輕，主要表現(xiàn)為肩前屈、內(nèi)旋和外展活動度全面下降，癥狀持續(xù)1～6個月；凍結(jié)肩Ⅲ期15例，主要表現(xiàn)為日常簡單的活動功能受限，以肩外旋活動度降低最為明顯，疼痛不明顯，癥狀持續(xù)>6個月。實施本方法治療前超聲顯示本組患者盂肱關(guān)節(jié)腋下關(guān)節(jié)囊厚度均≥3 cm，均符合凍結(jié)肩的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

1.2 治療方法 患者取側(cè)臥位，患肩向上，高頻線陣探頭縱行置于盂肱關(guān)節(jié)后方（圖1），平行于身體長軸，超聲圖像顯示肩關(guān)節(jié)冠狀面，明確肱骨頭、肩胛盂、盂唇結(jié)構(gòu)，盂肱關(guān)節(jié)位于超聲圖像中央，弧頂區(qū)顯示清晰。消毒鋪巾，戴無菌手套，可視超聲實時引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針，22G 穿刺針從肩關(guān)節(jié)的后斜上方路徑穿刺入盂肱關(guān)節(jié)弧頂區(qū)，位置準(zhǔn)確顯示后緩慢推注20 ml 混合液（0.9%生理鹽水+2%利多卡因+復(fù)方倍他米松注射液0.5 mg），注入過程中超聲顯示混合液由盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成高回聲液體漩渦并從后隱窩向弧頂區(qū)擴(kuò)散，粘連的關(guān)節(jié)囊通過液體漩渦產(chǎn)生的壓力逐層分離松解，關(guān)節(jié)腔容積逐漸擴(kuò)大（圖2、3）。根據(jù)超聲檢查肩峰下三角肌下滑囊情況，再行肩峰-三角肌下滑囊注射。

實施盂肱關(guān)節(jié)囊液壓松解第一次治療至最后一次復(fù)診時每日需配合肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，采用“國家治療未病技術(shù)操作規(guī)范肩周操”方案，指導(dǎo)患者于治療后即日進(jìn)行自我功能鍛煉，每天3～4次，每次10～20 min，患者不定期上傳功能鍛煉視頻，根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、肌力、日常生活能力及關(guān)節(jié)活動度，結(jié)合定期的超聲復(fù)檢情況及時指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練方法。

圖1 超聲引導(dǎo)下液壓松解盂肱關(guān)節(jié)囊（探頭與穿刺針位置）

圖2 超聲引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)弧頂區(qū)（箭）

圖3 混合液在盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)分布并形成液體漩渦擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊（星號）

1.3 臨床評估 所有患者治療后4周應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley）標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果[8]，分為優(yōu)、良、尚可、差4個等級（表1）。Constant-Murley評分由4個部分組成，共計100分，分別是疼痛（15分）、肌力（25分）、日常生活能力（20分）及肩關(guān)節(jié)活動度（40分）。疼痛按照國際通用視覺量化疼痛評分（VAS 評分）：無疼痛15分，輕度痛10分，中度痛5分，嚴(yán)重痛0分。肌力：MMT 0級0分，Ⅰ級5分，Ⅱ級10分，Ⅲ級15分，Ⅳ級20分，Ⅴ級25分。日常生活活動水平：全日工作5分，正常的娛樂和體育活動3分，不影響睡眠2分。手的位置：上抬到腰部2分，上抬到劍突4分，上抬到頸部6分，上抬到頭頂部8分，舉過頭頂部10分。肩關(guān)節(jié)活動度按以下標(biāo)準(zhǔn)評分：前屈及外展活動度：0～30°為0分，31°～60°為2分，61°～90°為4分，91°～120°為6分，121°～150°為8分，151°～180°為10分。外旋：手放于頭后肘可向前為2分，手放于頭后肘可向后為4分，手放于頭頂肘可向前為6分，手放于頭頂肘可向后為8分，手可完全舉過頭頂為10分。內(nèi)旋：手背可達(dá)大腿外側(cè)為0分，手背可達(dá)臀部為2分，手背可達(dá)腰骶部為4分，手背可達(dá)腰部（L3 水平）為6分，手背可達(dá)T12 椎體水平為8分，手背可達(dá)肩胛下角水平（T7 水平）為10分。

表1 Constant-Murley評分[8]

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，各組治療前后比較采用配對t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分期凍結(jié)肩治療前后Constant-Murley評分結(jié)果 本組37例凍結(jié)肩患者疼痛評分12～15分，肩關(guān)節(jié)活動度評分35～40分，無療效尚可及差評分病例。所有患者肌力評分均在20～25分，日常生活自理能力評分均在15～18分。表現(xiàn)為疼痛基本消失，全日正常生活，不影響睡眠，手臂可以舉過頭頂部。治療效果為良的18例患者疼痛評分9～12分，關(guān)節(jié)活動度評分26～35分，表現(xiàn)為夜間偶有疼痛，不影響生活與工作。夜間偶爾疼痛，手臂可以舉過頭頂部。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期凍結(jié)肩Constant-Murley評分達(dá)優(yōu)者分別為15例（88.2%）、13例（56.5%）、9例（60.0%）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期凍結(jié)肩Constant-Murley評分達(dá)良者分別為2例（11.7%）、10例（43.4%）、6例（40.0%）。治療前后Constant-Murley評分結(jié)果比較，差異有統(tǒng) 計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

表2 不同分期凍結(jié)肩患者治療前后疼痛評分比較（±s）

表2 不同分期凍結(jié)肩患者治療前后疼痛評分比較（±s）

分期 治療前 治療后 t值 P值 Ⅰ期 5.6±2.2 1.0±0.9 2.180 0.001 0.013 Ⅲ期 8.9±1.0 1.6±0.9 1.342 0.025 Ⅱ期 7.7±1.2 1.2±0.5 1.823 F值 24.71 50.32 P值 0.055 0.05

2.2 不同分期凍結(jié)肩治療前后肩關(guān)節(jié)活動度改善狀況 Constant-Murley評分中37例患者較治療前肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展、外旋活動自如，表現(xiàn)為治療后前屈及外展活動度在151°～180°，外旋位手可完全舉過頭頂，內(nèi)旋位手背可達(dá)T12 椎體水平。18例患者較治療前肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展、外旋活動明顯改善，主動活動功能略受限，表現(xiàn)為治療后前屈及外展活動度在121°～150°，外旋位手可放于頭頂并肘可向后，內(nèi)旋位手背可達(dá)腰部（L3 水平，見表3）。

表3 不同分期凍結(jié)肩患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度評分比較（°，±s）

表3 不同分期凍結(jié)肩患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度評分比較（°，±s）

分期例數(shù) 治療前 治療后 前屈 外展 外旋 前屈 外展 外旋 Ⅰ期 17 95.0±10.8 60.4±6.5 14.3±5.8 171.1±0.8 150.6±12.1 70.6±19.8* 67.6±15.8* Ⅲ期 15 57.0±11.8 30.4±6.5 2.3±8.8 151.1±7.8 139.6±12.2 42.6±12.8* Ⅱ期 23 85.0±7.8 50.4±4.5 10.3±5.8 168.1±7.8 145.6±8.1 F值 213.23 236.56 278.19 513.23 536.56 578.19 P值 0.055 0.058 0.051 0.005 0.016 0.035

3 討論

原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病率約為2%～5%[9]，其起病隱匿、病程較長，病變主要集中于關(guān)節(jié)囊的滑膜層和滑膜下組織，主要病理基礎(chǔ)為盂肱關(guān)節(jié)囊攣縮或順應(yīng)性喪失導(dǎo)致自發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)活動受限。正常肩關(guān)節(jié)腔容量約15～18 ml，凍結(jié)肩關(guān)節(jié)腔減小容量常<10 ml，甚至更少[10-11]。因此，治療凍結(jié)肩的關(guān)鍵是要改善局部微循環(huán)、松解關(guān)節(jié)囊、擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔容積，并防止關(guān)節(jié)囊的纖維化與再粘連，緩解疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動性。目前凍結(jié)肩首選保守治療，大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范的保守治療均可獲得緩解，傳統(tǒng)認(rèn)為凍結(jié)肩能夠自愈，但經(jīng)過3年隨訪研究證實，仍有50%的患者有疼痛和（或）關(guān)節(jié)僵硬[12-13]。

隨著超聲技術(shù)的不斷提高，其不僅能用于滑囊炎、肌腱病、肩袖撕裂、凍結(jié)肩等肩關(guān)節(jié)常見疾病的診斷，還能實時引導(dǎo)進(jìn)行精準(zhǔn)介入治療。Bryant 等[14]應(yīng)用超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)診療凍結(jié)肩，術(shù)后聯(lián)合系統(tǒng)規(guī)范的物理治療，結(jié)果顯示超聲能準(zhǔn)確引導(dǎo)肩關(guān)節(jié)腔穿刺，能有效緩解疼痛，提高肩關(guān)節(jié)的活動度。

肩關(guān)節(jié)注射技術(shù)是臨床廣泛使用的治療肩關(guān)節(jié)疾病的方法[15-16]。本研究采用可視化超聲引導(dǎo)下液壓松解盂肱關(guān)節(jié)囊并聯(lián)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練治療凍結(jié)肩，在納入研究治療的55個凍結(jié)肩患者中，6例為雙側(cè)發(fā)病，49例單側(cè)發(fā)病，采用超聲引導(dǎo)盂肱關(guān)節(jié)囊液壓擴(kuò)張治療均一次性穿刺成功。其中35例治療1次，16例序貫治療2次，4例序貫治療3次，本方法在穿刺路徑和體位要求方面與既往研究[17-19]不同?；颊呷?cè)臥位，將穿刺針經(jīng)肩關(guān)節(jié)后斜上方路徑穿刺于盂肱關(guān)節(jié)弧頂區(qū)，所有患者治療及隨訪過程中均未發(fā)生并發(fā)癥。35例Constant-Murley評分效果為優(yōu)，液體漩渦形成明顯液壓松解效果顯著，接受1次治療肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動度可達(dá)121°～150°，疼痛明顯減輕。Ⅱ、Ⅲ期凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)囊粘連程度較重，液體漩渦在關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成欠佳，需接受2次及3次序貫治療。

本組經(jīng)過采取治療1次Constant-Murley效果評價顯示：Ⅰ期凍結(jié)肩治療效果顯著，治療后1周疼痛及關(guān)節(jié)活動度基本緩解，多數(shù)4周內(nèi)癥狀基本消失，37例Constant-Murley效果評價達(dá)優(yōu)，達(dá)良者18例。本組所有患者均在超聲引導(dǎo)下一次性穿刺成功，治療過程所有患者均能耐受，未發(fā)生誤入神經(jīng)血管、損傷盂唇引起疼痛、感染等并發(fā)癥。

凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊慢性炎癥、纖維化引起關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)腔減小等病理改變，長期凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉順應(yīng)性下降，因此在松解關(guān)節(jié)囊的同時聯(lián)合肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要[20]。正確的康復(fù)訓(xùn)練有助于關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘余粘連及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的松解，有助于關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液流動，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤營養(yǎng)，重塑關(guān)節(jié)囊、增加關(guān)節(jié)活動度。液壓松解盂肱關(guān)節(jié)囊治療是肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練提供無痛的功能鍛煉條件，實施盂肱關(guān)節(jié)囊液壓松解第一次治療至最后一次復(fù)診時每日需配合“國家治療未病技術(shù)操作規(guī)范肩周操”方案，結(jié)合患者反饋的肩關(guān)節(jié)功能活動、疼痛等信息，及時指導(dǎo)患者系統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)康復(fù)功能訓(xùn)練有助于凍結(jié)肩的康復(fù)。

總之，可視化超聲引導(dǎo)下液壓松解盂肱關(guān)節(jié)囊治療凍結(jié)肩安全、有效，本研究所用路徑肩關(guān)節(jié)后斜上方液壓松解盂肱關(guān)節(jié)囊松解效果顯著，可能是此處關(guān)節(jié)囊為肱骨解剖頸止點，液壓作用力由關(guān)節(jié)囊止點處向中心關(guān)節(jié)腔反推，也可能是肩袖間隙的水分離增加粘連關(guān)節(jié)囊的松解效果，有賴于生物力學(xué)的進(jìn)一步研究。另外，隨訪觀察時間較短（6個月內(nèi)），長期療效尚不確切，需開展大樣本多中心臨床試驗研究明確該治療方法的長期效果。對于合并關(guān)節(jié)囊外軟組織粘連的凍結(jié)肩治療效果尚需進(jìn)一步研究。