孫菲，孫博，叢娟

1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院心臟超聲科，山東青島 266000；2.淄博市第一醫(yī)院超聲科，山東淄博 255200；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院保健科，山東青島 266000；

子癇前期是一種妊娠相關(guān)性疾病，在孕產(chǎn)婦中發(fā)病率約為 3%～5%[1]，其中重度子癇前期（severe pre-eclampsia，SPE）是較重的一種類型，以血壓和蛋白尿持續(xù)升高及多器官功能障礙為特征，與心力衰竭、肺水腫等多種心血管疾病相關(guān)，是孕產(chǎn)婦病死率升高的主要原因。左心房形態(tài)和功能的早期改變與多種心血管事件相關(guān)[2]。早期評估SPE 左心房形態(tài)和功能，對指導(dǎo)臨床早期診治至關(guān)重要。本研究擬采用實時三維超聲心動圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）和二維斑點追蹤成像（two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）評估SPE 左心房形態(tài)及功能，為臨床早期干預(yù)提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2019年6月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院確診的單胎SPE 患者50例，并選擇年齡、孕周相匹配的健康單胎孕婦47例，排除因圖像質(zhì)量差而影響RT-3DE 和2D-STI 數(shù)據(jù)分析的5例SPE 患者、4例健康孕婦。最終納入45例SPE 患者，年齡22～42歲，平均（30±5）歲。納入標準：符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》SPE 診斷標準[3]；排除確診心臟、腎臟及代謝性疾病等，資料不完整、圖像質(zhì)量差者。對照組納入健康孕婦43例，年齡22～41歲，平均（30±5）歲，排除患有高血壓、心臟病、代謝性疾病等。記錄受試者的年齡、孕周、身高、體重、血壓等，計算體表面積（BSA）及體重指數(shù)（BMI）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7C型超聲診斷儀，X5-1 探頭，頻率1.3～4.2 MHz，配備TomTec分析軟件。受檢者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖。

1.2.1 常規(guī)超聲心動圖測量 于胸骨旁左心室長軸觀切面應(yīng)用M型、二維超聲心動圖測得左心房前后徑（left atrial anteroposterior diameter，LAd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVDd）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT），計算左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）；于心尖四腔觀切面運用Simpson 法測量左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），運用脈沖多普勒、組織多普勒分別測得二尖瓣口舒張早期峰值流速（E）及二尖瓣環(huán)室間隔位點舒張早期心肌運動峰值（e'），計算E/e'。

1.2.2 RT-3DE 圖像分析 于心尖四腔觀切面調(diào)整探頭，待左心房完整且清晰顯示后切換至三維模式，啟動全容積顯像，采集連續(xù)3個心動周期的三維動態(tài)圖像。將圖像導(dǎo)入Tom Tec 軟件脫機分析，調(diào)整心尖四腔、三腔及兩腔觀3個平面取樣線位置，軟件在不同心動周期自動描記左心房心內(nèi)膜（圖1），必要時手動調(diào)整。軟件自動生成左心房容積曲線，根據(jù)曲線記錄左心房最大容積（LAVmax）、最小容積（LAVmin）和收縮前容積（LAVpre），以上參數(shù)均用BSA 進行標化，得到標化的左心房最大、最小和收縮前容積（LAVImax、LAVImin 和LAVIpre）。

1.2.3 2D-STI 圖像分析 采集心尖兩腔觀切面連續(xù)3個心動周期的二維動態(tài)圖像，將圖像導(dǎo)入TomTec軟件分析。軟件于心尖兩腔心圖像中自動追蹤描記左心房心內(nèi)膜，必要時手動調(diào)整校正。軟件自動生成左心房應(yīng)變曲線，以左心室舒張末期為零參考點，記錄左心房各期應(yīng)變：曲線的兩個峰值應(yīng)變分別為儲器期（LASr）和泵期應(yīng)變（LASct），兩者的差值為管道期應(yīng)變（LAScd）[4]（圖2）。應(yīng)變值以絕對值表示。

圖1 TomTec軟件于不同心動周期自動追蹤描記左心房心內(nèi)膜

圖2 2D-STI 獲取左心房應(yīng)變曲線（A）及應(yīng)變值測量（B）

1.3 重復(fù)性驗證 隨機抽取20名受檢者，由2名醫(yī)師分別測量其LAVmax、LASr 和LASct，1個月后由其中1名醫(yī)師再次測量上述指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件，計量資料以表示，組間比較采用成組資料t檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，有統(tǒng)計學(xué)意義者再行Logistic 逐步回歸分析。觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性采用Bland-Altman 分析。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組受檢者年齡、孕周及心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，SPE組BSA、BMI、收縮壓及舒張壓較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 常規(guī)超聲參數(shù)比較 與對照組比較，SPE組IVSd、LVPWd、LVDd、LVMI、E/e'及Lad 較高，LVEF較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 RT-3DE 及STI參數(shù)比較 與對照組比較，SPE組LAVmax、LAVmin、LAVpre 及LAVImax、LAVImin、LAVIpre 較高，SPE組LASr 及LAScd 較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組LASct 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，圖3）。與對照組比較，SPE組LVGLS減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

圖3 對照組（A）和SPE組（B）左心房應(yīng)變曲線。A：儲器期（LASr）44.07%，管道期（LAScd）28.36%，泵期（LASct）15.71%；B：LASr 36.30%，LAScd 20.60%，LASct 15.70%

2.4 相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，SBP、E/e'、LAVmax、LVGLS 與LASr 相關(guān)性較好（r＝-0.593、-0.652、-0.404、0.575，P<0.01）；SBP、E/e'、LVGLS與LAScd 相關(guān)性較好（r＝-0.480、-0.389、0.416，P<0.01）。多因素回歸分析顯示，SBP、LVGLS 為LASr（β＝-0.313、0.359，P<0.01）和LAScd（β＝-0.416、0.349，P<0.01）的獨立預(yù)測因素（表4）。

2.5 重復(fù)性的驗證 Bland-Altman 分析顯示，LAVmax、LASr 和LASct 測量值在觀察者內(nèi)和觀察者間的可重復(fù)性較好（圖4）。

圖4 測量值的一致性。A～F 分別表示觀察者內(nèi)LAVmax1 與LAVmax2、觀察者間LAVmax1 與LAVmax3、觀察者內(nèi)LASr1 與LASr2、觀察者間LASr1 與LASr3、觀察者內(nèi)LASct1 與LASct2、觀察者間LASct1 與LASct3 測量值的一致性

表1 SPE組與對照組受檢者臨床資料比較（±s）

表1 SPE組與對照組受檢者臨床資料比較（±s）

注：BSA 為體表面積，BMI 為體重指數(shù)

分組年齡 （歲） 孕周 （周） BSA （m2） BMI （kg/m2） 心率 （次/min） 收縮壓 （mmHg） 舒張壓 （mmHg）對照組（n=50） 29.88±5.02 31.04±4.30 1.76±0.06 25.77±1.76 78.58±8.81 117.98±11.45 76.93±6.30 113.42±16.65 t值 0.350 -0.274 5.568 7.877 1.213 18.851 13.480 SPE組（n=47） 30.24±4.66 30.79±4.35 1.85±0.09 28.55±1.54 80.87±8.86 166.80±12.78 P值 0.727 0.784 ＜0.001 ＜0.001 0.229 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

SPE 的基本病理生理改變?yōu)槿硇⊙墀d攣、內(nèi)皮細胞損傷及局部缺血，累及心血管系統(tǒng)。既往研究多關(guān)注SPE 患者左心室形態(tài)和功能，對左心房研究較少且多采用常規(guī)超聲技術(shù)，但其存在角度依賴、變異性大等局限性。RT-3DE 可實時顯示心腔三維立體圖像，不需要對左心房進行幾何假設(shè)，無角度依賴性，且測量值與MRI 結(jié)果高度相關(guān)[4]，能更準確地評估左心房容積。2D-STI 通過逐幀追蹤斑點回聲獲取心肌運動信息，幾乎不受幾何形態(tài)及角度限制，能較準確地評估心肌形變和功能，其評價左心房功能的準確性已得到證實[5-7]，且通過此技術(shù)獲取的應(yīng)變參數(shù)是優(yōu)于常規(guī)超聲參數(shù)的心血管事件預(yù)測因素[8]。

表2 SPE組與對照組受檢者常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表2 SPE組與對照組受檢者常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

注：Lad 為左心房前后徑，IVST 為室間隔厚度，LVPWT 為左心室后壁厚度，LVDd 為左心室舒張末期內(nèi)徑，LVMI 為左心室質(zhì)量指數(shù)，LVEF 為左心室射血分數(shù)，E 為二尖瓣口舒張早期峰值流速，e'為二尖瓣環(huán)室間隔位點舒張早期心肌運動峰值

分組 Lad （mm） IVST （mm） LVPWT （mm） LVDd （mm） LVMI （g/m2） LVEF （%） E/e'對照組（n=50） 31.21±3.11 8.63±0.76 7.60±0.66 42.88±20.82 60.80±10.68 64.19±5.16 8.27±1.70 11.04±2.17 t值 4.848 8.763 11.708 5.653 9.031 -3.903 6.640 SPE組（n=47） 34.91±4.00 10.49±1.18 9.69±0.97 46.58±30.28 89.15±17.74 60.56±4.52 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 SPE組與對照組受檢者容積與應(yīng)變參數(shù)比較（±s）

表3 SPE組與對照組受檢者容積與應(yīng)變參數(shù)比較（±s）

注：LAVmax 為左心房最大容積，LAVImax 為標化的左心房最大容積，LAVpre 為左心房收縮前容積，LAVIpre 為標化的左心房收縮前容積，LAVmin 為左心房最小容積，LAVImin 為標化的左心房最小容積，LASr 為左心房儲器期應(yīng)變，LAScd 為左心房管道期應(yīng)變，LASct 為左心房泵期應(yīng)變，LVGLS 為左心室整體長軸應(yīng)變

分組 LAVmax（ml） LAVImax（ml/m2） LAVpre（ml） LAVIpre（ml/m2） LAVmin（ml）對照組（n=50） 37.64±6.07 21.39±3.30 23.01±4.02 13.09±2.28 15.58±3.10 27.44±4.55 t值 15.502 14.130 14.386 12.810 14.213 SPE組（n=47） 58.61±6.59 31.71±3.54 39.56±6.44 21.43±3.64 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 分組 LAVImin（ml/m2） LASr（%） LAScd（%） LASct（%） LVGLS（%）對照組 8.85±1.68 40.55±5.99 26.68±3.43 13.87±3.75 20.36±2.87 18.00±3.02 t值 13.156 -4.287 -4.439 -1.832 -3.761 SPE組 14.85±2.50 34.69±6.81 22.35±5.45 12.33±4.12 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.070 ＜0.001

表4 左心房時相應(yīng)變的多因素回歸分析

既往研究提示SPE 左心室形態(tài)及功能受損[9-10]。本研究SPE組LVDd、IVST、LVPWT、LVMI及E/e' 增加，提示SPE 左心室重塑、充盈壓升高及舒張功能受損；SPE組LVGLS 減低，提示左心室收縮功能亦發(fā)生早期改變；上述結(jié)果與既往研究一致[8-9]。SPE 患者子宮螺旋動脈重鑄障礙致胎盤灌注減少，胎盤釋放多種胎盤因子誘發(fā)廣泛內(nèi)皮細胞損傷，擴血管和縮血管物質(zhì)合成失衡及心肌間質(zhì)水腫，致使外周血管阻力升高及心肌細胞缺血壞死，繼而左心室發(fā)生重塑、功能受損。

本研究中，SPE組LAd 及容積參數(shù)均明顯升高，表明SPE 左心房重塑明顯，與Cong 等[11]的研究結(jié)論一致。SPE 左心室充盈壓升高，左心房后負荷明顯增加，根據(jù)Frank-Starling 機制，左心房容積增加以代償性地增強左心房收縮力，從而維持正常的左心室充盈及射血。盡管兩組LAd 存在差異，但相對于LAd 等二維參數(shù)，三維容積參數(shù)對心血管疾病的發(fā)生有更高的預(yù)測價值[12]。

本研究顯示，SPE組LASr、LAScd 減低，LASct無顯著變化，提示SPE 左心房儲器、管道功能受損，泵功能無明顯改變；武靜[13]的研究以應(yīng)變率為參數(shù)，結(jié)論與本研究一致；而丁琳茹等[14]則認為SPE 左心房儲器、管道及泵功能均受損。SPE 左心室重塑及舒張功能障礙，致使其充盈壓明顯升高，左心房因壁薄對負荷變化敏感，負荷增加后左心房重塑、順應(yīng)性下降等可能導(dǎo)致儲器功能受損；左心室充盈壓升高后，舒張期肺靜脈血由左心房回流入左心室的驅(qū)動壓降低，可能致使管道功能受損。目前關(guān)于泵功能的改變，各研究結(jié)論不盡相同，分析原因為：各研究采用的評價方法不同；左心房泵功能改變可能與多種因素有關(guān)，有學(xué)者認為泵功能可能與潛在的心房疾病有關(guān)[2]。

左心房儲器、管道及泵功能相互作用，共同調(diào)節(jié)左心室充盈，左心房功能的改變對心血管疾病的發(fā)生具有預(yù)測價值[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，SBP、E/e'、LAVmax、LVGLS 與LASr 相關(guān)性較好，SBP、E/e'、LVGLS 與LAScd 相關(guān)性較好。其中，SBP、LVGLS 為左心房儲器和管道功能的獨立危險因素。血壓升高和左心室功能受損均可影響左心室充盈，可能因此導(dǎo)致左心房功能受損。是否存在更多的影響機制仍需進一步研究。

本研究的局限性：①RT-3DE 和2D-STI對圖像質(zhì)量要求較高，部分受檢者因肥胖、水腫等原因影響圖像質(zhì)量，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。②左心房功能的評估仍缺乏“金標準”，盡管2D-STI 的準確性得到多項研究證實[6-7]，但相關(guān)研究的樣本量偏小且為單中心研究，仍待大樣本多中心研究進一步驗證。③本研究樣本量較少，且未能進行更為細化的分組研究。④未能隨訪患者產(chǎn)后的左心房形態(tài)和功能，相關(guān)改變有待進一步研究。

總之，SPE 患者發(fā)生左心房重塑，其左心房的儲器和管道功能均受損。RT-3DE 和2D-STI 能準確評估SPE 時左心房的形態(tài)和功能改變。通過早期評估SPE 左心房的形態(tài)和功能改變，有助于臨床早期干預(yù)，從而降低孕產(chǎn)婦心血管事件的發(fā)生率。