關(guān)遠(yuǎn)志　劉世專　張海暉　賴以玲　陳時(shí)松

[摘要] 目的 探討床邊超聲檢查對危重癥患者液體復(fù)蘇的指導(dǎo)意義。 方法 選取 2018年3月～2019年7月收治的80例危重癥患者作為研究對象，隨機(jī)將研究對象分為床邊超聲組和對照組兩組，每組各40例。床邊超聲組采用床邊超聲的測定參數(shù)值進(jìn)行指導(dǎo)危重癥患者的液體復(fù)蘇治療，對照組患者選擇脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（PICCO）對患者液體復(fù)蘇治療予以相關(guān)指導(dǎo)。兩組患者均在早期進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，且均進(jìn)行有效的綜合治療，最后比較患者液體復(fù)蘇前后下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑、呼吸變異指數(shù)（RVI）、左室舒張末期容積（LVEDV）;同時(shí)比較患者血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、液體復(fù)蘇前后的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、中心靜脈壓（CVP）以及兩組患者液體復(fù)蘇前后的心率、收縮壓及舒張壓、液體復(fù)蘇治療后各時(shí)間點(diǎn)即治療后6 h、12 h、24 h的達(dá)標(biāo)率。 結(jié)果 患者進(jìn)行液體復(fù)蘇后，其中床邊超聲組的各參數(shù)除RVI均升高，兩組患者的心率、收縮壓及舒張壓在復(fù)蘇前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者心率在復(fù)蘇6 h后較復(fù)蘇前明顯下降，收縮壓、舒張壓較復(fù)蘇前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)蘇24 h，床邊超聲組心率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對危重癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇采用床邊超聲具有重要的指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 床邊超聲;危重癥患者;液體復(fù)蘇;PICCO

[中圖分類號] R445.1;R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0094-03

Application values of bedside ultrasound for fluid resuscitation in critically ill patients

GUAN Yuanzhi1 LIU Shizhuan1 ZHANG Haihui1 LAI Yiling2 CHEN Shisong1

1.Department of Critical Care Medicine， Yangchun Peoples Hospital in Guangdong， Yangchun? ?529600， China; 2.Department of Ultrasonography， Yangchun Peoples Hospital in Guangdong， Yangchun? ?529600， China

[Abstract] Objective To investigate application values of bedside ultrasound for fluid resuscitation in critically ill patients. Methods Eighty critically ill patients admitted in our hospital from March 2018 to July 2019 were selected as subjects. They were randomly divided into the bedside ultrasound group and the control group， with 40 in each group. In the bedside ultrasound group， fluid resuscitation was conducted based on ultrasound parameters from a bedside examination in critically ill patients. Those in the control group underwent fluid resuscitation based on the test results of a pulse indicator continuous cardiac output（PICCO） system. The early intervention of fluid resuscitation was performed in the two groups in condition of an effectively comprehensive treatment. The inner diameter of the inferior vena cava（IVC）， respiratory variation index（RVI）， left ventricular end-diastolic volume（LVEDV） before and after fluid resuscitation were compared. The extravascular lung water index（EVLWI）， intrathoracic blood volume index（ITBVI）， central venous pressure（CVP）， heart rate（HR）， systolic blood pressure（SBP） and diastolic blood pressure（DBP） before and after fluid resuscitation， and effective rates at 6， 12 and 24 h after fluid resuscitation were compared between the two groups. Results All ultrasound parameters except for RVI were elevated in the bedside ultrasound group after fluid resuscitation. However， there were no significant differences in baseline HR， SBP and DBP between the two groups（P>0.05）. The two groups presented decreased HR and increased SBP and DBP at 6 h after fluid resuscitation compared with the baseline data， with statistically significant differences（P<0.05）. The bedside ultrasound group presented better HR than the control group at 24 h after resuscitation， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Bedside ultrasound is of great significance for clinical guidance of fluid resuscitation in critically ill patients.

[Key words] Bedside ultrasound; Critically ill patients; Fluid resuscitation; Pulse indicator continuous cardiac output

危重癥患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定故而多會因液體復(fù)蘇不及時(shí)而出現(xiàn)休克和死亡。通過積極有效的早期液體復(fù)蘇，可以顯著降低器官的損害，及時(shí)糾正血容量的缺乏，有效恢復(fù)患者的組織灌注，因此正確的監(jiān)督和指導(dǎo)液體復(fù)蘇成為拯救危重癥患者的重要工作內(nèi)容，臨床上傳統(tǒng)方式是運(yùn)用中心靜脈置管的方式檢測中心靜脈壓、血流動力學(xué)指數(shù)等，但因其是有創(chuàng)操作，容易帶來出血、感染等并發(fā)癥，且中心靜脈壓受影響因素較多，為壓力參數(shù)，對容量復(fù)蘇指導(dǎo)意義較為有限，因而選用超聲檢查避免有創(chuàng)操作的缺點(diǎn)，監(jiān)測患者的各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)參數(shù)，超聲檢查可重復(fù)且無創(chuàng)，因此，在本次研究中，主要選取早期液體復(fù)蘇治療的危重癥患者為對象，探討床邊超聲方式指導(dǎo)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年7月本院收治的危重癥患者80例作為本次的實(shí)驗(yàn)研究對象，其中，床邊超聲組中，患者年齡（63.10±3.66）歲，男30例，女10例;重癥肺炎25例、MODS 12例、其他3例。對照組中，患者平均年齡（62.10±5.73）歲，男26例，女14例;重癥肺炎27例、MODS 11例、其他2例。兩組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：危重癥且年齡≥18歲但<90歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命指標(biāo)嚴(yán)重下降且隨時(shí)需搶救可能的;參數(shù)數(shù)據(jù)不全或丟失;年齡不在上述范圍患者，正處于妊娠期的女性或者處于哺乳期的女性，存在慢性疾病患者。將本次研究申請遞于醫(yī)院倫理會，審核通過，患者家屬研究知情，在同意書上自愿簽字。

1.3 實(shí)驗(yàn)方案

1.3.1 儀器? 床邊超聲儀器采用邁瑞M7床邊便攜式彩色多普勒超聲儀，對于腹部檢測，設(shè)置超聲探頭頻率為3.5 MHz，對于心臟檢測，設(shè)置其探頭頻率<8 MHz;應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀（飛利浦生產(chǎn)，型號MP20）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)對患者予以PICCO監(jiān)測。

1.3.2 方法? 隨機(jī)將研究對象分為床邊超聲組和對照組兩組，每組各40例。床邊超聲組采用床邊超聲的測定參數(shù)值進(jìn)行指導(dǎo)危重癥患者的液體復(fù)蘇治療，取平臥位，測量IVC內(nèi)徑、運(yùn)用M型超聲下測量IVC的最大及最小值以及LVEDV。并計(jì)算RVI，RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVC max]×100%，以RVI為18%為界點(diǎn)，將其作為液體后反應(yīng)情況判斷，有反應(yīng)：>18%，無反應(yīng)：≤18%。為保證準(zhǔn)確性，均采取平均值表示。對照組患者選擇脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（PICCO）對患者液體復(fù)蘇治療予以相關(guān)指導(dǎo)，需留置股動脈PICCO導(dǎo)管及鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，記錄ITBVI、EVLWI及CVP。

1.4 觀察指標(biāo)

超聲檢查的各項(xiàng)參數(shù)包括5個(gè)，分別為IVC、RVI、LVEDV、ITBVI及EVLWI值;于復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6 h、12 h、24 h分別記錄兩組患者心率、收縮壓、舒張壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究處理軟件為SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);多時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床邊超聲組各超聲參數(shù)在危重癥患者液體復(fù)蘇的前后比較

CVP、IVCmax、IVCmin、LVEDV、EVLWI指標(biāo)比較，床邊超聲組患者各水平均有所升高（P<0.001），而RVI有所下降（P<0.001），見表1。

2.2兩組患者心率、收縮壓、舒張壓比較

復(fù)蘇前，兩組患者的心率、收縮壓及舒張壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者心率復(fù)蘇6 h后較復(fù)蘇前明顯下降，收縮壓及舒張壓較復(fù)蘇前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組心率復(fù)蘇24 h明顯差于床邊超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療后兩組不同時(shí)間點(diǎn)達(dá)標(biāo)率對比

液體復(fù)蘇治療后達(dá)標(biāo)率對比，床邊超聲組患者在12 h及24 h時(shí)間點(diǎn)均明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

危重癥患者的入院首選治療就是盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，患者若能早期進(jìn)行液體復(fù)蘇，其病死率則會大為降低，液體復(fù)蘇尤其在感染性休克、微循環(huán)障礙的患者中具有重要作用[1，2]。患者通過液體復(fù)蘇治療，可有效改善體內(nèi)代謝失衡，維持血容量，組織器官可以避免缺血缺氧引發(fā)死亡[3，4]。液體復(fù)蘇的重要意義已經(jīng)在臨床的實(shí)際應(yīng)用中得到證實(shí)，患者在經(jīng)歷感染性休克后預(yù)后可明顯改善，因此在延長危重癥患者生存期方面具有重要意義[5，6]。

實(shí)際的臨床工作中，液體復(fù)蘇是一項(xiàng)困難的工作，患者體內(nèi)血容量不足以維持機(jī)體內(nèi)生命需要，患者很快便會因缺血缺氧而表現(xiàn)出休克狀態(tài)，組織的損害也會逐步加深[7];患者若液體復(fù)蘇過量，體內(nèi)循環(huán)血容量過多，心臟負(fù)荷增加，急性心力衰竭等急性病容易發(fā)生，患者的治療更加困難[8]。此外，危重癥患者多合并休克及全身炎癥性反應(yīng)綜合征，患者若發(fā)生休克，其全身表現(xiàn)會逐步凸顯出來，表現(xiàn)為機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡，如心率加快、尿量減少等，但由于休克開始時(shí)往往癥狀不明顯，因此應(yīng)尤為注意休克發(fā)生的早期。臨床工作中，對危重癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇最大的障礙在于循環(huán)系統(tǒng)的障礙。臨床進(jìn)行液體復(fù)蘇主要是為解決機(jī)體組織器官缺血缺氧以及必要的營養(yǎng)物質(zhì)等問題。因此，液體復(fù)蘇能否成功取決于對于患者血流動力學(xué)的實(shí)時(shí)監(jiān)測和把握[9]。

對于患者血流動力學(xué)的實(shí)時(shí)監(jiān)測和把握臨床上多采用PICCO的方式，其主要的優(yōu)點(diǎn)在于可以轉(zhuǎn)變監(jiān)測方式，包括兩種，即動脈脈搏曲線分析、肺部溫度稀釋對患者血流動力學(xué)指標(biāo)予以監(jiān)測[10]。同時(shí)，PICCO對患者的創(chuàng)傷小，血流動力學(xué)參數(shù)較為全面。已經(jīng)有臨床研究證實(shí)，對重癥監(jiān)護(hù)患者施行液體復(fù)蘇采用PICCO可以縮短其在ICU的住院時(shí)間[11]。

雖然液體復(fù)蘇具有極其重要的治療作用，但因危重癥患者大多數(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，身體情況并不客觀，因此患者的診斷和治療便不容樂觀[12]。PICCO雖然可以較為準(zhǔn)確地反映血流動力學(xué)參數(shù)，但畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，稍有不慎便會引發(fā)感染等并發(fā)癥，加重患者的病情[13]。超聲檢查便可以解決上述存在的問題，超聲檢查是一項(xiàng)非侵入性的輔助檢查手段。床邊超聲主要優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)傷性，患者的一些血流動力學(xué)指數(shù)均可以通過床旁超聲監(jiān)測得知。床邊超聲的另一優(yōu)點(diǎn)在于床邊，因避免轉(zhuǎn)入超聲檢查室而耽擱患者的治療，因此床邊超聲很好地解決這一問題，患者可以持續(xù)接受超聲檢查，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)，對于恢復(fù)患者的缺血缺氧狀況可以明顯改善，加之床邊超聲可以反復(fù)檢測，對于出現(xiàn)的指標(biāo)參數(shù)的異?？梢噪S時(shí)調(diào)整治療方案[14-15]。危重癥患者若在液體復(fù)蘇治療中可以在床邊超聲的監(jiān)測下，治療效果提升十分明顯。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，對于危重癥患者液體復(fù)蘇治療中，應(yīng)用PICCO、床邊超聲引導(dǎo)，除RVI外，其他指標(biāo)水平均有所升高，對患者治療6 h后血壓水平改善觀察，結(jié)果顯示，患者收縮壓、舒張壓均明顯改善，表明危重癥患者早期液體復(fù)蘇治療均能夠有效改善患者血流動力學(xué)參數(shù)，緩解患者組織器官的缺血缺氧狀況。但值得注意的是，對治療后患者在不同時(shí)間的達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)與PICCO方式指導(dǎo)患者比較，應(yīng)用床邊超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療患者效果更理想。因此可以說明在重癥患者液體復(fù)蘇治療中采用床邊超聲可以有效指導(dǎo)患者。同時(shí)，因本次研究中時(shí)間短、樣本少，有局限性，望在今后研究中深入探討。

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（收稿日期：2019-09-29）