潘茂華 梁增文 吳祖善 蘇劍飛你韋賀征 周國(guó)送 俸道榮 吳曉丹 賈宏明

[摘要] 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是深化我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置和提高醫(yī)療體系整體效益、緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要舉措。該文通過(guò)對(duì)廣西上林縣醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)情況進(jìn)行充分研討，對(duì)其縣域醫(yī)共體建設(shè)模式、成效及存在問(wèn)題進(jìn)行了深入探討，為其繼續(xù)優(yōu)化推廣以及為其他地區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供實(shí)踐思路和借鑒。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療聯(lián)合體;縣域醫(yī)共體;分級(jí)診療

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）01（c）-0114-04

[Abstract] The construction of medical complex is an important measure to deepen the reform of China's medical and health system， promote the optimization of the allocation of regional medical resources and improve the overall efficiency of the medical system， and alleviate the problem of "difficult and expensive medical treatment". In this paper， through a full discussion on the construction of the medical consortium in Shanglin County， Guangxi， the in-depth discussion of the county medical community construction mode， effectiveness， and it provides practical ideas and references for its further optimization and promotion as well as for the construction of regional medical association in other regions.

[Key words] Medical complex; County medical community; Graded diagnosis and treatment

為解決醫(yī)療資源總量不足及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱等突出問(wèn)題，我國(guó)自2009年起啟動(dòng)了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出了“2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總目標(biāo)，明確了推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等改革工作重點(diǎn)[1]。在隨后出臺(tái)的一系列相關(guān)配套政策文件中，明確指出縣級(jí)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。自2014年10月起，在縣委、縣政府主導(dǎo)并大力推進(jìn)下，上林縣在廣西率先推行了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革，經(jīng)過(guò)近5年的探索與實(shí)踐，逐步構(gòu)建起“上林縣域醫(yī)共體”模式，取得了一定的成效，也遇到了一些困難和問(wèn)題。該文擬通過(guò)對(duì)廣西上林縣縣域醫(yī)共體建設(shè)模式、成效及存在問(wèn)題進(jìn)行深入剖析和探討，為其下一步繼續(xù)優(yōu)化推進(jìn)、為其他地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供借鑒和參考。

1? 縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)踐

1.1? 組織架構(gòu)

①成立上林縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室、上林縣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室、上林縣公立醫(yī)院管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)組織、制定上林縣醫(yī)改方案、措施?？h發(fā)改委、衛(wèi)健局成立改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督改革工作、制定相關(guān)配套政策文件和考核辦法。②按照“一個(gè)中心”原則，成立醫(yī)院內(nèi)部管理委員會(huì)并設(shè)辦公室，由縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)、縣婦幼保健院院長(zhǎng)、縣中醫(yī)院院長(zhǎng)等分別擔(dān)任醫(yī)管會(huì)正、副主任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)一體化工作各項(xiàng)事宜，成員由縣級(jí)三家公立醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、科室成員組成。③明確三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系定位及分工：縣級(jí)三家公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中樞，主要承擔(dān)縣域居民的常見(jiàn)病多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，開(kāi)展傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是連接縣、村兩級(jí)衛(wèi)生組織的橋梁，負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)等綜合服務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo);村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)和一般疾病的診治工作及健康宣教工作。

1.2? 具體措施

1.2.1 實(shí)行“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”? 三家縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)由縣人民政府下文任命，縣婦幼保健院、縣中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)在接受縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)管理框架下履行院長(zhǎng)的管理職責(zé)，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)提名副院長(zhǎng)組成領(lǐng)導(dǎo)班子?？h人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)各衛(wèi)生院分院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)具有任免權(quán)，報(bào)備。對(duì)各分院實(shí)行全方位精細(xì)化管理，在經(jīng)營(yíng)管理、人事、財(cái)務(wù)、分配等享有審批權(quán)。

1.2.2 實(shí)行“三不變、三統(tǒng)一”的管理模式? “三不變”指縣域醫(yī)共體成員單位保留原有機(jī)構(gòu)設(shè)置和行政建制不變、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)職能和任務(wù)不變、原等級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變;“三統(tǒng)一”指人員、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理。

1.2.3 加大政府財(cái)政投入，統(tǒng)籌安排改革補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)? 作為國(guó)家貧困縣，上林縣克服困難，積極完善財(cái)政投入機(jī)制，每年從公共財(cái)政預(yù)算中安排1 000萬(wàn)元改革補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，由縣人民醫(yī)院根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)需要統(tǒng)籌安排，主要用于各分院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新等。此外，為推進(jìn)村級(jí)醫(yī)改工作，鞏固發(fā)展村醫(yī)隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村一體化管理，縣財(cái)政定額補(bǔ)助村醫(yī)工資由50萬(wàn)元/年提高至200萬(wàn)元/年。

1.2.4 加強(qiáng)人才交流、技術(shù)力量下沉? 根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展需要，縣級(jí)公立醫(yī)院在每個(gè)分院安排一名中層或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任副院長(zhǎng)，任期1年，直接參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，每星期駐點(diǎn)工作1～2 d;同時(shí)向每個(gè)分院派遣1～2名駐點(diǎn)臨床專家，負(fù)責(zé)對(duì)分院進(jìn)行傳幫帶工作，任期半年。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則根據(jù)業(yè)務(wù)需要，定期輪派醫(yī)護(hù)人員到縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修、培訓(xùn)。

1.2.5 推進(jìn)分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)? 按照分級(jí)診療原則，細(xì)化分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，大病、重病、急救、大手術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院診療，小病、慢病、常見(jiàn)病、小手術(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。同時(shí)優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，建立轉(zhuǎn)診綠色通道，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)接診的患者，可直接轉(zhuǎn)到縣級(jí)醫(yī)院任何相關(guān)科室診療。在尊重患者擇醫(yī)意愿的同時(shí)，根據(jù)三家公立醫(yī)院的?？铺攸c(diǎn)上轉(zhuǎn)患者?？h婦幼保健院、縣中醫(yī)醫(yī)院以接收本?？铺亻L(zhǎng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病轉(zhuǎn)診為主，縣人民醫(yī)院以接收危急重癥搶救與疑難疾病轉(zhuǎn)診為主，構(gòu)建合理的優(yōu)先轉(zhuǎn)診機(jī)制。如果患者病情趨于穩(wěn)定或處于康復(fù)期，鼓勵(lì)患者下轉(zhuǎn)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2.6 推行醫(yī)療資源共享，落實(shí)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)? 建立醫(yī)供體內(nèi)資源共享機(jī)制，大型醫(yī)用檢查設(shè)備如CT、血液透析機(jī)、電子胃鏡及一些特殊檢查設(shè)備向各分院開(kāi)放，分院醫(yī)師可直接開(kāi)單檢查，事后結(jié)算;衛(wèi)生院的DR檢查、心電檢查可由縣醫(yī)院遠(yuǎn)程發(fā)出診斷報(bào)告。認(rèn)真落實(shí)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，3家縣級(jí)公立醫(yī)院之間互認(rèn);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)縣級(jí)3家公立醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)可;經(jīng)質(zhì)控檢查合格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在縣域內(nèi)衛(wèi)生院之間互認(rèn)。

1.2.7 加強(qiáng)、完善信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通? 建立3家縣級(jí)公立醫(yī)院電子病歷、電子醫(yī)囑、門(mén)診醫(yī)生工作站和推行就診“一卡通”，逐步建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，并向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸。

1.3? 主要成效

1.3.1 基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力明顯提升? 上林縣縣域醫(yī)共體組建以來(lái)，通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新購(gòu)置、技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等多種方式，大力加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平和公共衛(wèi)生服務(wù)能力獲得了大力提升。迄今為止，縣級(jí)醫(yī)院已累計(jì)派出超過(guò)200人次專家、骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院蹲點(diǎn)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也輪派超過(guò)150名醫(yī)護(hù)人員到縣級(jí)醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)，人員素質(zhì)不斷提升。多年不能開(kāi)展外科手術(shù)的4個(gè)中心衛(wèi)生院恢復(fù)手術(shù)能力。截至2018年11月底，全縣11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)累計(jì)開(kāi)展手術(shù)1 162例， 2017年度，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診人數(shù)比2014年增加14.9%，住院人數(shù)增加59.9%，業(yè)務(wù)收入增加98.4%。目前，全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化影像系統(tǒng)（DR機(jī)）和彩色B超的全覆蓋。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才嚴(yán)重外流現(xiàn)象得到根本扭轉(zhuǎn)，醫(yī)療隊(duì)伍人心穩(wěn)定，基層醫(yī)療網(wǎng)底更加扎實(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步具備了居民“健康守門(mén)人”的能力。

1.3.2 分級(jí)診療體系逐步形成? 組建醫(yī)療聯(lián)合體是推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的重要載體。上林縣通過(guò)醫(yī)共體建設(shè)，極大提升了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，同時(shí)大力推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，逐步建立健全“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，初步形成了“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的就醫(yī)新格局，縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)當(dāng)起治大病責(zé)任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)當(dāng)起治小病責(zé)任，縣醫(yī)院一床難求和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)可羅雀的現(xiàn)象均得以有效解決。使農(nóng)村老百姓在家門(mén)口就能享受到縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)也大幅度減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年11月底，全縣已累計(jì)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)患者7 554例，從縣人民醫(yī)院總部下轉(zhuǎn)患者1 335例。2016年患者到縣外住院人次比2015年減少3 663人次，減少率25.65%;縣內(nèi)住院人次同比增長(zhǎng)21.1%;2017年到縣外住院減少了2 061人次，減少17.96%。逐步實(shí)現(xiàn)了90%患者在縣域內(nèi)診療的目標(biāo)，大大緩解了農(nóng)村群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，為國(guó)家醫(yī)改大力推行的“分級(jí)診療”制度改革樹(shù)立了標(biāo)桿。

1.3.3 醫(yī)共體信息化平臺(tái)逐步建立、完善? 3家縣級(jí)公立醫(yī)院初步建成了以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，軟硬件建設(shè)覆蓋各個(gè)業(yè)務(wù)科室。醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)子系統(tǒng)也已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，使醫(yī)院的管理更加科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、精細(xì)、高效。2017年底，南寧市智慧健康項(xiàng)目落地上林，在全縣醫(yī)共體成員單位之間實(shí)現(xiàn)了區(qū)域影像、區(qū)域心電信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。2018年4月底，遠(yuǎn)程會(huì)診中心和云會(huì)診平臺(tái)相繼投付使用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年5月份，縣人民醫(yī)院放射科通過(guò)區(qū)域影像中心為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)診DR檢查病例1 337人次，區(qū)域心電中心會(huì)診心電圖例數(shù)650人次。實(shí)現(xiàn)了設(shè)備設(shè)施共享，內(nèi)部資源得到優(yōu)化整合，資源利用效率明顯提升，有效地提高工作效率和方便群眾看病。

2? 思考與建議

2.1? 存在問(wèn)題

2.1.1 醫(yī)共體建設(shè)資金缺口較大? 醫(yī)共體建設(shè)涉及各成員單位的基建設(shè)施建設(shè)、設(shè)備投入、區(qū)域信息共享平臺(tái)建設(shè)等方面的開(kāi)支，各項(xiàng)投入耗資巨大。尤其是作為醫(yī)共體龍頭單位的縣人民醫(yī)院，不但自身需要強(qiáng)化提升，同時(shí)還需派出龐大的技術(shù)和管理團(tuán)隊(duì)幫助成員單位提升服務(wù)能力和管理水平，向成員單位提供各種免費(fèi)的進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，因而運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)較為沉重，面臨很大的資金壓力。此外，由于新醫(yī)改后公立醫(yī)院施行了藥品零差率和大幅降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用，實(shí)際運(yùn)作中政府相關(guān)補(bǔ)償資金不足。盡管上林縣政府已經(jīng)連續(xù)3年為醫(yī)共體建設(shè)配套了1 000萬(wàn)元/年的專項(xiàng)財(cái)政資金，但后續(xù)已無(wú)法再提供財(cái)政支持，與實(shí)際需求存在較大缺口，不利于醫(yī)共體順利建設(shè)及持續(xù)健康發(fā)展。

2.1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才匱乏現(xiàn)象未獲明顯改善? 要想提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，人才是關(guān)鍵。盡管上林縣域醫(yī)共體內(nèi)部授權(quán)龍頭醫(yī)院縣人民醫(yī)院行使人事權(quán)，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)、崗位職責(zé)要求和以及人員特點(diǎn)統(tǒng)籌調(diào)配使用，在全縣范圍內(nèi)加大縣級(jí)公立醫(yī)院之間、縣鄉(xiāng)之間、鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間醫(yī)務(wù)人員縱橫聯(lián)動(dòng)，但是隨著醫(yī)改的推進(jìn)，為民項(xiàng)目逐年增加，業(yè)務(wù)工作逐漸開(kāi)展，人員短缺現(xiàn)象日趨顯現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人才的需求更顯急迫。然而與省、市等中心城市相比，在工作環(huán)境、人力資源、學(xué)術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)力量處于“先天不足”地位的縣域，人才引進(jìn)難度不小，尤其是高級(jí)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才。近年來(lái)，上林縣醫(yī)共體內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未能招聘到臨床本科生，甚至本科以下臨床專業(yè)人才的招聘也困難重重。臨床專業(yè)人才匱乏，嚴(yán)重制約著縣域醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)成員單位的學(xué)科建設(shè)和技術(shù)提升，限制基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，阻礙“患者有序就醫(yī)、分層級(jí)就診”的醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)的盡快實(shí)現(xiàn)。

2.1.3 現(xiàn)行醫(yī)保支付政策制約醫(yī)共體一體化發(fā)展? 促進(jìn)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療是組建醫(yī)療聯(lián)合體的主要目的，但由于目前上林縣城鄉(xiāng)醫(yī)保仍然延續(xù)之前的實(shí)行針對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”支付政策，當(dāng)前政策已經(jīng)逐漸對(duì)醫(yī)共體建設(shè)顯現(xiàn)出負(fù)面掣肘效應(yīng)，不利于調(diào)動(dòng)各單位的積極性和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。首先，3家縣級(jí)醫(yī)院尤其是作為龍頭的縣人民醫(yī)院，大病、疑難危重住院患者不斷增多，每年住院報(bào)銷總額均告突破。再者，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在業(yè)務(wù)能力逐漸提升后服務(wù)人次和業(yè)務(wù)收入都大幅增長(zhǎng)。但受制于醫(yī)保限額結(jié)算，只能控制患者數(shù)，盡量將患者上轉(zhuǎn)，同時(shí)不愿接收三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者;不愿開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，服務(wù)能力得不到提升，最終導(dǎo)致縣域內(nèi)就診率下降，這種因醫(yī)保政策限制導(dǎo)致“兩頭堵”的局面，給醫(yī)共體內(nèi)部分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施制造了障礙。

2.2? 對(duì)策建議

2.2.1 強(qiáng)化政府職能，切實(shí)保證財(cái)政投入充足、到位? 財(cái)政投入是政府履行辦醫(yī)主體責(zé)任、強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的要求，也是促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的基石[3]?？h域醫(yī)共體的龍頭單位在人財(cái)物等各項(xiàng)資源的實(shí)際配備方面與省市級(jí)醫(yī)院均有較大的差距，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的正常運(yùn)行，尤其在起步階段，仍然需要付出大量的人財(cái)物資源。如果沒(méi)有政府部門(mén)的相關(guān)資金和政策扶持，將不利于各項(xiàng)工作的順利推進(jìn)，以及整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)健康運(yùn)行[4]。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展是一個(gè)不斷探索和長(zhǎng)期實(shí)踐的過(guò)程，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)和統(tǒng)籌作用，負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)，針對(duì)醫(yī)共體不同發(fā)展階段的資金需求進(jìn)行科學(xué)合理測(cè)算，根據(jù)不同運(yùn)行需求配套出臺(tái)相應(yīng)的措施和政策支持，在醫(yī)共體建設(shè)專項(xiàng)補(bǔ)助資金、藥品零差價(jià)補(bǔ)償資金等大項(xiàng)資金方面切實(shí)落實(shí)本級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助政策。除此之外，還應(yīng)充分利用國(guó)家健康扶貧政策，積極爭(zhēng)取上級(jí)財(cái)政部門(mén)加大經(jīng)費(fèi)投入，為醫(yī)共體的持續(xù)良性發(fā)展提供強(qiáng)有力財(cái)政保障。

2.2.2 加大人才引進(jìn)力度，大膽創(chuàng)新用人機(jī)制? 要實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療技術(shù)水平的提升，醫(yī)療人才培養(yǎng)是關(guān)鍵[5]。城鄉(xiāng)差距是我國(guó)現(xiàn)實(shí)存在的現(xiàn)象，現(xiàn)階段不可能完全消除，因此，想將優(yōu)秀的醫(yī)療人才吸引到基層、留在基層，就需要對(duì)現(xiàn)行用人機(jī)制進(jìn)行與時(shí)俱進(jìn)的大膽改革[6]。首先，繼續(xù)探索推進(jìn)以績(jī)效考核為核心的醫(yī)院內(nèi)部收入分配激勵(lì)機(jī)制，加快完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬、績(jī)效、福利等相關(guān)機(jī)制，績(jī)效分配向臨床一線傾斜，采取特殊措施保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)務(wù)人員的合理收入;其次，研究縣級(jí)公立醫(yī)院人事分配制度方案，解決醫(yī)療人員緊張及增加人員編制問(wèn)題。上林縣根據(jù)本縣實(shí)際，已經(jīng)開(kāi)始探索“縣鄉(xiāng)統(tǒng)編”“鄉(xiāng)招縣用”等多種人才引進(jìn)創(chuàng)新機(jī)制，以緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)技人員緊缺現(xiàn)象。與此同時(shí)，充分利用好國(guó)家、省市各種精準(zhǔn)扶貧政策，想法設(shè)法解決人才短缺問(wèn)題。

2.2.3 應(yīng)建立科學(xué)合理的醫(yī)保政策? 醫(yī)保制度決定了醫(yī)療聯(lián)合體能否繼續(xù)在制度的有效保障下發(fā)展，更是解決醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)“患者分級(jí)診療問(wèn)題”的“價(jià)格杠桿”和“指揮棒”[7]。而現(xiàn)行醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒(méi)有充分發(fā)揮，醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)共體建設(shè)、分級(jí)診療體系建立的掣肘顯而易見(jiàn)，深化醫(yī)保支付制度改革已經(jīng)是業(yè)界共識(shí)，勢(shì)在必行[8]。按照南寧市委市政府的部署，今年上林縣結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)實(shí)際，已經(jīng)把醫(yī)保支付方式改革納入到深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局中，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮部門(mén)合力，協(xié)同推進(jìn)，探索推行“以總額預(yù)付為主，按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)”等復(fù)合型付費(fèi)方式，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

3? 小結(jié)

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化推進(jìn)，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)在醫(yī)改中的地位日益凸顯，成為落實(shí)分級(jí)診療、合理分配醫(yī)療資源的有效舉措。上林縣縣域醫(yī)共體建設(shè)雖然取得了一定成效，但是仍然存在諸多亟待解決的問(wèn)題，還需要在政府強(qiáng)力主導(dǎo)下，協(xié)同衛(wèi)生、財(cái)政、人社、醫(yī)保、物價(jià)等多部門(mén)進(jìn)行深入改革和創(chuàng)新，繼續(xù)積極探索，才能獲得持續(xù)有效運(yùn)行和發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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[6]? 王榮華，李云濤，葛瑤琪.醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體建設(shè)的現(xiàn)狀及思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2018，39（2A）：59-62.

[7]? 郭傳驥，郭啟勇.國(guó)內(nèi)外醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀分析及啟示[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2018，16（1）：66-72.

[8]? 杜紅波，從紫薇，鄒小明.區(qū)域醫(yī)聯(lián)體頂層設(shè)計(jì)的思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017，15（5）：15-17.

（收稿日期：2019-10-29）

劉錦清