楊帆 高勝霞 童雪君 施文大

[摘要] 該研究提出實行院內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化管理，通過信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控;建立醫(yī)保查房機制，宣傳醫(yī)保政策規(guī)定;搭建醫(yī)、保、患三方平臺。通過3個醫(yī)院醫(yī)保管理舉措共同構(gòu)建出該院醫(yī)保管理體系，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，保障患者權(quán)益，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的社會效能。從而得出醫(yī)院醫(yī)保辦不僅僅是患者就醫(yī)的保障和向?qū)В€是“醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強聯(lián)系溝通的紐帶和橋梁”，更是醫(yī)患之間關(guān)系的維護(hù)者，在醫(yī)保政策不斷變換的當(dāng)下，及時適應(yīng)相關(guān)政策，靈活機動，有針對性采取相應(yīng)措施保障三方利益。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保精細(xì)化管理;創(chuàng)新性理論;醫(yī)保管理實踐

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（c）-0183-03

[Abstract] The study suggests to implement the hospital's medical insurance fine management and monitor through the information system， establish the mechanism of medical insurance rounds and publicize the policies and vegulations of medical insurance， acticely build a platform for communioantim among hospitals， social security cenfers and patuebts.? The three hospital medical insurance management measures， we jointly constructed our hospital medical insurance management system， optimized the fee structure， protected the rights and interests of patients， reduced the burden of medical treatment for patients， and created better social efficiency. Then， the hospital's medical insurance office is not only a guarantee and guide for patients to seek medical treatment， but also "a link and bridge between the hospital and the medical insurance agency to strengthen communication"， it is also a maintainer of the relationship between doctors and patients. At the moment when the medical insurance policies are constantly changing， we should adapt to relevant policies in a timely manner， be flexible and take targeted measures to protect the interests of the three parties.

[Key words] Refined management of medical insurance; Innovative theory; Practice of medical insurance management

黨的十九大報告提出全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度和構(gòu)筑多層次社會保障體系加強社會保障體系建設(shè)，報告原文中提到要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。面對新時代下醫(yī)院醫(yī)保工作的開展，必然要不斷壯大理論基礎(chǔ)，形成有效的管理體系，結(jié)合醫(yī)院實際，建立和開展一系列的醫(yī)保管理流程和措施，有效提升全院醫(yī)護(hù)人員合理用藥合理治療的自覺性和積極性，使住院費用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療行為和費用調(diào)控的引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。

1? 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新性理論的涵義

1.1? 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理

2016年7月人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》中強調(diào)要加大醫(yī)保管理機制創(chuàng)新，建立與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的管理機制。2018年3月組建國家醫(yī)療保障局，5月正式掛牌。2018年1月1日起，該市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已階段性整合，將逐步實現(xiàn)六統(tǒng)一。截至2018年8月31日，該院已成功結(jié)算異地就醫(yī)住院患者上千例，來源于國內(nèi)80余個城市，遍布大江南北。

1.2? 醫(yī)保管理創(chuàng)新性理論的涵義

面對一系列醫(yī)保政策的調(diào)控，及各醫(yī)保管理部門對醫(yī)院監(jiān)管機制的進(jìn)一步加大，將醫(yī)院醫(yī)保管理與深化醫(yī)改、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度聯(lián)系起來，從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層面高度重視醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用[2]，破舊立新、建新觀念，破除醫(yī)保管理組織結(jié)構(gòu)的不完整，逐步組建和完善組織結(jié)構(gòu)[3]，為醫(yī)保管理制度的落實提供有力的保障。

2? 3個醫(yī)保管理舉措共同構(gòu)建醫(yī)保管理體系

2.1? 實行院內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化管理，通過信息系統(tǒng)對在院病例進(jìn)行監(jiān)控

2.1.1 利用院內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化管理，構(gòu)建醫(yī)保管理體系的基石? 隨著2017年1月1日市醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的實施，為了維護(hù)參?；颊叩睦婕搬t(yī)?；鸬陌踩?、為加強事前及事中控制、為市醫(yī)保啟用職能監(jiān)管系統(tǒng)做準(zhǔn)備。醫(yī)保辦制定了院內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管制度，明確科內(nèi)人員分工以及監(jiān)管內(nèi)容，通過信息系統(tǒng)對在院病例進(jìn)行監(jiān)控。定期組織科內(nèi)成員學(xué)習(xí)醫(yī)保新政策、新規(guī)定，以及常見的醫(yī)保違規(guī)拒付案例分析，用心做好“醫(yī)保信息傳遞員”，將醫(yī)保管理工作做細(xì)、做實、做精。

2.1.2 通過信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控的重點內(nèi)容? ①確保就診患者不存在冒名頂替參保人身份的現(xiàn)象;②入院指征掌握情況，是否存在為參?；颊咛峁敖】禉z查性”等升級住院;③住院費用監(jiān)控，尤其是實時監(jiān)控市級醫(yī)?；鹗褂们闆r。關(guān)注住院高額費用病例及重癥病人比例;④督促符合條件的參?；颊哌M(jìn)入日間手術(shù)，并及時監(jiān)控費用;⑤統(tǒng)計同科室不同診療組醫(yī)療費用及構(gòu)成比，并進(jìn)行排比分析。排名居前的診療組要重點監(jiān)管，及時規(guī)避不合理用藥及診療行為;⑥及時監(jiān)管有限制性條件的醫(yī)保藥品使用與診斷相符情況，符合說明書用藥情況，尤其是轉(zhuǎn)成醫(yī)保身份之后的外傷病人。

2.1.3 院內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化管理的成效? 在院內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化管理實施的近兩年時間（2016年4月—2018年2月）內(nèi)，該院醫(yī)保辦定期發(fā)布監(jiān)管通報，采取院內(nèi)自查，及時提醒臨床科室整改，規(guī)避醫(yī)?？劭?。內(nèi)容包括：①對在院病歷使用藥品是否符合限制性條件、特殊用藥與檢查是否在病程中有跡可循等;②在患者入院2 d后普通性質(zhì)患者仍未轉(zhuǎn)卡情況分析并下病區(qū)溝通，同時向患者及醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)保政策;③診療醫(yī)生對于存在醫(yī)患糾紛的病例需及時向醫(yī)保辦備案，避免發(fā)生醫(yī)保拒付;④相關(guān)診療醫(yī)生使用有限制性條件的醫(yī)保藥品與診斷及病程記錄是否相符情況分析;大型檢查病程記錄分析，以及檢查報告單是否及時歸檔;⑤分析日間手術(shù)例數(shù)及結(jié)余費用，鼓勵診療醫(yī)生積極開展日間手術(shù)。如表1。

監(jiān)管期間多次溝通診療醫(yī)生，增強臨床科室醫(yī)保范圍目錄內(nèi)用藥意識，參?；颊咦≡浩陂g使用范圍內(nèi)可報藥品耗材增加，實際報銷比例提高，全面提升患者就醫(yī)滿意度。

2.2? 建立醫(yī)保查房機制，宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定

2.2.1 建立健全醫(yī)保查房機制，形成閉環(huán)管理? 2016年3月，醫(yī)院建立醫(yī)保查房機制。由醫(yī)保辦牽頭，在分管院長的帶領(lǐng)下，邀請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備處等相關(guān)職能處室負(fù)責(zé)人，每月走訪1～2個病區(qū)進(jìn)行醫(yī)保查房，宣傳醫(yī)保政策、溝通醫(yī)保服務(wù)行為與結(jié)果，聽取醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理。經(jīng)過兩年半的時間，已走過全院所有病區(qū)，大部分病區(qū)醫(yī)保查房2～3次。

2.2.2 醫(yī)保查房機制的成效? ①醫(yī)保查房使得醫(yī)保政策真正推進(jìn)落實到一線臨床，為保證政策變動調(diào)整時，與診療組長及護(hù)理骨干形成及時動態(tài)信息互換，組建醫(yī)保聯(lián)絡(luò)群，采取多種形式宣傳醫(yī)保政策;②每月統(tǒng)計查房科室近兩年的均次費用及藥、材占比，及時提醒科室優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，合理規(guī)避醫(yī)?？劭?③社保中心充分肯定該院的醫(yī)保查房制度，并將該院醫(yī)保經(jīng)驗大力推廣全市。

2.3? 積極搭建醫(yī)、保、患三方溝通的平臺

2.3.1 搭建三方平臺，創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的社會效能? ①合理配置人員：自2017年起，每月社保中心病案審核時有專人陪同，一旦社保中心病案審核人員對病例有疑問，立即聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)生至病案審核處溝通協(xié)調(diào)，當(dāng)場解答審核人員疑惑，避免了許多預(yù)扣的發(fā)生;②充分發(fā)揮溝通的效能：強調(diào)溝通過程中的效率和最終成效，每月社保中心發(fā)來預(yù)扣后立即整理數(shù)據(jù)，聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)生準(zhǔn)備相關(guān)佐證材料，與社保中心病案審核人員進(jìn)行二次商討，避免形成實扣。

2.3.2 搭建三方溝通平臺的成效? ①2016年挽回市醫(yī)?？劭?14.52萬元，2017年預(yù)扣較2016年預(yù)扣減少148.07萬。②每年度舉辦專項溝通會議數(shù)10次，邀請社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人與臨床科室、醫(yī)技科室就醫(yī)保藥品的限制性條件、高值耗材使用等進(jìn)行商榷討論，就多種藥品的限制性條件最終達(dá)成一致，少數(shù)仍在積極溝通協(xié)調(diào)中。③該院醫(yī)保查房制度、專項溝通協(xié)調(diào)會議模式、醫(yī)保精細(xì)化管理監(jiān)管機制等經(jīng)驗，獲得社保管理部門一致肯定，并接待山東即墨、河南周口及市內(nèi)多家兄弟醫(yī)院及醫(yī)保相關(guān)部門前來參觀學(xué)習(xí)。

3? 創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理，提供更優(yōu)質(zhì)的社會效能

中國特色社會主義已經(jīng)進(jìn)入到新時代，必須要適應(yīng)我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾這一客觀要求，黨的十九大報告提出全面建成多層次社會保障體系，堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的基本方針，習(xí)近平在黨的十九大報告中明確提出了社會保障工作的目標(biāo)和任務(wù)，作為重要組成部分的醫(yī)療保險制度更是面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[4]，作為院方，可以通過對海量數(shù)據(jù)的分析和總結(jié)，以及管理實踐等為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供切實可行、保障患者權(quán)益的意見，讓該院創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的社會效能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 新華社.2017年，為人民謀幸福的前進(jìn)腳步——十九大報告中的民生看點[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhuanti/2017-10/18/content_5232810.htm，2017-10-18.

[2]? 林銘，陳菁，馮麗英.醫(yī)改新形勢下的醫(yī)保創(chuàng)新管理[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2017，31：68.

[3]? 朱寧.新形勢下創(chuàng)新醫(yī)保管理制度對醫(yī)院發(fā)展的作用[J].科技經(jīng)濟(jì)與管理科學(xué)，2018，26（11）：184，137.

[4]? 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[R].中發(fā)[2009]16號.北京.

[5]? 張淑云.淺談如何通過醫(yī)保管理提升醫(yī)療質(zhì)量[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，25：43-44.

（收稿日期：2019-00-00）