胡冬雪，李 惠，龔 涵，陳紫萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028）

終末期腎臟病（End Stage Renal Disease，ESRD）是各種慢性腎臟病的終末期，其中約80%的患者會(huì)選擇透析治療，而血液透析是ESRD患者主要的治療手段[1-2]。21世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)進(jìn)行血液透析的人數(shù)以每年11%以上的速度增長(zhǎng)[3]。血液透析患者根據(jù)自身病情特點(diǎn)，每周需進(jìn)行2～3次規(guī)律性透析，而在透析治療過(guò)程中，一旦透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)將會(huì)引起貧血、高鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺激素水平增高等并發(fā)癥，將直接造成患者透析不充分，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4-5]。因此，本科室通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)[6]降低維持性血液透析患者透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)率，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年6月—2019年6月在我科室固定規(guī)律透析的36名患者為研究對(duì)象，患者均采用高通量聚砜膜透析器進(jìn)行碳酸氫鹽透析。

1.2 研究方法

1.2.1 組建品管圈 本次品管圈活動(dòng)共有成員8人，其中主治醫(yī)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名。選出其中1名護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，1名護(hù)師擔(dān)任輔導(dǎo)員。全體圈員共同討論并確定“優(yōu)腎圈”為圈名，其寓意是代表所有圈員的一種美好愿望，希望通過(guò)努力，用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)解除患者病痛，讓更多的透析患者越來(lái)越健康。

1.2.2 主題選定及計(jì)劃擬定 圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法[7]，根據(jù)上級(jí)政策、重要性、可行性、迫切性、圈能力等因素進(jìn)行評(píng)分比較，最終確定“降低維持性血液透析患者透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)率”為本次品管圈活動(dòng)主題。同時(shí)遵循PDCA循環(huán)法[8-9]繪制甘特圖擬定活動(dòng)計(jì)劃，確立每一步驟的具體時(shí)間和責(zé)任人，由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)把控活動(dòng)進(jìn)度。

1.2.3 現(xiàn)狀把握及原因分析 圈員通過(guò)調(diào)查2018年6月—12月我科收治的36名長(zhǎng)期血液透析患者，統(tǒng)計(jì)患者在血液透析治療過(guò)程中透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)情況。其中PTH（19.4%）、透前血磷（18.0%）、透前血鈣（15.3%）、血清白蛋白（14.7%）、URR（12.4%）、體重增長(zhǎng)（7.7%）、透前血壓（6.2%）、血紅蛋白（3.8%）、KTV（2.3%）這9項(xiàng)指標(biāo)均不達(dá)標(biāo)。圈員各抒己見(jiàn)，從多方面討論分析透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的原因，并繪制柏拉圖。按照柏拉圖“二八定律”得出PTH、透前血磷、透前血鈣、血清白蛋白、URR這5項(xiàng)為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。

圖1 維持性血液透析患者透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)改善前柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 明確改善重點(diǎn)PTH（19.4%）、透前血磷（18.0%）、透前血鈣（15.3%）、血清白蛋白（14.7%）、URR（12.4%）累計(jì)百分比為79.8%。圈能力由主題選定時(shí)全體圈員打分所得，平均分27分，總分35分，圈能力為77.1%。（36名患者324項(xiàng)透析指標(biāo)中有129項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，現(xiàn)況值為39.8%）目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈能力）=39.8%-（39.8%×79.8%×77.1%）=24.5%，因此將目標(biāo)值設(shè)定為24.5%。

1.2.5 原因分析及真因驗(yàn)證 圈員通過(guò)分工合作采用頭腦風(fēng)暴法，從多個(gè)方面進(jìn)行魚(yú)骨圖分析（見(jiàn)圖2），并按照3、2、1分對(duì)小原因評(píng)分，按照“二八定律”選出治療模式不合理、健康宣教缺乏針對(duì)性、患者未按時(shí)檢查3個(gè)要因并進(jìn)行真因驗(yàn)證。

1.2.6 對(duì)策擬定 全體圈員找到真因后，展開(kāi)頭腦風(fēng)暴法尋求對(duì)策，并依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行對(duì)策選定，確定制訂血液透析患者健康教育路徑單、建立血液透析患者充分性評(píng)估檔案、開(kāi)展血液透析患者明星效應(yīng)宣講活動(dòng)3項(xiàng)對(duì)策。

圖2 維持性血液透析患者透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的原因分析魚(yú)骨圖

1.2.7 對(duì)策實(shí)施（1）制訂血液透析患者健康教育路徑單。全體圈員系統(tǒng)學(xué)習(xí)血液透析患者的宣教流程、宣教內(nèi)容、宣教時(shí)機(jī)以及溝通技巧，制訂透析患者首次透析、第二次透析、第三次透析、第四次透析、第五次透析（對(duì)血液透析的認(rèn)識(shí)、合理飲食、心理護(hù)理及日常生活注意事項(xiàng)）的健康教育路徑單。圈員之間采用情景模擬法相互進(jìn)行宣教，掌握健康宣教的方法，彌補(bǔ)健康宣教中的不足。同時(shí)采用多種多樣的宣教工具，通過(guò)圖文并茂、通俗易懂的宣傳手冊(cè)、宣教短片、宣教微信群進(jìn)行宣教。每周舉辦健康知識(shí)講座，邀請(qǐng)血液透析患者及其家屬進(jìn)行情景模擬和演示，在寓教于樂(lè)中使患者及其家屬獲得健康宣教知識(shí)，提高患者依從性和健康教育知曉率。圈長(zhǎng)不定期隨機(jī)抽查患者知識(shí)掌握情況，并將健康宣教檢查納入績(jī)效考核。（2）建立血液透析患者充分性評(píng)估檔案。主管醫(yī)生為每位透析患者建立透析充分性評(píng)估檔案，詳細(xì)記錄患者每次的化驗(yàn)檢查數(shù)值，根據(jù)結(jié)果隨時(shí)評(píng)估患者透析指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案，同時(shí)全科醫(yī)護(hù)人員每季度召開(kāi)工作質(zhì)量改進(jìn)會(huì)，共同對(duì)患者透析指標(biāo)進(jìn)行分析，群策群力，保證患者透析治療效果。（3）開(kāi)展血液透析患者明星效應(yīng)宣講活動(dòng)。科室每月邀請(qǐng)一位自律性強(qiáng)的患者進(jìn)行明星效應(yīng)宣講，將自己成功的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)與其他患者一起交流討論。同時(shí)患者之間“結(jié)對(duì)子”，自律性好的患者結(jié)對(duì)一位自律性差的患者，患者之間相互鼓勵(lì)，相互總結(jié)，交流心得，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)共同對(duì)抗病魔的信心。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）通過(guò)以上措施的實(shí)施，全體圈員對(duì)2019年1月—6月在本科室固定規(guī)律透析的原36名患者324項(xiàng)透析指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共有44項(xiàng)透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)。實(shí)施相關(guān)措施后，透析患者透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)率為13.6%。

（2）雷達(dá)圖（見(jiàn)圖3）顯示，品管圈活動(dòng)前后護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量均有提高，尤其在解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力及溝通協(xié)調(diào)方面有顯著提高。

（3）護(hù)理人員制訂了血液透析患者健康教育路徑單，進(jìn)一步明確和細(xì)化了宣教方法及內(nèi)容，完善了宣教流程，使護(hù)理人員能夠有計(jì)劃、系統(tǒng)地為患者實(shí)施健康宣教。

圖3 無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)有效降低了維持性血液透析患者透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)率

維持性血液透析作為終末期腎臟病的主要治療手段，其對(duì)延長(zhǎng)患者的生存期限及提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義，但由于多方面原因，部分患者存在透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)現(xiàn)象，這樣無(wú)法保證療效，對(duì)患者預(yù)后也十分不利[10-11]。我科室通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，形成了一系列標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化護(hù)理工作流程。通過(guò)使用健康教育路徑單，護(hù)理人員按照標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)透析患者進(jìn)行全面系統(tǒng)宣教，使血液透析患者健康教育有章可循，提高了護(hù)士主動(dòng)為患者進(jìn)行宣教的服務(wù)意識(shí)，滿足了患者需求。同時(shí)科室建立的血液透析患者充分性評(píng)估檔案，提高了醫(yī)護(hù)合作的效率，使醫(yī)生調(diào)整治療方案有據(jù)可依，最終有效降低了透析患者透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)率，提高了透析治療效果。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了患者的自我管理能力，加強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患之間的聯(lián)系，提升了護(hù)理服務(wù)滿意度

科室通過(guò)開(kāi)展患者明星效應(yīng)宣講活動(dòng)，邀請(qǐng)血透患者及其家屬共同參與，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高了患者的積極性、學(xué)習(xí)能力及動(dòng)手能力，同時(shí)患者的自我價(jià)值也得到了體現(xiàn)，有效提升了患者的自我管理能力。同時(shí)運(yùn)用微信線上宣教，護(hù)患之間交流頻繁，聯(lián)系密切，使護(hù)患關(guān)系更加和諧，提高了患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，真正達(dá)到“雙贏”。

3.3 品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了護(hù)士的職業(yè)成就感，提高了工作積極性

在開(kāi)展品管圈活動(dòng)中，各圈員積極主動(dòng)參與，頭腦風(fēng)暴，相互學(xué)習(xí)，獻(xiàn)言獻(xiàn)策，充分發(fā)揮了圈員的主人翁精神。通過(guò)小組討論、人人參與、分析原因、制訂對(duì)策、對(duì)策實(shí)施并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)了圈員的積極性、主動(dòng)性與創(chuàng)造性，增強(qiáng)了職業(yè)成就感和團(tuán)隊(duì)凝聚力[12]，進(jìn)一步提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

綜上所述，品管圈活動(dòng)可有效降低維持性血液透析患者透析指標(biāo)不達(dá)標(biāo)率，提高患者自我管理能力，改善生存質(zhì)量；同時(shí)還可提升護(hù)理人員的綜合能力，提高臨床服務(wù)質(zhì)量，使護(hù)患關(guān)系更加和諧。