譚增光 馮樹開 王軍 馮淑娟

【摘要】 目的：探討治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后膽道出血與原發(fā)疾病的關系，總結防治對策。方法：以2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院46例治療性ERCP術后并發(fā)膽道出血的患者為試驗組，另擇取同期46例治療性ERCP后未并發(fā)膽道出血的患者為對照組，回顧性分析兩組臨床資料，比較觀察兩組原發(fā)疾病，分析不同疾病類型的術后出血風險。結果：試驗組壺腹部結石嵌頓9例（19.57%）、膽胰惡性腫瘤7例（15.22%），兩項原發(fā)疾病占比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對于壺腹部結石嵌頓和膽胰惡性腫瘤患者而言，行治療性ERCP后更易發(fā)生膽道出血，建議加強圍術期觀察及處理。

【關鍵詞】 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術 原發(fā)疾病 膽道出血 風險

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）01-0-03

[Abstract] Objective： To explore the relationship between biliary hemorrhage and primary disease after endoscopic retrograde cholangiopancreatography， summarize the prevention and treatment strategies. Method： From January 2016 to January 2019， 46 patients with biliary hemorrhage after treatment of ERCP in our hospital were enrolled in the study group. 46 patients with concurrent biliary bleeding after treatment ERCP were selected as the control group. The clinical data of the two groups were analyzed， the primary diseases of the two groups were compared，to analyzed the risk of postoperative bleeding of different disease types. Result： In the experimental group， 9 cases （19.57%） with ampullary calculi and 7 cases （15.22%） with biliary and pancreatic malignant tumors， the proportion of the two primary diseases were higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with ampullary calculi incarceration and biliary and pancreatic malignancies are more likely to develop biliary tract bleeding after ERCP. It is recommended to strengthen perioperative observation and treatment.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Primary disease Biliary bleeding Risk

First-authors address： Yangdong District Peoples Hospital of Yangjiang City， Yangjiang 529900， China

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）指置入腸鏡至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)活檢管道置入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑，X線下顯示胰膽管結構，用以發(fā)現(xiàn)病變及治療[1]。目前，ERCP已經(jīng)成為臨床診治膽胰疾病的主要手段，較傳統(tǒng)手術相比具有操作簡單、用時短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等技術優(yōu)勢，臨床應用備受好評[2]。但是，ERCP屬侵入性操作，即使微創(chuàng)，仍不可避免會出現(xiàn)圍術期并發(fā)癥，應引起重視，加強防治。膽道出血是ERCP術后嚴重并發(fā)癥之一，臨床較常見，數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為2%～8%[3]。研究發(fā)現(xiàn)，不同原發(fā)疾病患者行ERCP后并發(fā)膽道出血的風險存在差異，明確高危原發(fā)疾病并予以應對處理對減少ERCP后膽道出血的發(fā)生具有積極作用[4]。文章現(xiàn)對此進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院46例治療性ERCP術后并發(fā)膽道出血患者為試驗組。診斷標準：ERCP術后鼻膽管引流見膽汁混合淡血性液體，或伴血壓下降、血紅蛋白減低、黑便、面色蒼白等癥，以術后24 h為臨界分為早發(fā)和遲發(fā)兩種。另外選取同期筆者所在醫(yī)院治療性ERCP后未并發(fā)膽道出血46例患者為對照組。納入標準：患者確診為消化道疾病并有ERCP術適應證;手術過程順利，無術中大出血;病例資料完整。排除標準：ERCP術后并發(fā)其他并發(fā)癥;凝血功能障礙。所有患者對本研究知情同意，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

回顧性調(diào)研兩組臨床資料，比較兩組一般資料的差異，分類統(tǒng)計兩組患者原發(fā)疾病類型，觀察其在兩組患者中的占比，分析其與膽道出血的關系及導致ERCP術后并發(fā)膽道出血的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

以SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組原發(fā)疾病類型比較

試驗組壺腹部結石嵌頓與膽胰惡性腫瘤原發(fā)疾病占比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

ERCP適用于結石、腫瘤、梗阻、炎癥等多種胰腺和膽道疾患的診治中，臨床應用廣泛，手術創(chuàng)傷小，效果確切，易于患者接受，較傳統(tǒng)外科手術相比體現(xiàn)出技術優(yōu)勢[5]。但是，ERCP技術難度較大，對術者操作技能要求高，加之患者合并疾病、應激反應等因素影響，術后仍有可能出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。

膽道出血是ERCP術后常見并發(fā)癥，輕者可自行停止出血，重者持續(xù)活動性出血需行二次手術干預治療。發(fā)生ERCP術后出血受術者操作技術、原發(fā)疾病、手術方式、患者凝血功能等多種因素影響，原因復雜[6]。本次臨床研究從原發(fā)疾病角度對ERCP術后并發(fā)膽道出血情況展開調(diào)研，結果顯示試驗組患者壺腹部結石嵌頓占比19.57%、膽胰惡性腫瘤占比15.22%，均高于對照組（P<0.05），提示此兩種疾病ERCP術后更易發(fā)生膽道出血。

對于壺腹部結石嵌頓ERCP術后易發(fā)生膽道出血，考慮原因如下：嵌頓結石對膽道壁的壓迫時間長且相對嚴重，患者多伴感染，更易出現(xiàn)嵌頓處周圍鄰近組織壞死，而嵌頓結石又較普通結石取石更為困難，術中往往需要反復碎石和網(wǎng)籃置入，會增加嵌頓周圍膽管組織機械性損傷，結石取凈后，原本受壓的膽管血管壁暴露，在機械性刺激下出血風險增加[7]。對于膽胰惡性腫瘤ERCP術后易發(fā)生膽道出血，考慮原因如下：惡性腫瘤灶生長侵犯周圍鄰近血管或在生長過程中伴組織壞死脫落，均可導致病灶區(qū)域出血，另外惡性腫瘤能誘導新血管形成，腫瘤組織本身血供豐富，ERCP術中操作難免損傷新生血管，有導致組織持續(xù)出血的可能，提高術后出血發(fā)生率[8]。

對于行ERCP術患者，為有效降低和預防術后并發(fā)膽道出血的可能，可采取以下措施：（1）術前做好充分準備工作，一方面積極糾正凝血異常與PLT減少，另一方面合理控制血壓、血糖水平。研究證實，凝血異常與PLT低水平患者不易于出血控制，手術風險高，而高血壓、高血糖患者血管脆性大，術中應激較為明顯，更易發(fā)生嚴重血流動力學波動，加大出血風險[9]。（2）術中充分徹底止血是預防術后膽道出血的關鍵，對于高?；颊?，必要時可預防性應用止血藥物，或輔以支架，或對嵌頓結石分期處理，以降低手術難度，減少出血發(fā)生[10]。（3）術后密切監(jiān)測患者生命體征，觀察引流液顏色、性狀等，以早期發(fā)現(xiàn)出血并及時處理，盡量避免二次手術創(chuàng)傷，更好的保證患者治療安全。

對于發(fā)生ERCP術后遲發(fā)性出血的患者，可在密切觀察患者病情同時采取以下措施：（1）患者生命體征平穩(wěn)且遲發(fā)性出血的出血量較少的情況下，通過插入胃管了解消化道內(nèi)動態(tài)出血的情況，必要時通過靜脈、胃管及鼻導管內(nèi)使用止血藥。（2）遲發(fā)性出血量較多的患者，應及時進行內(nèi)鏡檢查及處理，通過內(nèi)鏡下進行直接止血，如鈦夾、電凝、或注射硬化劑等方法，并及時建立靜脈通道應用止血藥物、快速補充血容量等處理。（3）對出血量大，常規(guī)止血治療和內(nèi)鏡下止血效果不佳者，或有休克傾向發(fā)生的患者，應及時準備手術止血治療[11-13]。

綜上所述，對于壺腹部結石嵌頓和膽胰惡性腫瘤患者而言，行治療性ERCP后更易發(fā)生膽道出血，建議加強圍術期觀察及處理。

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（收稿日期：2019-08-16） （本文編輯：馬竹君）