劉田靜

(上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院， 上海 201620)

0 引 言

研究可知，為應(yīng)對人口老齡化問題，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織( OECD)的大多數(shù)國家均建立起長期護(hù)理保險(以下簡稱“長護(hù)險”)制度。長護(hù)險是滿足老年人護(hù)理需求，緩解社會養(yǎng)老護(hù)理壓力，減輕失能老人家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)，保障老年人失能后生活質(zhì)量的有效解決方案。為應(yīng)對隨失能而來的老年生活質(zhì)量降低和醫(yī)療費用增長問題，2016年《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》的出臺，確定了15個城市作為中國的長護(hù)險試點地區(qū)。

關(guān)于長期護(hù)理及長護(hù)險的現(xiàn)有文獻(xiàn)，研究長護(hù)需求與長護(hù)險需求及其影響因素居多。對蘇皖兩省進(jìn)行調(diào)查得知，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、無子女、洗澡有困難且受教育程度相對較高并有退休金的失能老年人長護(hù)服務(wù)需求更高，從而提出發(fā)揮公共財政功能，增加社會惠民工程投入，為盈利與非盈利的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供政策支持，并特別關(guān)注無子女及生活不能自理的高齡老人[1]?；诮K省調(diào)查，針對農(nóng)村老人偏好醫(yī)療、家政等居家養(yǎng)老服務(wù)，但價格影響了需求的特點，提出以社區(qū)為載體，結(jié)合農(nóng)村老人真實需求，大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)[2]?；诮K省調(diào)查，主觀因素方面護(hù)理費用、支付能力、護(hù)理需求、保險觀念對長護(hù)險需求影響顯著，人口統(tǒng)計學(xué)因素中文化程度與參保意愿正相關(guān)，從而建議應(yīng)提高居民收入、加大長護(hù)險宣傳、完善長護(hù)服務(wù)體系[3]。從個體特征、意識觀念、經(jīng)濟(jì)因素、家庭狀況角度對長護(hù)險需求進(jìn)行分析，建議此后應(yīng)加強對護(hù)理經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的關(guān)注，建立強制性長護(hù)險制度，加大宣傳引導(dǎo)公眾參保[4]。運用灰色關(guān)聯(lián)分析，從經(jīng)濟(jì)因素、非經(jīng)濟(jì)因素兩個角度出發(fā)，確定養(yǎng)老保障水平、利率、城鎮(zhèn)居民消費價格指數(shù)、人均受教育年限對長護(hù)險需求影響顯著[5]。其次，文獻(xiàn)多是關(guān)于中國試點的思考及方案比較。對國家規(guī)定的15個試點地區(qū)長護(hù)險保障政策、籌資政策、給付政策三個方面進(jìn)行比較，保障成果初顯，根據(jù)試點地區(qū)的實踐特色，提出覆蓋群體是否應(yīng)該覆蓋全民、籌資模式是否多元、生活照料是否能夠得到保障的討論[6]。從籌資、保障、運行三個方面比較，討論其中不足，并提出可嘗試強化與醫(yī)保、工傷、生育保險的制度銜接，鼓勵社會籌資，規(guī)范制度細(xì)則等建議[7]。對四川老年人進(jìn)行調(diào)查，“生活能夠自理”使得老人對長護(hù)險持消極態(tài)度，依賴家庭成員的非正式護(hù)理，從而提出加強制度宣傳，結(jié)合醫(yī)療保險，平衡個體收入差異的建議[8]。對青島居民進(jìn)行參保意愿調(diào)查，年齡、教育、收入及子女?dāng)?shù)量、自評健康狀況對失能老人參保意愿影響較大，提出加強宣傳，提高公眾失能風(fēng)險意識、護(hù)理保險認(rèn)知，提高居民收入水平的建議[9]。另外有學(xué)者對失能評估工具、中國長護(hù)險發(fā)展方向進(jìn)行了探討，而對于長護(hù)險的可持續(xù)性發(fā)展的定量研究仍存在缺失。鑒于此，本文選取4個長護(hù)險制度差異較大的試點地區(qū)，分別是：北京、上海、青島和濰坊，對其長護(hù)險可持續(xù)性進(jìn)行定量分析，本文研究有益于中國長護(hù)險建立起健康與良性發(fā)展模式。

1 構(gòu)建理論模型與指標(biāo)體系

1.1 可持續(xù)性概念及理論模型

本文關(guān)于長護(hù)險可持續(xù)性，將其定義為2個方面。首先要滿足當(dāng)代參保人員的長護(hù)需求，使其切實享受到長護(hù)險的權(quán)益，又不損害后代參保人員長護(hù)險需求，保障后代權(quán)益不受侵害；其次能夠保持旺盛的發(fā)展力，保持長護(hù)險資源永續(xù)利用，實現(xiàn)長護(hù)險的更好、更穩(wěn)定發(fā)展。對于長護(hù)險而言，可持續(xù)性被需求與供給兩個方面同時影響。從需方與供方兩個角度出發(fā)，討論長護(hù)險經(jīng)濟(jì)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式對其可持續(xù)性的影響。通過整理歸納長護(hù)險需求分析的相關(guān)文獻(xiàn)，影響長護(hù)險需求的主要因素為失能人員的經(jīng)濟(jì)保障、個人情況、及養(yǎng)老方式偏好。其中，經(jīng)濟(jì)保障包括被保險人日常生活的經(jīng)濟(jì)來源與日常消費；個人情況指對長護(hù)險需求產(chǎn)生影響的個人特征因素；養(yǎng)老方式偏好表明被保險人的長護(hù)險需求偏好。而討論供給方對長護(hù)險可持續(xù)性的影響，則選取了長護(hù)險的基金支持及保障水平、護(hù)理服務(wù)提供方式、護(hù)理服務(wù)的給付范圍。

根據(jù)上述討論，可建立長護(hù)險可持續(xù)性的理論模型，見圖1。

1.2 構(gòu)建長期護(hù)理保險可持續(xù)性指標(biāo)體系

根據(jù)長護(hù)險可持續(xù)性的理論模型，整理長護(hù)險需求及其影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)，選取影響長護(hù)險需求的主要因素，以及選取與理論模型中相對應(yīng)的長護(hù)險供給可持續(xù)性影響指標(biāo)。見表1。

圖1 長期護(hù)理保險可持續(xù)性理論模型

表1 三級指標(biāo)體系

Tab. 1 Three-level indicator system

一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性需求-經(jīng)濟(jì)情況經(jīng)濟(jì)來源經(jīng)濟(jì)收入經(jīng)濟(jì)支出供給-長護(hù)險基金政策了解籌資標(biāo)準(zhǔn)保障水平服務(wù)內(nèi)容可持續(xù)性需求-個人情況健康程度受教育程度子女?dāng)?shù)量供給-護(hù)理服務(wù)醫(yī)療護(hù)理生活照料護(hù)理費用報銷服務(wù)方式可持續(xù)性需求-養(yǎng)老方式居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給-給付范圍居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

2 模型構(gòu)建

層次分析法是定性與定量分析相結(jié)合將復(fù)雜問題逐層分解細(xì)化為各指標(biāo)的層次權(quán)重決策分析方法[10]。模糊綜合評價法是將系統(tǒng)的多個影響因素由定性評價轉(zhuǎn)化為定量評價的分析方法。層次分析需要建立層次結(jié)構(gòu)模型、構(gòu)造判斷矩陣、計算元素權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗。根據(jù)層次分析法所得權(quán)重向量，運用模糊綜合評價法，確定評價對象、評定要素、評價的模糊評語，以此建立模糊關(guān)系，得出隸屬度矩陣，最終進(jìn)行綜合評判。對此過程可做闡釋分述如下。

2.1 建立多級遞階層次結(jié)構(gòu)

根據(jù)上述長護(hù)險三級指標(biāo)體系，建立層次結(jié)構(gòu)模型，見圖2。

圖2 層次結(jié)構(gòu)模型

2.2 構(gòu)造判斷矩陣

以上一級C要素作為評價標(biāo)準(zhǔn)，同級要素兩兩比較以確定判斷矩陣元素，判斷矩陣B中bij表示以C為評價標(biāo)準(zhǔn)，要素bi對bj的相對重要程度。比較尺度通常采用數(shù)字1～9及其倒數(shù)作為標(biāo)度[11]。根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、專家意見等，反復(fù)討論后確定bij的值。

2.3 計算權(quán)向量并進(jìn)行一致性檢驗

研究時，對判斷矩陣B先計算其最大特征根，再求出其對應(yīng)的特征向量W，即權(quán)向量。所得W(W1,W2,…,Wn)為對應(yīng)n個要素的相對重要度，即權(quán)重系數(shù)。此時需用到的數(shù)學(xué)公式為：

BW=λmaxW，

(1)

接下來，進(jìn)行一致性檢驗，其數(shù)學(xué)公式可表示為：

(2)

(3)

當(dāng)CR<0.1時，認(rèn)為可通過一致性檢驗。

2.4 確定模糊綜合評價要素

確定因素集U={ui}，i=1,2,…,n，即評價對象的集合。根據(jù)本文的研究對象確定評價因素ui分別為青島、上海、北京、濰坊長護(hù)險的可持續(xù)性。

確定評價目標(biāo)X={xj}，j=1,2,…,m，本文評價目標(biāo)根據(jù)上述層次分析法所得各要素權(quán)重，選取權(quán)重大于0.05的要素為模糊綜合評價的評價目標(biāo)。

建立評價尺度集V={vi}，i=1,2,…,K，將評價分為4個等級V={很好，較好，一般，較差}={100，85，70，55}。

確定因素權(quán)重W(W1,W2,…,Wn)，本文因素權(quán)重由上述層次分析方法確定。

2.5 建立模糊關(guān)系隸屬度矩陣

請20位長期護(hù)理相關(guān)研究人員根據(jù)所提供的評價尺度，對上述四個地區(qū)長護(hù)險可持續(xù)性的相關(guān)評價目標(biāo)進(jìn)行評價。對于方案Nk，第xj個評價目標(biāo)做出vi評價等級的可能性大小rkij，即其隸屬度大小，最后可得該方案的隸屬度矩陣Rk=(rkij)。

2.6 進(jìn)行綜合評判

根據(jù)上述所得各因素的隸屬度矩陣向量R，以及因素集的權(quán)重向量W，則綜合評定結(jié)果、即綜合評價向量為：

B=W°R.

(4)

其中，“°”為由模糊算子構(gòu)成的合成運算。

對B進(jìn)行歸一化，得出模糊綜合評價結(jié)果。并根據(jù)對評價尺度的賦值，計算各方案的優(yōu)先度。

3 可持續(xù)性實證分析

3.1 層次分析

根據(jù)上述層次分析結(jié)構(gòu)，請5位長護(hù)險研究人員，從可持續(xù)角度出發(fā)，對指標(biāo)進(jìn)行兩兩對比賦值，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行討論，修正賦值不一致的指標(biāo)，最終確定出指標(biāo)關(guān)系。計算得出相應(yīng)指標(biāo)權(quán)重，對所得權(quán)重進(jìn)行排序，權(quán)重小于0.05的指標(biāo)對目標(biāo)層影響過小，因此剔除所占權(quán)重小于0.05的指標(biāo)。

3.2 模糊綜合評價

從指標(biāo)層出發(fā)，根據(jù)上述層次分析計算確定因素權(quán)重向量為W=(0.257 7,0.118 1,0.178 0,0.082 3,0.082 3)，以及確定模糊綜合評價的評價目標(biāo)X={經(jīng)濟(jì)來源B11,籌資標(biāo)準(zhǔn)B15,保障水平B16,居家養(yǎng)老B31,居家養(yǎng)老B34}，根據(jù)評價尺度集V={很好，較好，一般，較差}，請20位長期護(hù)理相關(guān)研究人員從各指標(biāo)的可持續(xù)性角度出發(fā)，對北京、上海、青島、濰坊4個地區(qū)的各評價目標(biāo)進(jìn)行評價。計算各評價目標(biāo)獲得各評價等級的比例，求出其隸屬度大小，最終得出4個隸屬度矩陣。

選取算子(M(×, ∨))進(jìn)行B=W°R模糊合成運算，分別得出4個地區(qū)長護(hù)險可持續(xù)性綜合評判結(jié)果，各評價等級所占比例相加大于1，因此，對數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的歸一化處理，得到最終的綜合評判結(jié)果，詳見如下：

B1=[0.590 6, 0.295 3, 0.098 4, 0.015 7]

B2=[0.581 4, 0.290 7, 0.096 9, 0.030 9]

B3=[0.600 0, 0.300 0, 0.100 0, 0.000 0]

B4=[0.542 2, 0.271 1, 0.124 2, 0.062 4]

根據(jù)對評價尺度中評價等級的賦值V={很好，較好，一般，較差}={100，85，70，55}，相應(yīng)計算出北京長護(hù)險可持續(xù)性得分為92.50分；上海長護(hù)險可持續(xù)性得分為91.34分；青島長護(hù)險可持續(xù)性得分為91.91分；濰坊長護(hù)險可持續(xù)性得分為89.40分。定義可持續(xù)性較好標(biāo)準(zhǔn)為90分，則濰坊長護(hù)險可持續(xù)性有待改善。

4 結(jié)束語

通過上述對北京、上海、青島、濰坊長護(hù)險可持續(xù)性定量分析，可以得出以下結(jié)論：

(1)從需求角度來說，經(jīng)濟(jì)來源可持續(xù)性存在地區(qū)差異，受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的影響。北京、上海、青島經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)被保險人經(jīng)濟(jì)來源更為廣泛，有利于支持長護(hù)險的推廣與購買，可持續(xù)性較好；老年人的居家養(yǎng)老偏好使得對居家養(yǎng)老方式的護(hù)理服務(wù)需求更高，4個地區(qū)老年人居家養(yǎng)老偏好差異較小，需求角度的長護(hù)險居家養(yǎng)老可持續(xù)性較好。

(2)從供給角度看，北京市海淀區(qū)采取商業(yè)保險的形式，長期護(hù)理互助保險與人保壽險北京分公司進(jìn)行對接，其籌資標(biāo)準(zhǔn)較其他3個地區(qū)更高，用于運轉(zhuǎn)長護(hù)險的資金更加充足，從而其制度可持續(xù)性最好。上海地區(qū)直接根據(jù)醫(yī)療保險繳費基數(shù)按比例繳費，較青島與濰坊地區(qū)的醫(yī)療保險基金中比例劃轉(zhuǎn)籌資力度更大，長護(hù)險基金可持續(xù)性更好；北京作為商業(yè)保險模式提供的保障水平相對更高，解決失能人員需求的程度更高，更有利于保險的可持續(xù)發(fā)展。青島與濰坊地區(qū)居家護(hù)理保障水平持平，而上海地區(qū)對應(yīng)失能老人的切實需求，其護(hù)理保障水平略低，影響長護(hù)險的良性發(fā)展；從居家養(yǎng)老供給角度，4個地區(qū)均在發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，就目前已有居家護(hù)理服務(wù)而言，4個地區(qū)基層護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)對當(dāng)?shù)靥峁┑淖o(hù)理服務(wù)暫不能完全滿足當(dāng)?shù)鼐蛹易o(hù)理服務(wù)需求，不利于長護(hù)險的良性發(fā)展。

綜合前文論述，本文擬提出以下建議：

(1)以收入水平為著手點，縮小地區(qū)間經(jīng)濟(jì)差異，保障老年群體養(yǎng)老金水平及家庭供養(yǎng)水平之外，積極探索商業(yè)養(yǎng)老金發(fā)展及其他老年人收入渠道，擴(kuò)大老年群體經(jīng)濟(jì)來源。

(2)推廣社區(qū)養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，強化社區(qū)與機(jī)構(gòu)的護(hù)理功能，增強老年群體對社區(qū)護(hù)理及機(jī)構(gòu)護(hù)理的偏好，構(gòu)建居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)穩(wěn)定、可持續(xù)的護(hù)理服務(wù)體系。

(3)建立多元籌資渠道，轉(zhuǎn)變現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，促進(jìn)長護(hù)險基金的積累，增強其保障能力及抗風(fēng)險能力。

(4)提高長護(hù)險的保障水平，切實滿足失能人員的實際護(hù)理需求，納入生活照料，擴(kuò)大長護(hù)險保障范圍，增強失能人員的獲得感和滿意度。

(5)加強居家及社區(qū)護(hù)理服務(wù)均等化建設(shè)，保障失能人員及時享受到服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)、生活照料及精神慰藉服務(wù)，擴(kuò)展健全居家及社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系，使長期護(hù)理服務(wù)供需平衡，提高長護(hù)險的健康與良性的可持續(xù)能力。