陳惠顏 陳浩剛 代少華 陳藝英 梁翠娟

【摘要】 目的：探索運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年6月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失?；颊?8例。所有患者在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。觀察平板運(yùn)動(dòng)結(jié)果對(duì)冠心病診斷的敏感性與特異性;對(duì)比分析平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常在冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者與陰性中的表現(xiàn)。結(jié)果：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)診斷冠心病的敏感性、特異性、假陽(yáng)性率和假陰性率分別為87.8%、85.2%、14.8%和12.2%。冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者中頻發(fā)、多源、成對(duì)室早發(fā)生率及短陣室速發(fā)生率顯著高于陰性患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可誘發(fā)室性心律失常，發(fā)現(xiàn)隱性的心肌缺血情況，其誘發(fā)的頻發(fā)、多源、成對(duì)室早及短陣室速等可以作為冠心病診斷的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 冠狀動(dòng)脈造影 冠心病 心律失常

[Abstract] Objective： To explore the value of ventricular arrhythmia which induced by treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease. Method： A total of 68 patients with ventricular arrhythmia induced by treadmill exercise test in our hospital from June 2015 to April 2019 were selected. All patients were underwent coronary angiography after treadmill exercise test. The sensitivity and specificity of treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease were observed and the manifestations of ventricular arrhythmia induced by treadmill exercise test in patients with positive and negative coronary angiography were analyzed. Result： The sensitivity， specificity， false positive rate and false negative rate of treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease were 87.8%， 85.2%， 14.8% and 12.2% respectively. The incidence of frequent， multi-source， paired premature ventricular tachycardia and paroxysmal ventricular tachycardia in patients with positive coronary angiography were significantly higher than those in patients with negative coronary angiography （P<0.05）. Conclusion： Exercise treadmill test can induce ventricular arrhythmia and detect occult myocardial ischemia. Frequent， multi-source， paired ventricular premature and short paroxysmal ventricular tachycardia induced by treadmill exercise test can be used as a reference for the diagnosis of coronary heart disease.

冠心病（coronary heart disease，CHD）在心血管系統(tǒng)疾病中是最為常見(jiàn)的類(lèi)型，在中老年人群中發(fā)病率較高。有研究表明，全世界每年總死亡人數(shù)中有1/5是由于心血管系統(tǒng)疾病原因死亡，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的身心健康與生命安全[1]。如此高的占比也越來(lái)越引起全球醫(yī)學(xué)界對(duì)其的關(guān)注度。目前來(lái)說(shuō)，對(duì)于冠心病的防治，普遍認(rèn)為早期診斷意義更大。但是冠心病在其病理發(fā)生發(fā)展過(guò)程中比較緩慢，尤其在發(fā)病早期，臨床診斷上難以發(fā)現(xiàn)[2-3]。在冠心病診斷中，以冠狀動(dòng)脈造影為其診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其弊端在于技術(shù)要求難度大、價(jià)格高、禁忌證多等[4];而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）近年來(lái)以其操作簡(jiǎn)單、價(jià)格優(yōu)廉、可重復(fù)性及無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床診斷[4-5]。本文通過(guò)研究TET誘發(fā)室性心律失常在冠心病診斷中的價(jià)值，為臨床提供診斷參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年6月-2019年4月自愿參與本試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究且平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常68例患者。其中男51例，女17例，年齡28～72歲，平均（52.4±6.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸痛、胸悶、氣短乏力、心悸等表現(xiàn)，結(jié)合既往病史分析均疑似為冠心病;（2）年齡≥18歲;（3）依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟、肝臟、腦、血管等其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者;（2）精神病或意識(shí)障礙;（3）惡性腫瘤;（4）嚴(yán)重心律失常、心功能不全及先天性心臟病。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批注且支持開(kāi)展?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究知情且簽署自愿參與同意書(shū)。

1.2 方法

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的GE-T2100運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)儀器進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。對(duì)患者采用Bruce方案行次級(jí)量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)前均記錄血壓;運(yùn)用Mason-Likar肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)分別放置上肢導(dǎo)聯(lián)與胸前導(dǎo)聯(lián)電極片，運(yùn)動(dòng)前常規(guī)記錄臥位、立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖。試驗(yàn)中全程檢測(cè)記錄患者血壓及導(dǎo)聯(lián)心電圖變化，自動(dòng)記錄存儲(chǔ)心律失常并打印心電圖。出現(xiàn)以下情況則終止本次運(yùn)動(dòng)：（1）達(dá)到目標(biāo)心率;（2）出現(xiàn)中度或重度心絞痛;（3）出現(xiàn)暈眩、昏厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn);（4）出現(xiàn)ST段缺血型壓低或抬高0.2 mV;（5）收縮壓下降>10 mm Hg且伴有其他缺血情況;（6）室性心動(dòng)過(guò)速并持續(xù)性發(fā)生;（7）患者要求終止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后觀察5～10 min，并每隔1 min記錄患者心電圖。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后均行冠狀動(dòng)脈造影：患者平躺，麻醉師對(duì)預(yù)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，采用Judkins法穿刺右股動(dòng)脈，成功穿刺后，置入動(dòng)脈鞘管給予造影劑，進(jìn)行多方位造影。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察TET對(duì)冠心病結(jié)果的敏感度、特異性、假陽(yáng)性率、假陰性率;對(duì)比冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者與陰性患者被誘發(fā)室性心律失常的表現(xiàn)（偶發(fā)室早，頻發(fā)、多源、成對(duì)室早及短陣室速）。

TET陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)典型心絞痛癥狀;（2）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖有ST段明顯變化，如下斜型下移超0.1 mV并持續(xù)時(shí)間≥2 min的表現(xiàn);（3）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)惡性心律失常。

冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：以至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄≥50%定性為陽(yáng)性，狹窄<50%定性為陰性。

敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%。特異性=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%。假陽(yáng)性率=假陽(yáng)性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%。假陰性率=假陰性/（假陰性+真陽(yáng)性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄收集試驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影比較，真陽(yáng)性為36例，假陽(yáng)性為4例，真陰性為23例，假陰性為5例;根據(jù)本文1.3計(jì)算公式可得出平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的敏感度為87.8%，特異性為85.2%，假陽(yáng)性率為14.8%，假陰性率為12.2%，見(jiàn)表1。

2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常在冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果中的表現(xiàn)比較

冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者頻發(fā)、多源、成對(duì)室早發(fā)生率及短陣室速發(fā)生率顯著高于冠狀動(dòng)脈造影陰性患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組中偶發(fā)室早的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

冠心病是一種冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化導(dǎo)致血管腔被阻，引起心肌缺血、缺氧的心臟病。而在某些冠心病患者中，靜息狀態(tài)下并無(wú)心肌缺血的情況出現(xiàn)，通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，增加患者動(dòng)態(tài)負(fù)荷量，提高心率，使得心肌耗氧量逐步增加，同時(shí)監(jiān)測(cè)其心電圖表現(xiàn)，從而反映出患者真實(shí)冠脈血流情況[6-7]。在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，健康人與心臟病患者都有可能被誘發(fā)各類(lèi)型的心律失常，如誘發(fā)各種期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等，其中尤以室性心律失常為多[8]。有諸多文獻(xiàn)研究表明，在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)心律失常的表現(xiàn)與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性有關(guān)[9-11]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前臨床上普遍應(yīng)用的一種方便、無(wú)創(chuàng)性檢查缺血性心臟病手段，通過(guò)對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的心律失常情況進(jìn)行正確地評(píng)估與分析，有助于臨床診斷冠心病，可彌補(bǔ)其他類(lèi)型心電圖的不足，發(fā)現(xiàn)潛在的心肌缺氧缺血情況[12]。但需要在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，適當(dāng)控制運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，緊密監(jiān)測(cè)心電圖變化，避免心臟驟停的意外發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的敏感度為87.8%，特異性為85.2%，假陽(yáng)性率為14.8%，假陰性率為12.2%，表明平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在診斷冠心病中具有較高的敏感性及特異性，存在一定的診斷價(jià)值，而結(jié)合表2結(jié)果發(fā)現(xiàn)其引發(fā)的室性心律失常提示冠心病的可能性較大。謝惠[13]的研究也指出，通過(guò)對(duì)380例納入對(duì)象進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)TET對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度及患者是否有合并慢性疾病均有較高的診斷價(jià)值。但是，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果可能受諸多因素干擾，存在一定的假陽(yáng)性與假陰性結(jié)果，可能是由于在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)時(shí)諸多因素影響導(dǎo)致，如藥物、呼吸方式、自主神經(jīng)功能紊亂等[14-15]。在林二妹等[16]研究中顯示平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感度為84.78%，特異性為71.88%，特異性與本文結(jié)果比較存在一定出入，可能是由于納入患者例數(shù)及性別比例有所區(qū)別而導(dǎo)致的誤差。此外，本研究表明冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者頻發(fā)、多源、成對(duì)室早發(fā)生率及短陣室速發(fā)生率顯著高于冠狀動(dòng)脈造影陰性患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，偶發(fā)室早發(fā)生率在冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性及陰性患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示冠心病陽(yáng)性患者在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中更加容易引發(fā)室性心律失常，同時(shí)也說(shuō)明平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)頻發(fā)、多源、成對(duì)室早及短陣室速等可作為冠心病診斷的參考依據(jù)，這也在陳虹心[17]的研究中得以體現(xiàn)。路永平等[18]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)心律失常的發(fā)生率顯著高于非冠心病組（P<0.05），且引發(fā)的心律失常主要包括室性早搏、陣發(fā)性室速、短陣室速等。也有學(xué)者指出，冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，心肌缺血范圍越大，則越容易在TET中發(fā)生室性心律失常[19]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可誘發(fā)室性心律失常情況的出現(xiàn)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)潛在的心肌缺血;其誘發(fā)的頻發(fā)、多源、成對(duì)室早及短陣室速等可以作為冠心病診斷的參考依據(jù)。在臨床診斷冠心病應(yīng)用上，對(duì)于可疑性冠心病患者，可以先進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行篩查，對(duì)于在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)室性心律失常，尤其是出現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對(duì)室早及短陣室速的患者，應(yīng)當(dāng)給予重點(diǎn)關(guān)注或行進(jìn)一步檢查。因此，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常在診斷冠心病上具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]吳思婧，趙迎新，郭永和，等.冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)影像評(píng)價(jià)進(jìn)展[J].心肺血管病雜志，2018，37（2）：162-164.

[2]王紅芹.平板心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病診斷價(jià)值的Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（5）：823-826.

[3]王靜，沈鳳玲，黃詠.心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病診斷中的臨床比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（21）：103-106.

[4]張曉紅，何平，王科程，等.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷冠心病診斷價(jià)值研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（5）：100-101.

[5]石亞君，王晉麗，陳韻岱，等.冠心病患者急性有氧運(yùn)動(dòng)后動(dòng)脈硬化指標(biāo)變化研究[J].中國(guó)心血管雜志，2017，22（1）：29-33.

[6]尹嵐.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中室性心律失常的發(fā)生與冠心病的相關(guān)性研究[J].臨床內(nèi)科雜志，2016，33（11）：770-772.

[7]汪玉寶，唐世琪.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（7）：202-204.

[8] Sun J L，Han R，Guo J H，et al.The diagnostic value of treadmill exercise test parameters for coronary artery disease[J].Cell Biochemistry & Biophysics，2013，65（1）：69-76.

[9]王士芳.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心肌缺血性冠心病的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（12）：1346-1348.

[10]翟真，唐熠達(dá)，王麗，等.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷價(jià)值的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（18）：1971-1973.

[11]唐娟，仲崇俊.12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查診斷心肌缺血性冠心病的對(duì)比研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（17）：110-112.

[12]郭冰麗，張樹(shù)龍，高森.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不同指標(biāo)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（18）：138-141.

[13]謝惠.活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性與冠狀動(dòng)脈造影的檢查結(jié)果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014（24）：67-68.

[14] Pae J Y，Yoon H J，Kim I C，et al.Prediction of coronary stent patency using exercise treadmill test[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，65（10）：A1616.

[15]巢為農(nóng)，吳晶晶，王炳銀，等.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性相關(guān)因素的分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2015，24（1）：27-30.

[16]林二妹，王海連，王麗.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病診斷中的價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2017，31（3）：274-275.

[17]陳虹心.探討平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)心律失常的臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（24）：46-47.

[18]路永平，于阿信，陳騰，等.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)冠心病患者心律失常分析[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2016，25（6）：420-421.

[19]郭冰麗，張樹(shù)龍，高森.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不同指標(biāo)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（18）：138-141.

（收稿日期：2019-10-25） （本文編輯：何玉勤）