朱荷燕，葛麗娜，陳丹鈴

溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000

腦卒中是世界性常見的慢性疾病，也是導(dǎo)致人口死亡及殘疾的主要疾病之一[1]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是近年來(lái)在健康信念模式理論上發(fā)展起來(lái)的，該理論認(rèn)為保護(hù)動(dòng)機(jī)是個(gè)體通過(guò)威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估兩方面的綜合評(píng)估而形成的決策[2]。威脅評(píng)估是個(gè)體對(duì)不健康行為的評(píng)估，包含易感性、嚴(yán)重性、內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)。應(yīng)對(duì)評(píng)估是個(gè)體避免和應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)的能力，包含反應(yīng)效能、自我效能和反應(yīng)代價(jià)[3]。研究表明，保護(hù)動(dòng)機(jī)理論能較好地解釋和預(yù)測(cè)慢性疾病患者接受健康行為的可能性，且經(jīng)過(guò)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論干預(yù)后患者接受健康行為的可能性提高[4-5]。腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)，即積極預(yù)防、避免和應(yīng)對(duì)腦卒中高危因素，評(píng)估不健康行為，其有利于促進(jìn)個(gè)體的健康行為形成，減少疾病發(fā)病率和致殘率[3]。目前國(guó)內(nèi)缺乏評(píng)估腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)的相關(guān)工具。因此，本研究擬編制腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷，為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)水平提供有效的測(cè)量工具。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 建立問(wèn)卷?xiàng)l目池

條目池的建立是以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)文獻(xiàn)研究，并參考中國(guó)腦血管疾病防治指南[6]，以及目前現(xiàn)有的其他慢性疾病患者保護(hù)動(dòng)機(jī)的相關(guān)評(píng)估工具，形成腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷的條目池，初擬易感性、嚴(yán)重性、內(nèi)部回報(bào)、外部回報(bào)、反應(yīng)效能、自我效能和反應(yīng)代價(jià)7個(gè)維度，共45個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別表示“非常不同意”至“非常同意”，總分45～225分，得分越高，表明腦卒中患者的保護(hù)動(dòng)機(jī)水平越高。

1.2 專家咨詢

本研究運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行專家咨詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)內(nèi)科工作10年以上，副高及以上職稱，自愿參與本研究，能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成兩輪專家咨詢。本研究共納入專家15名，其中醫(yī)生5名，護(hù)理人員10名；年齡36～57歲，平均年齡(43.47±6.13)歲；工作年限16～35年，平均工作年限(22.87±5.76)年；本科7名，碩士5名，博士3名；副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師5名，主任醫(yī)師4名，主任護(hù)師5名。專家對(duì)各條目的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)定，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示“不相關(guān)”至“非常相關(guān)”，并給出修改意見。經(jīng)過(guò)第1輪專家咨詢，專家對(duì)原始條目如“工作壓力大，工作回報(bào)多，影響生活”等8個(gè)條目的分歧較大，故刪除。修改2個(gè)條目，原始條目22“我確信我能夠進(jìn)行有規(guī)律鍛煉”表述不準(zhǔn)確，修改為“我確信我能夠保持規(guī)律鍛煉的習(xí)慣”；原始條目28“覺(jué)得病情很難治愈，給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)”的表述修改為“由于腦卒中很難康復(fù)，覺(jué)得自己給家庭造成了負(fù)擔(dān)”。合并4個(gè)條目為2個(gè)條目，原始條目7“我相信自己能改變飲食習(xí)慣”和原始條目8“我有意識(shí)改變自己的飲食習(xí)慣”，合成并修改為“我確信我能夠改變自己的不良飲食習(xí)慣”；原始條目35“控制血壓可以改善預(yù)后”和原始條目36“控制血糖可以改善預(yù)后”，合成并修改為“控制血壓、血糖可以減少腦卒中的發(fā)生”。將修改后的條目進(jìn)行第2輪咨詢后，專家意見較為統(tǒng)一，未作修改，結(jié)束咨詢，最終得到35個(gè)條目的腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)測(cè)試版問(wèn)卷。本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，兩輪回收率均為100%，專家積極性較高。第1輪咨詢各條目變異系數(shù)為0.129～0.368，第2輪咨詢各條目變異系數(shù)為0.185～0.242，專家意見較集中；兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.106、0.095(P<0.05)，說(shuō)明專家咨詢意見一致性較好；兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.935，說(shuō)明專家權(quán)威程度較高。

1.3 語(yǔ)義分析

抽取10例腦卒中患者對(duì)測(cè)試版問(wèn)卷進(jìn)行小范圍調(diào)查，測(cè)試患者對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的理解程度、填寫問(wèn)卷所需時(shí)間等。結(jié)果顯示，問(wèn)卷填寫時(shí)間為5～8 min，10例患者均表示對(duì)問(wèn)卷的理解良好。

1.4 預(yù)調(diào)查

1.4.1調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣選取2017年11月至2018年11月溫州市某三級(jí)甲等醫(yī)院260例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)頭顱CT 和/或MRI證實(shí)顱內(nèi)存在與本次發(fā)病的相關(guān)病灶；意識(shí)清楚，能夠正確表達(dá)自身意愿；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重要器官(如肝、肺、腎)功能損害或其他嚴(yán)重的慢性疾病，既往有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

1.4.2資料收集

由研究者本人采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者解釋研究的目的、步驟，說(shuō)明問(wèn)卷填寫的注意事項(xiàng)。患者采用匿名方式自行填寫，或由研究者不帶任何誘導(dǎo)性地詢問(wèn)患者，代為填寫，填寫完畢當(dāng)場(chǎng)回收。本次共發(fā)放問(wèn)卷260份，回收有效問(wèn)卷235份，有效回收率90.38%。235例患者中男142例，女93例；年齡41～76歲，平均(60.93±13.87)歲；學(xué)歷為小學(xué)及以下76例，初中85例，中專及高中58例，大學(xué)及以上16例；缺血性腦卒中217例，出血性腦卒中18例；病程3～169個(gè)月，平均(80.36±89.72)個(gè)月。

1.5 問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)

采用臨界比值法、相關(guān)分析法進(jìn)行項(xiàng)目分析；效度分析采取專家咨詢檢驗(yàn)問(wèn)卷的內(nèi)容效度，探索性因子分析檢驗(yàn)問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度；采用Cronbach’α系數(shù)和重測(cè)信度檢驗(yàn)問(wèn)卷的信度。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析

采用Pearson相關(guān)分析計(jì)算問(wèn)卷各條目得分與總分間的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示，各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.327～0.527，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷各條目得分從高到低排列，前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析高分組和低分組的得分差異。結(jié)果顯示，除條目11“遺傳因素是引發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素”(t=0.601，P=0.549)；條目15“覺(jué)得服用的藥物不良反應(yīng)很大”(t=0.090，P=0.928)；條目26“覺(jué)得難以堅(jiān)持規(guī)律的門診復(fù)查”(t=0.124，P=0.902)”外，其他條目在高分組和低分組上的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。故刪除條目11、15、26。

2.2 效度分析

2.2.1內(nèi)容效度

經(jīng)專家評(píng)定，問(wèn)卷各條目的內(nèi)容效度(item-content validity index，I-CVI)為0.875～1.000，問(wèn)卷總體的內(nèi)容效度(scale-content validity index/average，S-CVI/Ave)值為0.914。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度

采用探索性因子分析評(píng)價(jià)問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。問(wèn)卷的KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)(KMO=0.823，Bartlett=6 955.615，df=528，P<0.001)提示相關(guān)矩陣不是一個(gè)單位矩陣，適合進(jìn)行因子分析[7]。采用主成分分析法，經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)，提取特征值大于1的公因子。結(jié)果顯示，共提取7個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.811%，條目20“精神壓力大可以增加腦卒中的發(fā)生率”在所有公因子上的載荷量均<0.4，故刪除該條目。見表1。

2.3 信度分析

保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷包括31個(gè)條目，問(wèn)卷總體Cronbach’sα系數(shù)為0.847，重測(cè)信度為0.908，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.844～0.941，重測(cè)信度為0.892～0.957，見表2。

表1 腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷各條目的因子載荷

表2 腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷信度分析

3 討論

3.1 腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷的項(xiàng)目分析

本研究主要采用臨界比值法和相關(guān)分析法進(jìn)行項(xiàng)目分析。臨界比值法結(jié)果顯示，除條目 11、15、26外，其他條目在高分組和低分組上的得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明問(wèn)卷具有較好的項(xiàng)目區(qū)分度，能夠區(qū)分不同水平的腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，問(wèn)卷各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.327～0.527，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明問(wèn)卷各條目測(cè)定內(nèi)容與問(wèn)卷整體測(cè)定內(nèi)容具有較好的一致性。

3.2 腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷具有良好的效度

內(nèi)容效度是測(cè)量工具實(shí)際測(cè)到的內(nèi)容與所要測(cè)量的內(nèi)容的吻合程度，通常由專家評(píng)定，一般情況下，當(dāng)I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.90認(rèn)為量表具有良好的內(nèi)容效度[8]。本研究編制的問(wèn)卷I-CVI為0.875～1.000，S-CVI/Ave為0.914，說(shuō)明內(nèi)容效度良好。本研究采用探索性因子分析檢驗(yàn)問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。結(jié)果顯示，條目20在所有公因子上的載荷量均<0.4，故刪除條目20，其他條目的公因子載荷量均>0.4，且無(wú)雙載荷現(xiàn)象，因子分析共提取7個(gè)特征值大于1的公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.811%。這與保護(hù)動(dòng)機(jī)理論七個(gè)方面相吻合，說(shuō)明問(wèn)卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷具有良好的信度

采用Cronbach’sα系數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的內(nèi)部一致性。一般而言，>0.8表示內(nèi)部一致性甚佳，0.6～0.8表示較好，<0.6表示較差[9]。本研究問(wèn)卷總體的Cronbach’sα系數(shù)為0.847，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.844～0.941，說(shuō)明問(wèn)卷的內(nèi)部一致性較好。重測(cè)信度是對(duì)相同的研究對(duì)象在間隔一定的時(shí)間后進(jìn)行再次測(cè)量，以驗(yàn)證問(wèn)卷或量表的時(shí)間穩(wěn)定性[10]，一般認(rèn)為>0.7表示穩(wěn)定性高，重測(cè)信度好，0.4～0.7表示穩(wěn)定性較好，<0.4表示穩(wěn)定性較差[8]。本研究編制的問(wèn)卷總體重測(cè)信度為0.908，各維度重測(cè)信度為0.892～0.957，表明問(wèn)卷的穩(wěn)定性較好。

3.4 本研究的局限性與展望

本研究編制的7個(gè)維度31個(gè)條目腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷，旨在為評(píng)估腦卒中患者保護(hù)動(dòng)機(jī)提供有效的測(cè)量工具，為后續(xù)構(gòu)建促進(jìn)患者產(chǎn)生保護(hù)動(dòng)機(jī)，建立健康行為，減少患者復(fù)發(fā)率和致殘率的干預(yù)措施提供參考。該問(wèn)卷具有良好的信度和效度，問(wèn)卷語(yǔ)言通俗易懂，易于接受，可用于評(píng)價(jià)腦卒中患者的保護(hù)動(dòng)機(jī)。但由于本研究?jī)H調(diào)查1家三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本缺乏一定代表性，也未做校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，未對(duì)總分做劃分。未來(lái)研究可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行多中心的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。