胡萌芽，胡宏鴦，魏惠燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

臨床上常見的外科腔洞型創(chuàng)口主要有膿腫切排術(shù)后切口及外傷、感染和脂肪液化的外科切口等。外科腔洞型創(chuàng)口換藥的主要處理目標是有效清除創(chuàng)口內(nèi)積聚的膿液、分泌物和壞死組織等，保持該部位引流通暢，有效控制局部感染，促進創(chuàng)口愈合。但是，換藥過程中易觸及患者新鮮創(chuàng)口的神經(jīng)末梢，引起強烈的疼痛感[1]，使患者產(chǎn)生緊張、焦慮的心理，影響其換藥依從性，延遲創(chuàng)口愈合[2-3]。因此，選擇合適的清創(chuàng)引流材料，降低患者疼痛感至關(guān)重要。普通醫(yī)用紗布(以下簡稱紗布片)因其良好的引流和機械清創(chuàng)作用被廣泛應(yīng)用于外科腔洞型創(chuàng)口換藥中，但裁剪后的紗條極易在創(chuàng)口床上殘留紗線頭，影響創(chuàng)口愈合過程中肉芽生成，造成創(chuàng)口感染和愈合延遲[4]。全棉無紡布(pure cotton，PC)外科敷料(以下簡稱PC片)采用全棉水刺無紡布制成，觸感柔軟，吸水能力和斷裂強力與紗布片相當(dāng)，具有良好的引流效果，而且裁剪后無線頭，可有效減少因異物殘留引起的創(chuàng)口感染。本研究將PC片應(yīng)用于外科腔洞型創(chuàng)口換藥，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。納入標準：皮膚癤腫切排術(shù)后者，術(shù)后切口愈合不良者，外傷后局部出現(xiàn)腔洞者，年齡≥18歲。排除標準：處于特殊治療階段(化療、激素治療、服用羥基脲、使用肝素、局部放療)，伴發(fā)其他影響創(chuàng)口愈合的疾病(高血糖未控制、自身免疫性疾病、心力衰竭、肝衰竭、腎衰竭)者，營養(yǎng)不良者(BMI<18.5，白蛋白<30.0 g/L，近1個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，或1周內(nèi)進食量較從前減少76%～100%[5])，妊娠者，腸瘺者，創(chuàng)口存在時間超過2周或者局部基底組織纖維化，創(chuàng)口周圍慢性皮炎，特異性感染或多重耐藥菌感染者，存在竇道者，骨面外露者。選取2017年3月至8月腔洞型創(chuàng)口患者120例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各60例，其中觀察組有2例因轉(zhuǎn)院而中途退出，故剔除，最后納入118例患者，觀察組58例，對照組60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 換藥方法

對照組采用紗布片，觀察組采用相同規(guī)格的PC片，研究人員按照相同的外科換藥標準操作流程對兩組患者創(chuàng)口進行處理。操作方法：充分暴露創(chuàng)口，評估創(chuàng)口及周圍皮膚愈合情況，采用直尺法測量創(chuàng)口，并對創(chuàng)口進行拍照(要求有測量尺的創(chuàng)口遠景和近景，以及PC片或紗布片)。消毒創(chuàng)口及周圍皮膚，根據(jù)創(chuàng)口開口直徑及潛行深度裁剪敷料(若不需要裁剪則直接使用)，將裁剪好的敷料用聚維酮碘液或等滲鹽水浸濕并擰干到不滴水，打散敷料填充創(chuàng)口，然后用干敷料覆蓋創(chuàng)口，并用膠帶固定。換藥指征：根據(jù)創(chuàng)口組織滲出情況確定換藥的頻率，通常每1～2 d換1次藥。創(chuàng)口首次使用敷料為第1次換藥，在第2次換藥時觀察創(chuàng)口轉(zhuǎn)歸情況，急性創(chuàng)口感染期一般為1周，因此以第2次換藥后7 d為1個觀察周期。

表1 兩組患者一般資料比較

注：營養(yǎng)狀況正常為好；3個月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5%，或最近1周進食量較從前減少20%～50%為中；2個月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5%，BMI指數(shù)18.5～20.5，或最近1周進食量減少50%～75%為差。

1.3 評價指標

1.3.1創(chuàng)口轉(zhuǎn)歸情況

研究人員于第2次換藥后的第7天評價創(chuàng)口大小、深度及肉芽組織和表皮移行情況，分別以惡化、不變、好轉(zhuǎn)、愈合代表創(chuàng)口轉(zhuǎn)歸情況。惡化指創(chuàng)口出現(xiàn)擴大、加深、滲液量增加；不變指創(chuàng)口與第1次換藥時的情況基本一致；好轉(zhuǎn)指創(chuàng)口縮小，滲液減少，肉芽組織生長；愈合指表皮完全覆蓋創(chuàng)口，無滲液。

1.3.2換藥疼痛程度

從第2次換藥開始的7 d內(nèi)，研究人員分別在每次換藥揭除敷料時采用數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale，NRS)[6]對患者換藥疼痛程度進行評價。NRS是一條長約10 cm的標尺，標有10個刻度，兩端分別是0分和10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重。讓患者自己標出能代表本次換藥疼痛程度的相應(yīng)分值，從第2次換藥開始的7 d內(nèi)計算換藥次數(shù)，取每次評分的平均值。

1.3.3敷料二次創(chuàng)傷

從第2次換藥開始的7 d內(nèi)，研究人員分別在每次換藥揭除敷料時根據(jù)國際創(chuàng)口愈合聯(lián)盟(World Union of Wound Healing Societies，WUWHS)[7]制定的敷料二次創(chuàng)傷評價標準進行評價：敷料不粘創(chuàng)口，無二次創(chuàng)傷和出血為1分；敷料部分粘連，有時需要浸濕去除，點狀二次創(chuàng)傷，有少量滲血為2分；敷料粘連緊密，需要浸濕才能去除，片狀二次創(chuàng)傷，有出血并需要壓迫才能止血為3分。從第2次換藥開始的7 d內(nèi)計算換藥次數(shù)，取每次評分的平均值。

1.3.4紗線殘留情況

從第2次換藥開始的7 d內(nèi)，研究人員分別在每次換藥揭除敷料時觀察創(chuàng)口床是否有紗線殘留。評價標準：肉眼不可見線頭為無殘留，肉眼可見線頭為有殘留。

1.3.5機械清創(chuàng)作用

從第2次換藥開始的7 d內(nèi)，研究人員分別在每次換藥揭除敷料時觀察創(chuàng)口床是否存在壞死組織，并評價敷料去除壞死組織的作用，無壞死組織則不需評價。評價標準：能夠吸附和去除壞死組織為有，沒有吸附和去除壞死組織為無。

1.3.6敷料成本

從第2次換藥開始的7 d內(nèi)，研究人員記錄每例患者的敷料用量、每次換藥持續(xù)時間以及所需治療費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。采用t檢驗、x2檢驗、Fisher確切概率檢驗和秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)口轉(zhuǎn)歸情況比較

兩組患者創(chuàng)口均有愈合及好轉(zhuǎn)，觀察組愈合率3.4%、好轉(zhuǎn)率96.6%，對照組愈合率3.3%、好轉(zhuǎn)率96.7%，兩組創(chuàng)口轉(zhuǎn)歸情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)口轉(zhuǎn)歸情況比較

2.2 兩組換藥疼痛程度和敷料二次創(chuàng)傷比較

觀察組換藥疼痛程度和敷料二次創(chuàng)傷均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組換藥疼痛程度和敷料二次創(chuàng)傷評分比較

2.3 兩組創(chuàng)口內(nèi)紗線殘留情況比較

兩組紗線殘留情況比較，見表4。

表4 兩組創(chuàng)口內(nèi)紗線殘留情況比較

2.4 兩組機械清創(chuàng)作用比較

兩組機械清創(chuàng)作用比較，見表5。

2.5 兩組敷料成本分析

觀察組平均每例患者敷料使用量少于對照組，每次換藥持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 兩組患者機械清創(chuàng)作用比較

3 討論

3.1 PC片可減少外科腔洞型創(chuàng)口換藥時紗線殘留情況

當(dāng)創(chuàng)口床殘留紗線，即形成創(chuàng)口床異物，會影響創(chuàng)口肉芽生成，造成感染和遷延難愈。紗布片采用編織工藝，由“經(jīng)線”和“緯線”交錯構(gòu)成，裁剪過程中會產(chǎn)生紗線頭，醫(yī)護人員需花費一定時間去除紗線頭，創(chuàng)口引流后也會有線頭殘留，易引起創(chuàng)口再次感染和異物肉芽腫形成，也容易產(chǎn)生排線反應(yīng)，一定程度上影響局部組織的血液供應(yīng)[8]。而PC片采用全棉水刺無紡布工藝，最大限度保持了棉纖維的長度和韌性不受損壞，有較好的吸水性和斷裂強力，同時具有無線頭、低落絮的特點，可減少創(chuàng)口床異物，促進創(chuàng)口愈合。本研究對比PC片和紗布片在腔洞型創(chuàng)口換藥中的效果，結(jié)果顯示，PC片可減少外科腔洞型創(chuàng)口換藥時紗線殘留情況。

3.2 PC片可減輕外科腔洞型創(chuàng)口換藥疼痛程度和敷料二次創(chuàng)傷

有效控制和減輕創(chuàng)口換藥操作過程中的創(chuàng)傷性疼痛是創(chuàng)口管理的重點。在引流過程中紗布片產(chǎn)生的紗線頭會殘留在腔洞型創(chuàng)口內(nèi)，換藥過程中鑷子去除線頭時碰觸創(chuàng)口，會增加患者疼痛。而PC片由于不掉線頭，創(chuàng)口愈合過程中無異物殘留，使創(chuàng)口較快愈合，且每次換藥持續(xù)時間縮短，也避免了二次清理紗線引起的創(chuàng)口疼痛，減少二次創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，采用PC片用于外科腔洞型創(chuàng)口換藥，可有效降低創(chuàng)口換藥疼痛程度，減輕敷料二次創(chuàng)傷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組敷料成本比較

3.3 紗布片與PC片機械清創(chuàng)作用和敷料成本分析

本研究結(jié)果顯示，兩組患者創(chuàng)口愈合情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且均具有一定的機械清創(chuàng)作用，說明PC片和紗布片的引流和機械清創(chuàng)作用相當(dāng)，都能有效管理創(chuàng)口，吸附和去除壞死組織。但PC片可減少創(chuàng)口換藥時紗線殘留，減輕換藥疼痛程度和敷料二次創(chuàng)傷，在外科腔洞型創(chuàng)口換藥中效果更好。此外，觀察組每例患者的敷料用量和醫(yī)護人員的換藥時間較對照組少，說明采用PC片換藥能提高醫(yī)護人員工作效率，降低人力成本。

(致謝：許勝敏、董景峻、蔡蘊敏、常春雷、張麗華、石繡華、陳軍飛等參與本課題合作，為課題的順利完成付出艱辛勞動。)