杜宇婷

摘要? 無(wú)論是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)還是檔案業(yè)，居民健康檔案都成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)，居民健康檔案事業(yè)的完善也推動(dòng)了民生服務(wù)行業(yè)的進(jìn)步。本文對(duì)當(dāng)下居民健康檔案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，總結(jié)居民健康檔案管理中存在的問(wèn)題，并研究這些問(wèn)題存在的原因，對(duì)這些問(wèn)題提出整改措施，為日后相關(guān)學(xué)者對(duì)居民健康檔案的研究提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞? 居民健康檔案 健康檔案管理 檔案管理現(xiàn)狀 現(xiàn)狀分析

隨著我國(guó)居民生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)有了更高的期待，居民健康檔案便是體現(xiàn)居民健康狀況、方便居民享有衛(wèi)生服務(wù)的基本工具。無(wú)論是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，還是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的需求，居民健康檔案建設(shè)都將是衛(wèi)生服務(wù)業(yè)未來(lái)工作的重點(diǎn)，同時(shí)也是當(dāng)下檔案界研究的熱點(diǎn)和發(fā)展方向。

一、居民健康檔案相關(guān)概述

在2009年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，“制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容。從2009年開(kāi)始，逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理”，這些內(nèi)容都明確指出要加強(qiáng)居民健康檔案建設(shè)的目標(biāo)[1]。于是，從2009年開(kāi)始，居民健康檔案便開(kāi)始在全國(guó)逐步建立起來(lái)，檔案界和醫(yī)療衛(wèi)生界的相關(guān)學(xué)者也將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到居民健康檔案的研究上。

1.居民健康檔案的構(gòu)成。居民健康檔案按建檔對(duì)象可以分為三類(lèi)，分別是個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。居民的個(gè)人健康檔案由個(gè)人的基本信息和主要衛(wèi)生服務(wù)記錄兩部分組成。個(gè)人基本信息是指貫穿整個(gè)生命過(guò)程能反映個(gè)人固有特征的信息，包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬信息、社會(huì)保障信息、基本健康信息、建檔信息六部分[2];而居民的病歷本、體檢單等都屬于重要的衛(wèi)生服務(wù)記錄，2009年頒布的《健康檔案基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中就明確指出，“病歷”是健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分，健康檔案中很多重要信息來(lái)源于居民的病歷，但病歷與居民檔案仍有實(shí)質(zhì)上的區(qū)別。家庭健康檔案是圍繞家系圖建立的，因?yàn)閭€(gè)人健康與家庭背景有著直接的聯(lián)系，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者診治的同時(shí)也需對(duì)其家庭背景信息進(jìn)行思考，因此便需要了解家庭成員的健康狀況、收集基本信息，構(gòu)建家庭健康檔案[3]。家庭健康檔案還沒(méi)有形成統(tǒng)一的構(gòu)建和管理標(biāo)準(zhǔn)，所以各地衛(wèi)生服務(wù)中心在家庭健康檔案的構(gòu)建和使用上仍存有很大差異。社區(qū)健康檔案是涵蓋社區(qū)基本衛(wèi)生資源、居民健康信息等記錄，能反映社區(qū)基本衛(wèi)生情況，方便社區(qū)衛(wèi)生工作者更全面掌握居民健康狀況的重要資源。

2.居民健康檔案的作用。民生服務(wù)工作一直是近幾年的工作重點(diǎn)，居民健康檔案正屬于民生的一部分，它的發(fā)展不僅讓居民享有更多健康服務(wù)的權(quán)益，而且在很大程度上推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。居民健康檔案在醫(yī)療衛(wèi)生工作中是很重要的輔助工具，它可以將醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)象加以改良。醫(yī)生根據(jù)居民健康檔案了解患者的過(guò)往病史，這就提高了診治水平和工作效率，在醫(yī)療服務(wù)革新的道路上實(shí)現(xiàn)了以病患需求為發(fā)展目標(biāo)的愿望。無(wú)論是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，還是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的需求，居民健康檔案建設(shè)都將是未來(lái)工作的重點(diǎn)。

二、居民健康檔案管理的內(nèi)容

在《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出，居民健康檔案的建立工作是由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)具體負(fù)責(zé)。因此，居民健康檔案由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，各縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)起到監(jiān)督指導(dǎo)的作用。居民健康檔案的管理工作大致可以分為三個(gè)部分：居民健康檔案的建立、居民健康檔案的保管、居民健康檔案的利用。

居民健康檔案的建立：居民健康檔案由衛(wèi)計(jì)局主管，居民健康檔案的負(fù)責(zé)人主要為地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員。建檔方式分為入戶(hù)和非入戶(hù)，入戶(hù)是指當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員走訪社區(qū)居民，上門(mén)采集居民的健康信息從而建檔;非入戶(hù)是指當(dāng)?shù)鼐用裢ㄟ^(guò)去社區(qū)衛(wèi)生院看病或健康體檢時(shí)作為服務(wù)對(duì)象留存的信息記錄，經(jīng)溝通整理后最終形成健康檔案。

居民健康檔案的保管：居民健康檔案一經(jīng)建立要實(shí)行終身保管制。保管是指衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)的工作人員保證社區(qū)居民的健康檔案信息安全，使檔案內(nèi)的信息不泄露、不被盜用，同時(shí)還要保證健康檔案的實(shí)體安全。健康檔案的保存形式分為兩種：一種是紙質(zhì)健康檔案;另一種電子健康檔案。有些社區(qū)的居民健康檔案工作做得較為突出，自行研發(fā)了居民健康檔案管理系統(tǒng)，這就要求工作者在保管好紙質(zhì)健康檔案的同時(shí)維護(hù)電子健康檔案管理系統(tǒng)的安全，防止電子健康檔案系統(tǒng)被非法入侵。

居民健康檔案的使用：檔案的利用是管理中的重要環(huán)節(jié)，居民健康檔案的建立、保護(hù)最終目的都在于對(duì)居民健康檔案內(nèi)信息的利用。居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以調(diào)取居民的健康檔案查看居民以往病史，使醫(yī)生更了解患者情況，免去重復(fù)問(wèn)診的麻煩。部分社區(qū)的居民健康檔案已生成電子版，用于與醫(yī)院的信息傳遞，如果患者需要前往醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，衛(wèi)生服務(wù)中心人員完全可以在征求患者允許后將其健康檔案通過(guò)網(wǎng)絡(luò)投遞的形式傳送到相關(guān)醫(yī)院相關(guān)科室的醫(yī)生手中。對(duì)患者本身來(lái)說(shuō)，在就診過(guò)程中就節(jié)省了很多不必要的環(huán)節(jié)。

三、居民健康檔案管理中存在的問(wèn)題

1.居民健康檔案的建檔率不高。居民健康檔案的建檔率不是很高，農(nóng)村較為嚴(yán)重。因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療水平低，衛(wèi)生服務(wù)工作者缺乏，工作量大，不能將居民健康檔案的管理工作作為工作重點(diǎn)。農(nóng)村地區(qū)老齡化嚴(yán)重，在很多偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村，年輕人出門(mén)務(wù)工，留下老年人和孩子在家中。這部分人群本身就應(yīng)該成為重點(diǎn)建檔對(duì)象，但由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)落后，衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員短缺、能力不足等原因，導(dǎo)致健康檔案建檔率不高?！敖⒕用窠】禉n案”是在指導(dǎo)意見(jiàn)中提出，具有指導(dǎo)性但不具有強(qiáng)制性。雖然國(guó)家衛(wèi)生部早已明確提出加強(qiáng)居民健康檔案管理工作，但是很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍不給予重視。而且居民健康檔案的建立一直采用居民自愿原則。在城市，社區(qū)居民對(duì)居民健康檔案了解不夠，因?yàn)閭€(gè)人健康檔案涉及隱私，具有一定的私密性。很多居民害怕個(gè)人信息泄露而對(duì)建檔有抵觸心理。2009年至2013年，居民健康檔案的建檔率有明顯的提升，因?yàn)樵撾A段為“建立健康檔案”的目標(biāo)初期，隨后的幾年內(nèi)無(wú)論是居民健康檔案的建立還是居民健康檔案的管理工作都沒(méi)有很大程度的提升。

2.檔案建立后追蹤完善困難。有些醫(yī)院和社區(qū)的居民健康檔案建檔率較高，甚至高達(dá)80%—90%，但健康檔案質(zhì)量卻存有很大問(wèn)題。社區(qū)居民流動(dòng)性大，上門(mén)訪問(wèn)時(shí)時(shí)常遇到“戶(hù)在人不在”的情況，即使檔案建立但后續(xù)的更新完善也成為問(wèn)題。檔案建立后，很多居民對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信息收集仍存有抵觸心理。健康檔案沒(méi)能及時(shí)更新，即便再次利用它的價(jià)值也會(huì)大打折扣。紙質(zhì)的居民健康檔案更新后應(yīng)與居民的電子健康檔案保持一致，否則，患者跨地就醫(yī)時(shí)即使將電子健康檔案?jìng)魉瓦^(guò)去，但由于檔案信息的不對(duì)稱(chēng)，在看病時(shí)健康檔案本應(yīng)有的價(jià)值就無(wú)法發(fā)揮出來(lái)。

3.居民健康檔案的利用率低。居民健康檔案只有被使用，其中的查考價(jià)值才能真正得到發(fā)揮。很多社區(qū)為了提高建檔率對(duì)大量居民建立健康檔案，但只注重建檔數(shù)量而往往忽視了檔案的質(zhì)量，很多居民信息不實(shí)，即使健康檔案被建立起來(lái)，居民對(duì)其重視度也不會(huì)很高。有些社區(qū)建立了居民健康檔案，但是醫(yī)生就診時(shí)為了避免麻煩不會(huì)查看居民的健康檔案，而采用直接問(wèn)診的形式。然而居民健康檔案定有其存在的價(jià)值和意義，它會(huì)提高醫(yī)生診治的質(zhì)量，因?yàn)榻】禉n案所記錄的重要信息往往會(huì)提醒醫(yī)生或患者在就診過(guò)程中易被遺忘的小細(xì)節(jié)。

4.各地的居民健康檔案管理模式存在差異。各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受地區(qū)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平和政策的影響，在居民健康檔案建設(shè)上存有很大差異。有些社區(qū)為居民建立了紙質(zhì)的健康檔案，有些為居民建立了電子健康檔案。各地居民健康檔案的建檔數(shù)量、檔案類(lèi)型有很大差異，所以在管理模式上同樣存有較大不同。然而現(xiàn)在居民健康檔案的建檔狀況與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平并沒(méi)有直接聯(lián)系，很多縣城的衛(wèi)生服中心已經(jīng)為居民建立了健康檔案，但一些城市居民卻沒(méi)有建立健康檔案，可見(jiàn)這與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)環(huán)境并不產(chǎn)生直接聯(lián)系。這就與地方衛(wèi)生服務(wù)中心的政策和工作人員的責(zé)任意識(shí)有關(guān)。

四、居民健康檔案管理存在問(wèn)題的原因

1.居民對(duì)健康檔案的意識(shí)薄弱。居民健康檔案建檔率低一方面是受衛(wèi)生服務(wù)中心的工作者和地方政策的影響，另一方面就取決于居民自身的配合程度，也就是說(shuō)居民對(duì)健康檔案的認(rèn)識(shí)不高、建檔意識(shí)不強(qiáng)這也是影響建檔率的主要因素。居民健康檔案建立一直采取的是自愿原則，健康檔案建立最直接的獲益者就是居民個(gè)人，但很多居民對(duì)建檔一事還難以理解，這就需要工作人員的耐心溝通和知識(shí)傳遞。無(wú)論是健康檔案的建立還是后期檔案的完善，都是圍繞居民這一群體展開(kāi)的。居民對(duì)健康檔案的積極性不高，即使檔案建立了但后期的檔案管理和利用都會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。居民配合度不高，從另一個(gè)角度看，也可以理解為居民還未從中受益，這可以歸因于健康檔案沒(méi)能合理利用。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的健康檔案最后成為辦公室內(nèi)的堆砌文件，沒(méi)有合理管理，檔案的價(jià)值不能得到發(fā)揮，居民參與度不高，最終形成了惡性循環(huán)，健康檔案的管理工作就難以做好。

2.健康檔案管理者缺乏責(zé)任意識(shí)。居民健康檔案管理者并非檔案專(zhuān)業(yè)人士，居民健康檔案的管理屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范疇內(nèi)的工作，所以很多社區(qū)服務(wù)中心往往讓醫(yī)務(wù)人員兼職做居民健康檔案的管理工作。部分三四線城市的居民健康檔案工作還沒(méi)有普及，即便工作者明確應(yīng)該建立健康檔案，但往往抱著應(yīng)付差事的心態(tài)，把健康檔案的管理當(dāng)成一種強(qiáng)制性的工作負(fù)擔(dān)，就難免在潛意識(shí)里對(duì)健康檔案產(chǎn)生抵觸情緒。工作者對(duì)健康檔案不夠重視，居民對(duì)健康檔案的配合度和熱情度就會(huì)不高，無(wú)論是居民還是醫(yī)務(wù)工作者都難以享受到健康檔案所帶來(lái)的便利。居民健康檔案雖然在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的管理范疇內(nèi)，但是居民健康檔案也屬于檔案的一部分，仍具備檔案所存有的本質(zhì)屬性。然而社區(qū)工作者往往對(duì)檔案專(zhuān)業(yè)的相關(guān)知識(shí)不夠了解，以至于無(wú)論是理論研究上還是實(shí)踐工作中對(duì)健康檔案的管理都存有些許不足。此外，很多社區(qū)沒(méi)有設(shè)置專(zhuān)門(mén)工作人員對(duì)居民健康檔案進(jìn)行管理，就出現(xiàn)管理人員流動(dòng)性大的現(xiàn)象。因?yàn)闄n案本身具有保密性，管理人員的頻繁流動(dòng)也不利于對(duì)健康檔案的管理。

3.檔案管理缺乏統(tǒng)一的管理制度。從當(dāng)下居民健康檔案管理現(xiàn)狀中可以得出各地居民健康檔案的管理模式并不相同，具體差別存在于健康檔案的建檔形式、檔案保管形式、管理方法、管理制度等工作中。有的地區(qū)僅建立了居民的紙質(zhì)健康檔案，有的對(duì)居民健康檔案實(shí)行紙質(zhì)和電子的雙套制保管。在電子健康檔案的管理上，各地選用的電子健康檔案管理系統(tǒng)也不一樣，有的自行研發(fā)，有的直接購(gòu)買(mǎi)成品管理系統(tǒng)再加以改良，雖然各地電子健康檔案管理系統(tǒng)不一致，但是管理系統(tǒng)內(nèi)的版塊卻大同小異。沒(méi)有統(tǒng)一的管理制度是形成各地管理模式差異的主要原因之一，健康檔案管理標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，最終所造成的后果就是無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康檔案信息的共享。

五、居民健康檔案管理的改進(jìn)措施

政府作為居民健康檔案建設(shè)的推動(dòng)者，醫(yī)務(wù)人員作為居民健康檔案的管理者，居民作為健康檔案的參與者，三者應(yīng)該相互配合，互為補(bǔ)充。當(dāng)政府大力支持、居民高度配合、醫(yī)務(wù)人員積極參與時(shí)，那么，健康檔案管理中的問(wèn)題才會(huì)得到真正解決。

1.加大政府的監(jiān)管力度。居民健康檔案的管理是一項(xiàng)持續(xù)推進(jìn)的工作，管理的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)明確責(zé)任者，保證工作執(zhí)行到位，這樣才能最大限度地避免工作中漏洞的出現(xiàn)。但是現(xiàn)有的健康檔案管理制度并不完善，檔案管理人員需肩負(fù)的職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)等都缺乏相應(yīng)的制度約束，即使出現(xiàn)健康檔案損壞、丟失，或是上報(bào)不及時(shí)等問(wèn)題，也難以追究工作責(zé)任。居民健康檔案的信息安全是健康檔案管理中尤為重要的一環(huán)，但目前我國(guó)并沒(méi)有出臺(tái)關(guān)于居民健康檔案信息安全的相關(guān)條例。因此，國(guó)家應(yīng)注重居民健康檔案相關(guān)法律的完善，同時(shí)還應(yīng)將健康檔案管理人員的職責(zé)義務(wù)、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的行為準(zhǔn)則都納入到法律法規(guī)中。檔案法規(guī)中的標(biāo)準(zhǔn)需要做到精準(zhǔn)化，條理分明、規(guī)章有序。標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化可以減少人為的主觀差異，健康檔案管理水平的提高也應(yīng)該在有法可依的前提下進(jìn)行。

2.提高居民的參與意識(shí)。居民健康檔案管理的主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)工作者，但是建檔對(duì)象是社區(qū)居民，可見(jiàn)居民健康檔案工作的有序進(jìn)行必須是在醫(yī)務(wù)工作者和社區(qū)居民完美配合、相互信任的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。社區(qū)工作者如果采取上門(mén)建檔的方式，應(yīng)該端正態(tài)度，耐心對(duì)居民講解有關(guān)健康檔案的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。住在農(nóng)村的居民普遍有保守心理，不愿把自己的病情告訴別人。所以，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)時(shí)刻考慮居民建檔情緒，不能僅以自己工作需要為主，建檔方式應(yīng)更加親民化和人性化。社區(qū)衛(wèi)生中心可以定期在社區(qū)內(nèi)舉辦有關(guān)健康檔案的講座，對(duì)居民普及建立健康檔案的意義。

3.增強(qiáng)管理者的工作能力。社區(qū)的居民健康檔案多為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員保管，但他們本身從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)，對(duì)檔案專(zhuān)業(yè)方面的知識(shí)較為生疏，這就要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的檔案意識(shí)。從現(xiàn)狀中可以看出醫(yī)務(wù)人員在居民健康檔案管理上還存在些許問(wèn)題，例如農(nóng)村醫(yī)生對(duì)健康檔案的意識(shí)薄弱;城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員也存在對(duì)居民電子健康檔案不重視的問(wèn)題。此外，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)文化落后的原因，農(nóng)村和城市在居民健康檔案管理上也呈現(xiàn)出很大的差異性，這就阻礙了檔案管理朝著一體化和信息化的方向邁進(jìn)。所以，要培養(yǎng)檔案管理者的責(zé)任意識(shí)，檔案工作者應(yīng)定期去居民健康檔案建設(shè)落后的地區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。改變醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為居民健康檔案是一種強(qiáng)制性的工作負(fù)擔(dān)這一功利性的偏見(jiàn)，提高他們的工作熱情，從而更好地致力于居民健康檔案的管理工作。管理居民健康檔案的醫(yī)務(wù)工作者如果對(duì)檔案工作更加了解，無(wú)論是在學(xué)術(shù)研究上還是工作實(shí)踐中都會(huì)創(chuàng)造出更大的成就。

居民健康檔案對(duì)于檔案界而言屬于一種新生的管理領(lǐng)域，是檔案界和公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)知識(shí)交匯的產(chǎn)物，健康檔案屬于檔案的范疇，但它更具獨(dú)特性，這就需要檔案工作者拓展業(yè)務(wù)范圍，提升工作能力。醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)加強(qiáng)檔案專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，并將其應(yīng)用到居民健康檔案的管理中去，提高責(zé)任意識(shí)，在居民健康檔案的管理上投入更多的創(chuàng)新性。居民健康檔案的內(nèi)容屬于公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)，但以檔案的形式存在，就說(shuō)明它具備檔案的屬性和價(jià)值，可以借助檔案的管理模式去加強(qiáng)健康檔案的管理。所以，管理者應(yīng)具備檔案管理的專(zhuān)業(yè)理論和基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)。即使健康檔案由醫(yī)務(wù)工作者主管，也應(yīng)發(fā)揮檔案工作者在居民健康檔案管理上的業(yè)務(wù)指導(dǎo)等輔助作用。無(wú)論是公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)還是檔案界，各業(yè)界學(xué)者都應(yīng)積極發(fā)表己見(jiàn)致力于居民健康檔案工作的發(fā)展，只有這樣居民健康檔案管理的工作水平才會(huì)有更大程度的提高。