蔣琳娜 劉蘇敏 吳琦

摘要：上海市民政Y精神衛(wèi)生中心創(chuàng)設(shè)的精神病患病情好轉(zhuǎn)后入住社區(qū)生活模擬區(qū)、由少數(shù)醫(yī)生和社工為患者提供從醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)生活前的預(yù)演和過渡適應(yīng)幫助等服務(wù)，此作法改變了以往的病人出院后直接回歸社區(qū)，因不適應(yīng)又舊病復(fù)發(fā)的弊端，大量例證說明這是一種值得推廣的作法。過渡區(qū)的社工在幫扶中協(xié)調(diào)資源、開展輔導(dǎo)、記錄日常表現(xiàn)、參與評估、聯(lián)系家屬、整合社會資源，使患者得到延伸性支持。這種作法具有科學(xué)性和必要性，然而這項工作的推廣，還需完善相關(guān)制度;引入自愿者隊伍加入管理服務(wù);明確社工角色，建立服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以期幫助精神障礙患者順利回歸社會生活。

關(guān)鍵詞：社會工作;個案管理;住院精神障礙患者

中圖分類號：C916 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：CN61-1487-（2020）02-0047-03

緒論

（一）研究背景

近些年來，個案管理作為精神疾病全程干預(yù)模式在歐美發(fā)達(dá)國家盛行。20世紀(jì)七八十年代，美國社會工作開始推廣使用個案管理模式，為服務(wù)對象提供多元化的綜合服務(wù)。由一個多學(xué)科的個案管理服務(wù)團(tuán)隊為社區(qū)患者提供長期連續(xù)、全面綜合和個體化的優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生服務(wù)，對降低精神疾病患者的復(fù)發(fā)率、提高其生活質(zhì)量、穩(wěn)定社會等方面有著積極的作用。在上海，許多社區(qū)已經(jīng)成立社區(qū)個案管理服務(wù)團(tuán)隊：由社區(qū)精防醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理咨詢師、康復(fù)治療師、民警、助殘員等組成多學(xué)科的個案管理服務(wù)團(tuán)隊參與患者個案管理，實踐表明這種服務(wù)模式在對患者的幫扶中取得了良好的成效。

（二）研究目的

以上海市民政Y精神衛(wèi)生中心為例，在實踐中不斷探索個案管理（通過評估需求，針對需求制訂全面的個體服務(wù)計劃，通過多學(xué)科團(tuán)隊實施個體服務(wù)計劃）在住院慢性精神障礙患者康復(fù)中的運用，歸納出適合慢性精神障礙患者的個案管理工作方法，探討可行的個案管理社工服務(wù)模式。

（三）研究意義

長期住院慢性精神障礙患者同時存在心理、生理、社會層面的需求，需要醫(yī)療、護(hù)理、心理、職業(yè)、教育等社會功能復(fù)原，但通常很難合理統(tǒng)籌提供這些服務(wù)的社會資源，而社工這一單一的角色又無法對這些需求都提供專業(yè)服務(wù)。個案管理是一種既協(xié)調(diào)又高效的為患者提供主動服務(wù)的社區(qū)服務(wù)模式，通常利用多功能團(tuán)隊提供系統(tǒng)性整合服務(wù)，與傳統(tǒng)服務(wù)的不同之處在于由“患者請求服務(wù)”變“系統(tǒng)提供服務(wù)”。

一、文獻(xiàn)綜述

（一）社會工作介入住院精神病患者的發(fā)展

精神障礙住院患者一般進(jìn)行封閉式管理，有一定數(shù)量的醫(yī)護(hù)工作人員組成康復(fù)治療服務(wù)團(tuán)隊，住院患者的病情會不斷變化，在各個治療階段，需要不同的醫(yī)護(hù)人員參與服務(wù)。在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)的實施意見（試行）》中明確指出，在精神科?？漆t(yī)院試點推行醫(yī)務(wù)社會工作。而且，精神衛(wèi)生領(lǐng)域社會工作介入的價值已經(jīng)逐步引起諸位研究者和政策制定者的關(guān)注，他們從社會工作制度框架設(shè)計、服務(wù)體系與實務(wù)模式等方面在進(jìn)行總結(jié)與歸納。

（二）綜述評價

搜索文獻(xiàn)多數(shù)為從護(hù)理角度來討論個案管理，在我國社會工作介入慢性精神障礙患者的康復(fù)歷史較為短暫，可供參考的文獻(xiàn)并不多，而個案管理在我國多運用于糖尿病、社區(qū)戒毒、創(chuàng)傷后截癱患者、社區(qū)老年抑郁癥患者、精神障礙患者社區(qū)康復(fù)，對住院群體的研究護(hù)理層面較多，從社工角度出發(fā)的研究較少，鑒于社會工作是一個助人自助的過程，加上近年來Y中心在開展社會工作中注重與醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等專業(yè)整合性開展服務(wù)，故本文將從社工角度對慢性精神障礙患者中個案管理模式進(jìn)行分析研究。

（三）相關(guān)概念界定

1.個案管理

國家衛(wèi)計委重性精神疾病管理治療工作規(guī)范對此定義為：個案管理指對已明確診斷的患者，根據(jù)其病情、經(jīng)濟(jì)狀況、社會和心理功能特點與需求，通過評估其精神癥狀、功能損害、面臨的主要問題，有針對地為其制定階段性治療方案，以及職業(yè)生活能力的康復(fù)措施（也稱“個案管理計劃”）并實施，以使患者得到持續(xù)有效的治療，恢復(fù)勞動能力、改善生活能力，幫助患者重新返回社會生活。

2.慢性精神障礙患者

即殘留型精神分裂癥病人，指在以“陽性癥狀”為主后迅速轉(zhuǎn)入以“陰性癥狀”為主的、表現(xiàn)為非特征性的人格缺陷階段的精神分裂，多見于殘留型精神分裂癥、精神分裂癥。通常理解為是精神分裂癥體現(xiàn)的慢性形式的一種，多數(shù)帶有殘留精神癥狀的病人不妨礙其日常自理，但社會功能會減退且呈緩慢進(jìn)展。

3.精神衛(wèi)生社會工作

精神衛(wèi)生社會工作是涉及社會工作與精神醫(yī)療雙重領(lǐng)域的專門學(xué)科和實務(wù)領(lǐng)域。一般而言，涉及精神疾病防治及精神衛(wèi)生措施中的社會工作實施，即可稱為精神衛(wèi)生或精神醫(yī)療社會工作，在臺灣亦稱精神病理社會工作。社會工作作為精神疾病防治康復(fù)的一支重要力量，在精神疾病患者康復(fù)過程中存在巨大的發(fā)展空間。

二、個案管理在住院精神障礙患者康復(fù)的適用性

（一）院內(nèi)社工服務(wù)現(xiàn)狀

民政系統(tǒng)精神健康社工，由于服務(wù)對象的病程較長，社會支持較弱，憑借藥物、心理、康復(fù)治療相結(jié)合的方式，對住院患者開展多種形式的群體康復(fù)和個體康復(fù)，在延緩精神障礙患者功能衰退與保留殘存功能方面起到了積極作用，社工主要從事患者在院內(nèi)的社工服務(wù)，服務(wù)涉及病區(qū)文娛、小組、個案、大型團(tuán)體、職業(yè)康復(fù)、志愿者等。

（二）院內(nèi)個案管理現(xiàn)狀

個案對象的多樣性，單一社工的助人方法已無法實現(xiàn)良好的服務(wù)成效，社工在服務(wù)中需要協(xié)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)、家屬等層面的資源，為服務(wù)對象爭取相關(guān)權(quán)益及支持，實現(xiàn)個案管理模式的綜合運用。Y中心把個案管理對象集中管理在模擬社會生活區(qū)，搭建一個機(jī)構(gòu)內(nèi)的精神會所模式，模擬區(qū)的設(shè)立，是為了讓那些達(dá)到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，在回歸社會之前能有一個緩沖和適應(yīng)的過程，從而達(dá)到模擬社會生活的效果。

（三）干預(yù)流程

1.患者本人及其監(jiān)護(hù)人提出申請，病區(qū)主任上報醫(yī)務(wù)科，由個案管理小組完成審查、鑒定。符合條件者方可轉(zhuǎn)入模擬區(qū)。

2.轉(zhuǎn)房前需對每一位患者進(jìn)行入室前的培訓(xùn)，并定期進(jìn)行康復(fù)的評估。

3.每三個月對模擬區(qū)患者進(jìn)行一次中期評估，根據(jù)評估意見可作出退出決定，轉(zhuǎn)回其他病區(qū)治療;對條件成熟者可回歸社會。

三、個案管理與社會工作關(guān)系

與傳統(tǒng)社會工作的關(guān)系表現(xiàn)為：個案管理主要面對具有多重性問題的患者，注重患者需求，優(yōu)勢在于整合多重性資源，確保有效照顧患者。和其他社會工作專業(yè)服務(wù)一樣，關(guān)心每一次有效提供的具體服務(wù)，但更重視是否通過整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)有效解決患者的問題，并非只把工作重點放在每一次單項服務(wù)上。

在實際工作中發(fā)現(xiàn)，個案管理者在臨床個案中扮演的角色包括咨詢者、整合者、倡導(dǎo)者、經(jīng)紀(jì)人、問題解決者、計劃者、資源控管者等多種角色。社會工作者主要與患者共同制定詳細(xì)的康復(fù)計劃，承擔(dān)個案管理者的角色，進(jìn)行心理、人際、社會等多層面的社會工作系統(tǒng)介入，聯(lián)系社區(qū)資源，進(jìn)行社會倡導(dǎo)等。社會工作者還可以與康復(fù)治療師合作，從協(xié)調(diào)患者恢復(fù)個人角色能力，按照不同的年齡和角色提供訓(xùn)練，加強(qiáng)其在工作社交及自我照顧方面的獨立能力。

四、個案管理對住院精神障礙患者康復(fù)服務(wù)的可行性及必要性

（一）案例呈現(xiàn)及分析

案例一：小強(qiáng)為住院慢性精神障礙患者，病情穩(wěn)定后經(jīng)過申請入住模擬區(qū)，在模擬區(qū)生活期間平時多沉默不語。后覺得病情穩(wěn)定不需要再服用藥物，有時伴有幻聽，故出現(xiàn)逃藥行為。

家庭結(jié)構(gòu)：父親早年因病過世，母親因患精神分裂在服務(wù)對象小時候就離家出走，造成服務(wù)對象家庭支持系統(tǒng)缺失，現(xiàn)由其叔叔做為監(jiān)護(hù)人，每月定期會客。

個案管理制定的目標(biāo)：經(jīng)過量表分析，案主主要問題體現(xiàn)在陰性癥狀及社交能力上，因此聯(lián)合家屬、醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)等層面的資源，針對案主提升社交能力爭取相關(guān)權(quán)益及支持。

評估與跟進(jìn)：本次個案服務(wù)對象充分表達(dá)了個人需要和意見，比如希望和海外的親屬視頻通話，了解藥物的副作用和療效等，社會工作者協(xié)調(diào)各方資源為服務(wù)對象提供了社會、心理、醫(yī)療等多元化的支持，正確認(rèn)識逃藥現(xiàn)象，主動性差，社會功能衰退等現(xiàn)象，并且改善了病區(qū)同伴的關(guān)系，也獲得了家庭系統(tǒng)支持。

案例二：案主大東，因起居無規(guī)律，生活懶散，不注意個人衛(wèi)生，對任何事都漠不關(guān)心，一度發(fā)生過幾天沒有吃飯臥床睡覺等情況。街道居委將其從治療區(qū)轉(zhuǎn)到模擬社會生活區(qū)。案主希望能夠盡早出院，適應(yīng)社會。

家庭結(jié)構(gòu)：案主從小由母親照顧，嚴(yán)重依賴母親，之后一人獨住，與親戚朋友很少往來。父親在大東小時候出國后長期不歸，大東對于父親這種出走行為很抵觸。后父親在國外另外成家立業(yè)，無法一直照料大東。

個案管理下制度的目標(biāo)：通過個案管理團(tuán)隊，分析出此個案聚焦點是生活能力。社交能力、衛(wèi)生狀況均有較大問題，社工引導(dǎo)案主正確的認(rèn)識自己，提高自我評價、自我反省的能力，改變其缺少規(guī)劃的生活模式，使案主正視現(xiàn)存的問題，適應(yīng)模擬區(qū)生活，協(xié)助案主社會化，以期開始新的生活。

評估與跟進(jìn)：在生活習(xí)慣方面，案主嚴(yán)格遵守病區(qū)生活作息安排，且在閑暇時候，學(xué)習(xí)技能以提升自身能力。在與父親交流方面，案主不再是答非所問，而是會主動詢問一些關(guān)于自己病情的問題。在社交方面，案主不僅開始能夠主動與別人進(jìn)行交流，且在交談過程中能夠抓住重點表達(dá)意思。

（二）個案管理的可行性

1.院舍式社工個案服務(wù)模式的可操作性

個案管理與精神健康社會工作的關(guān)系是相輔相成的，在Y中心的個案管理服務(wù)中，社工在整個服務(wù)體系中是起著引領(lǐng)的作用，主要體現(xiàn)為找尋共同目標(biāo)，協(xié)調(diào)資源，開展相關(guān)輔導(dǎo)培訓(xùn)，記錄日?；顒訝顟B(tài)，參與評估小組活動，聯(lián)系家屬、社區(qū)等資源。

2.社工在整個個案服務(wù)團(tuán)隊中的作用

社工更突現(xiàn)整合社會資源的效能。個案管理服務(wù)以整合和發(fā)展案主使用資源的能力為特點，增強(qiáng)服務(wù)效率和提高服務(wù)質(zhì)量，社工的重點是將服務(wù)資源化零為整。個案管理能夠使患者得到持續(xù)延伸性的支持和幫助。社工參與個案管理有利于解決復(fù)雜化的問題。通過社工參與的個案管理團(tuán)隊的服務(wù)，對案主的問題進(jìn)行立體化的策劃解決，突破了傳統(tǒng)的扁平化問題的解決方式，同時為患者提供各種健康服務(wù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

五、反思及建議

在社工大力發(fā)展的潮流下，精神障礙患者個案管理工作順應(yīng)發(fā)展趨勢。作為院舍式機(jī)構(gòu)，慢性精神障礙患者個案管理是一種新的嘗試和討論。個案管理有利于社工在進(jìn)行社會工作服務(wù)時提供有利的參考依據(jù)，為精神障礙患者提供更為專業(yè)化的服務(wù)，更實際地解決所面臨的問題。為此本文提出如下反思和建議。

（一）促進(jìn)精神健康社工的發(fā)展，完善相關(guān)制度

目前國外已提出了很多個案管理模式，但是每一種模式的實施都與其特定的社會環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、個案特征相關(guān)聯(lián)。我國目前流行的重性精神疾病個案管理實踐也多為借鑒和效仿國外的操作模式。因此我國應(yīng)該積極提升人員素質(zhì)，促進(jìn)多部門相互協(xié)作，建立完善的個案管理制度及跨部門轉(zhuǎn)介機(jī)制，為個案管理的可持續(xù)性做好準(zhǔn)備。

（二）結(jié)合志愿者服務(wù)，開展個案管理服務(wù)

為彌補機(jī)構(gòu)內(nèi)人力資源不足，可以由一部分有專業(yè)背景的志愿者加入到個案管理隊伍中，加強(qiáng)培訓(xùn)及在操作手冊下進(jìn)行相關(guān)工作，做一些診療之外的服務(wù)用來輔助個案管理模式的開展。雖然并不是直接由社工提供服務(wù)，但是由社工主導(dǎo)的志愿者隊伍的合理運用，形成優(yōu)秀的志愿者服務(wù)團(tuán)隊的加入理念也是豐富個案管理模式的一種新思路。

（三）明確社工角色，建立個案服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

對于民政系統(tǒng)長期住院的慢性精神障礙患者仍可以為其提供改善社會功能，提高生活質(zhì)量為主的個案管理服務(wù)。但需要注意部門之間分工明確人員配備到位，職責(zé)分明。本文所提的個案管理者，是以社工為主要角度進(jìn)行闡述，將案主與臨床服務(wù)進(jìn)行了銜接，值得注意的是個案管理者并不是臨床醫(yī)生，而是強(qiáng)調(diào)個案的需求，提供適當(dāng)?shù)姆?wù)，以及協(xié)調(diào)各種資源。

總結(jié)

與國外相比，我們目前系統(tǒng)化、程序化的個案管理研究較少，整個行業(yè)發(fā)展仍屬萌芽階段。還需進(jìn)一步擴(kuò)展研究，深入探索適合我國國情的個案管理模式。比如，精神衛(wèi)生社會工作相關(guān)教學(xué)研究較少，不同機(jī)構(gòu)的精衛(wèi)社工所屬部門不同，體系不同;社會對精神障礙患者仍然有偏見，回歸社會困難等。

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作者簡介：蔣琳娜（1982—），女，漢族，上海市人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向為精神健康社會工作。

劉蘇敏（1977—），女，漢族，江蘇邗江人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向為精神科護(hù)理學(xué)。

吳琦（1975—），男，漢族，上海市人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向為精神健康社會工作。

（責(zé)任編輯：李直）