李曉盼 ，于瑩 ，李張曼玉 ，宋朕 ，付然 ，王超

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院CCU，河北 保定）

0 引言

冠心病發(fā)病率及死亡率逐年升高。冠心病危險(xiǎn)因素中血脂代謝紊亂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化(AS)及持續(xù)進(jìn)展的重要發(fā)病機(jī)制之一[1]。血脂水平改變對冠心病患者預(yù)后具有重要意義。甲狀腺激素水平的微小變化可能影響血脂改變及動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。亞臨床甲減是TSH濃度水平升高，F(xiàn)T4和TT4水平在正常范圍的內(nèi)分泌代謝性疾病。亞臨床甲減增加冠心病的發(fā)病率和死亡率[2]。臨床上亞臨床甲減缺乏典型的臨床特征，臨床工作中易出現(xiàn)漏診，嚴(yán)重影響冠心病患者的治療及預(yù)后。本研究探討冠心病合并亞臨床甲減患者TSH水平與血脂的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年10月至2018年10月因心前區(qū)不適及胸痛就診于保定市第一中心醫(yī)院，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查確診為冠心病患并行甲狀腺功能檢查的患者160例，根據(jù)甲功分為亞臨床甲減組80例、甲功正常組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CAG確診；符合亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡為18-75歲；（3）完善相關(guān)入院檢查；（4）病例資料詳盡且完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已知患有甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退，下丘腦或垂體疾病和其他內(nèi)分泌疾??；（2）正在服用影響甲狀腺功能的藥物；（3）患有嚴(yán)重疾病如嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、急性腦血管病史；（4）處于妊娠及哺乳期婦女；（5）有心臟疾病需行外科手術(shù)。

1.2 研究方法

從住院系統(tǒng)中獲得患者如下資料：包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓病史、腦梗死病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史。同時(shí)兩組患者均于住院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血測定總膽固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（triglyceride,TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprptein cholestero,lLDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprptein cholesterol,HDL-C），計(jì)算 LDL-C/HDL-C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman分析TSH與血脂指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 亞臨床甲減組與甲功正常組患者的一般資料比較

本研究共納入160例研究對象，男95例、女75例。亞臨床甲減組共80例（50%），其中男性46例（57.50%）；甲功正常組80例（50%），其中男性49例（61.25%）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、高血壓發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 亞臨床甲減組與甲功正常組患者的血脂水平比較

兩 組 HDL-C水 平 比 較 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。 兩 組TC、TG、LDL-C、LDL-C/HDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中亞臨床甲減組 TC（4.65±0.70 ）、TG（1.85（0.91））、LDL-C（2.54±0.56）、LDL-C/HDL-C（0.47(0.25)）高于甲功正常組 TC（4.40±0.78）、TG（1.45（0.89））、LDL-C（2.35±0.66）、LDL-C/HDL-C（0.43(0.17)）。（見表 2）

表2 兩組患者血脂水平比較（±s）

表2 兩組患者血脂水平比較（±s）

注：（1）秩和檢驗(yàn)；TC，總膽固醇；TG，甘油三酯；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇。

項(xiàng)目 正常組 亞甲減組 P 值TC（mmol/L) 4.40±0.784.65±0.70 0.032 TG（mmol/L) 1.45（0.89） 1.85（0.91） 0.001（1）HDL-C（mmol/L) 1.13（0.32） 1.09（0.27） 0.772（1）LDL-C（mmol/L) 2.35±0.662.54±0.56 0.047 LDL-C/HDL-C 0.47(0.25) 0.43(0.17) 0.034（1）

2.3 亞臨床甲減組患者TSH 與血脂水平相關(guān)性

亞臨床甲減組患者TSH與血脂水平相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析亞臨床甲減組中TSH與TC（r=0.370）、TG（r=0.389）、LDL-C（r=0.398）、LDL-C/HDL-C（r=0.401）呈正相關(guān)（P＜0.05），與 HDL-C 無相關(guān)性（P＞0.05）。（見表 3）

表3 TSH 與血脂水平相關(guān)性

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[4]。血脂代謝紊亂是導(dǎo)致冠心病的主要危險(xiǎn)因素。甲狀腺激素在血脂代謝過程中發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究顯示亞臨床甲減通過影響血脂代謝，增加心血管事件的發(fā)生率[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]TSH是影響冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。

本研究結(jié)果提示與甲狀腺功能正常組相比，亞臨床甲減組中TC、TG、LDL-C、LDL-C/HDL-C水平高，同時(shí)仍發(fā)現(xiàn)LDL-C/HDL-C顯著高于甲功正常組。相關(guān)研究[7-8]結(jié)果與本研究結(jié)果相同。當(dāng)甲狀腺激素分泌缺乏時(shí)造成血脂合成增加、分解代謝受阻，使外周血中脂質(zhì)含量升高后沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)是誘導(dǎo)LDL-C受體降解的重要物質(zhì)，PCSK9表達(dá)可使循環(huán)中LDL-C水平升高。甲狀腺激素在血脂代謝過程中具有至關(guān)重要的作用，可減少PCSK9的表達(dá)和刺激膽汁酸的合成。研究顯示[9]當(dāng)機(jī)體處于亞臨床甲減時(shí)，TSH刺激肝細(xì)胞PCSK9表達(dá)，細(xì)胞表面LDL受體含量及LDL-C攝取能力下降，使血液中LDL-C升高。TSH還可通過激活上調(diào)HMG-CoA還原酶的表達(dá)，誘導(dǎo)肝臟膽固醇的合成。肝臟合成膽固醇的限速酶是HMG-CoA還原酶，同時(shí)調(diào)節(jié)7α-羥化酶(CYP7A1)。CYP7A1參與膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁鹽，這是膽固醇從體內(nèi)排出的唯一途徑。亞臨床甲減患者中HMG- CoA還原酶的活性改變造成膽固醇代謝異常，對TC的清除速率減慢，導(dǎo)致血清TC水平升高。

本研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減組中TSH與TC、TG、LDL-C、LDL-C/HDL-C呈正相關(guān)，TSH與LDL-C/HDL-C相關(guān)性最密切。LDL-C/HDL-C比值是降脂治療有效性的極佳監(jiān)測指標(biāo)，LDL-C/HDL-C比單獨(dú)使用LDL-C更能預(yù)測心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C/HDL-C可反映膽固醇進(jìn)入和離開動(dòng)脈內(nèi)膜的雙向交通，LDL-C/HDL-C理想比值為3.5，已作為冠狀動(dòng)脈血管病變的標(biāo)志物[8]。高LDL-C/HDL-C與冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展相關(guān)[10]。LDL-C/HDL-C優(yōu)于傳統(tǒng)血脂指標(biāo)，LDL-C/HDL-C可預(yù)測冠心病的發(fā)生，冠脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后指導(dǎo)[11]。

冠心病合并亞臨床甲減發(fā)病率高。亞臨床甲減缺乏明顯臨床特征，忽視甲狀腺功能檢查，易造成漏診，對冠心病患者進(jìn)行甲狀腺功能檢查。合并亞臨床甲減的冠心病患者，是否需要干預(yù)甲狀腺功能及具體措施，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。