劉湘，陳舒華

（佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。我國正處在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)探索階段，需要對不同模式進(jìn)行探討、分析、總結(jié)。耳鼻喉科作為一門專業(yè)性較強的學(xué)科，初學(xué)者掌握起來有一定的難度，這給臨床教學(xué)增加了難度。耳鼻喉科手術(shù)大多數(shù)為內(nèi)鏡輔助下手術(shù)，術(shù)野相對較小，再加上各項手術(shù)技術(shù)尚未形成統(tǒng)一規(guī)范模式，這使得住院醫(yī)師學(xué)習(xí)難度特別大。如何高效培養(yǎng)耳鼻喉住院醫(yī)師手術(shù)能力一直是熱點問題之一。PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning)，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主。以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性?，F(xiàn)對我科自2016年以來對耳鼻喉專業(yè)的住院醫(yī)師進(jìn)行PBL模式下手術(shù)教學(xué)進(jìn)行總結(jié)匯報如下。

1 關(guān)于PBL 教學(xué)

PBL 模式是1969 年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學(xué) 首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[1]。PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中;它設(shè)計真實性任務(wù)，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

2 PBL 教學(xué)模式在耳鼻喉科手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

近年來比較流行的一種手術(shù)理念是精細(xì)化、程序化操作與質(zhì)控為一體的外科手術(shù)模式[2,3]。將耳鼻喉常規(guī)手術(shù)（內(nèi)鏡為主）以精細(xì)化、程序化方式進(jìn)行培訓(xùn)，可減少術(shù)者因培訓(xùn)、技術(shù)和經(jīng)驗的不同而造成手術(shù)效果的差異，同時可縮小并發(fā)癥發(fā)生率的差距[4]。傳統(tǒng)模式的特點是“師傅帶徒弟”，學(xué)生主要以“看”為主，積累一定經(jīng)驗后，老師一步一步教，學(xué)生主觀能動性不足，缺乏獨立思考的機會，是被動學(xué)習(xí)模式。PBL 將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中；它設(shè)計真實性任務(wù)，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

以兒童腺樣體肥大的鼻內(nèi)鏡手術(shù)為例，PBL的教學(xué)思路為：學(xué)生的前期準(zhǔn)備—老師在學(xué)生操作時提出問題—學(xué)生自行思考回答并提出問題—老師總結(jié)。

2.1 學(xué)生的前期準(zhǔn)備

在手術(shù)操作之前，首先，帶教老師要求每位學(xué)員必須掌握手術(shù)的適應(yīng)和禁忌癥；掌握疾病的病理生理、鼻部（鼻咽部）基本解剖、鼻內(nèi)鏡手術(shù)基本操作要點、鼻內(nèi)鏡進(jìn)鏡的技術(shù)和方法。主要依靠學(xué)員通過手術(shù)跟臺觀摩、查閱文獻(xiàn)、觀看視頻等方式自學(xué)，盡快掌握上述內(nèi)容。

2.2 老師在學(xué)生操作時提出問題

手術(shù)操作時，住院醫(yī)師按照鼻內(nèi)鏡手術(shù)分解步驟進(jìn)行手術(shù)，帶教老師以問題形式進(jìn)行啟發(fā)性的誘導(dǎo)，使學(xué)生能主動的思考。例如術(shù)前詢問術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？讓學(xué)生主動回憶有無詢問病史，病史詢問是否充分、患者有無呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病，明確手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，是否已向患者家屬完整清楚的解釋說明手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險，家屬是否簽署手術(shù)同意書。手術(shù)時如何規(guī)范操作步驟，通過提問讓學(xué)生主動思考手術(shù)步驟、手法運用。術(shù)中見出血時，誘導(dǎo)性提問如何止血，本類手術(shù)術(shù)后注意事項，以加深住院醫(yī)師印象。術(shù)后由住院醫(yī)師先書寫手術(shù)記錄，以掌握如何使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語書寫手術(shù)記錄，同時再次促使住院醫(yī)師再一次回憶鞏固手術(shù)相關(guān)要領(lǐng)步驟。通過這些問題，將理論知識始終貫穿在臨床教學(xué)工作中，堅持貫徹PBL模式，做到以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，理論聯(lián)系實踐，使住院醫(yī)師能“知其然，知其所以然”。

2.3 學(xué)生自行思考回答并提出問題

住院醫(yī)師通過認(rèn)真思考后回答老師提出的問題，若有欠缺部分，可有共同學(xué)習(xí)的其他同學(xué)進(jìn)行補充回答，同時帶教老師也可以再進(jìn)一步提問，引導(dǎo)住院醫(yī)師們進(jìn)一步思考。如兒童鼾癥如何診斷，如何判斷手術(shù)時行單純的鼻內(nèi)鏡下腺樣體摘除術(shù)，何種情況下需合并行扁桃體摘除術(shù)，手術(shù)后患者的飲食、護理、用藥注意事項如何指導(dǎo)，帶教老師在整個教學(xué)過程中要體現(xiàn)其引導(dǎo)和啟發(fā)的作用，同時要注意因材施教，使學(xué)生對學(xué)習(xí)目的能夠達(dá)成共識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

2.4 帶教老師歸納總結(jié)

耳鼻喉科的手術(shù)（以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為例）是一門技巧性很強的手術(shù)技術(shù)，操作的多樣性變化給住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)增加了難度，耳鼻喉科大部分手術(shù)都可術(shù)者獨自完成的特點，讓住院醫(yī)師缺少操作和練習(xí)的機會，從而使部分初學(xué)者出現(xiàn)畏難情緒。通過PBL教學(xué)模式培訓(xùn)3月，鼻科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師都可獨立完成本類手術(shù)。耳鼻喉手術(shù)學(xué)習(xí)“step by step”方式可以順利進(jìn)行，住院醫(yī)師都表示此種教學(xué)方式能促使他們靈活運用臨床思辨能力，對提高診療水平幫助很大。

通過帶教老師與住院醫(yī)師的互動式學(xué)習(xí)，在掌握基本知識的同時，加深了對疾病的診斷和治療作用，對住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性、主動性和學(xué)習(xí)興趣都有了非常大的提高。

3 體會

耳鼻喉住院醫(yī)師培訓(xùn)中，學(xué)習(xí)手術(shù)操作是其中一項重要的培訓(xùn)內(nèi)容，我們在培訓(xùn)學(xué)生時不應(yīng)僅僅停留在學(xué)習(xí)手術(shù)技術(shù)層面，還應(yīng)注重培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維，學(xué)會病例分析。培養(yǎng)出住院醫(yī)師的臨床診斷和鑒別診斷思路，結(jié)合病人影像學(xué)資料分析手術(shù)入路和步驟。使得我們的住院醫(yī)師認(rèn)識到臨床工作中手術(shù)治療只是疾病治療的一部分，學(xué)習(xí)手術(shù)要學(xué)會全局觀。我科在應(yīng)用PBL教學(xué)方法帶教過程中，帶教老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，及時指出住院醫(yī)師臨床工作中的不足，住院醫(yī)師在臨床實踐中遇到問題自己尋找答案，鼓勵住院醫(yī)師提出問題，帶教老師進(jìn)行啟發(fā)性的回答，同時鼓勵住院醫(yī)師針對實際操作的問題或臨床實踐中遇到的問題積極查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，積極與同學(xué)或老師進(jìn)行討論。在PBL模式指導(dǎo)下，采用“精細(xì)化程序化的手術(shù)方式”理念對耳鼻喉外科基本手術(shù)進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的分解和教學(xué)，可以增加對關(guān)鍵手術(shù)步驟的質(zhì)量控制的作用，對提高手術(shù)療效，減少手術(shù)并發(fā)癥有很好的作用。并且在進(jìn)行手術(shù)操作培訓(xùn)的同時，還同步進(jìn)行了臨床思維能力的訓(xùn)練，使耳鼻喉科住院醫(yī)師在臨床工作中對疾病的診治能全面化，對手術(shù)治療方案能做到“胸有成竹”。

通過研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式不僅使耳鼻喉住院醫(yī)師對手術(shù)的理解和操作有所提高，還有利于住院醫(yī)師勤于思考、善于學(xué)習(xí)思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)，能全面提高耳鼻喉住院醫(yī)師的臨床思維能力和實踐能力。同時，PBL教學(xué)模式對帶教老師的綜合素質(zhì)的提高也有很大的幫助。帶教老師通過問題設(shè)置和引導(dǎo)，可以更好的發(fā)揮教學(xué)效應(yīng)。

綜上所述，PBL教學(xué)模式在培養(yǎng)住院醫(yī)師時能做到臨床思維培訓(xùn)和外科手術(shù)能力培訓(xùn)兼顧，提高學(xué)習(xí)效果，極大限度的提高住院醫(yī)師臨床工作的主動性和積極性，減低臨床失誤，是一種值得推廣和進(jìn)一步研究的教學(xué)模式。