王雅靜，李夢

（聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州）

0 引言

顱內(nèi)動脈瘤（Intracranial Aneurysms，IA）是指發(fā)生在顱內(nèi)動脈血管壁上的異常向外的瘤樣凸起。該病的發(fā)病率統(tǒng)計比較困難，尸體中發(fā)現(xiàn)率約為0.25%-7.9%，在任何年齡段都可發(fā)病，其中以40-60歲常見，小兒比較少見，男女差別不大[1]。動脈瘤破裂引起的出血，多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH），動脈瘤第一次出血的病死率約為30%-35%，第二次出血的病死率上升至60%-80%，即便僥幸存活，也會遺留殘疾。

1 術(shù)前訪視

（1）護理方面：患者面對手術(shù)都會感到緊張和焦慮，消除患者的不安情緒，好充分身心準(zhǔn)備，協(xié)助患者盡快的適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)室護士于手術(shù)前一天到患者所在科室訪視患者，查閱患者的相關(guān)檢查，和手術(shù)醫(yī)生溝通了解患者手術(shù)的特殊需要，手術(shù)方式，器械有無特殊要求，并到患者床前，核對患者身份，評估患者的血管、皮膚、胖瘦、肢體活動、有無其他疾病和過敏史等，告知患者手術(shù)前應(yīng)保持平靜的心態(tài)，良好的睡眠。術(shù)前8小時禁食、4小時禁水，不喝酒，不吸煙，不化妝，并修剪指甲。由于手術(shù)要求需要將頭發(fā)剃光，并向患者解釋清楚，以免患者緊張。

（2）神經(jīng)功能狀態(tài)的判斷：麻醉前我們要的評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)：對于合理選擇麻醉藥物及麻醉藥物的管理、預(yù)測病人的恢復(fù)程度有很重要的作用[1]。對于SAH的病人，神經(jīng)外科醫(yī)師常用的病情分級方法有Hunt-Hess分級、Botterell分級，間接評估出血常用Fisher分級，此外還有世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會（World Federation of Neurologic Surgeons，WFNS）標(biāo)準(zhǔn)分級，這些分級標(biāo)準(zhǔn)的共同特點是級別越高，說明患者的病情越重，術(shù)前腦損傷越重，術(shù)后恢復(fù)效果越差，術(shù)中的麻醉需要引起麻醉醫(yī)師及巡回護士的重視[2-3]。

（3）心律失常：SAH的病人心律失常發(fā)生率較高。常見的異常包括Q-T間期延長、T波低平或倒置、S-T段壓低等。術(shù)前訪視時，常常發(fā)現(xiàn)患者的心肌酶、床旁心臟彩超會出現(xiàn)心肌酶升高、心肌灌注不足、左心室壁運動異常均有報道[4]。如果患者有心肌酶升高，此種情況，術(shù)前訪視時，一定要提醒神經(jīng)外科醫(yī)師注意患者有無心肌梗死發(fā)生的可能，是否已請心內(nèi)科等相關(guān)科室會診，評估該病人的手術(shù)風(fēng)險，并告知患者及其家屬知情。

（4）糾正血容量不足：SAH患者容易發(fā)生低血容量。原因包括：長時間的臥床、進食差負(fù)氮平衡、高顱壓長期脫水治療、自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)不良等因素。術(shù)前等待的時間越長，患者的低血容量發(fā)生的可能性越大，程度越嚴(yán)重。手術(shù)麻醉科術(shù)前訪視時，一定要注意患者近日的血壓情況，術(shù)前巡回護士同樣也要注意患者的血壓，做好術(shù)中輸血的準(zhǔn)備。

（5）電解質(zhì)紊亂：SAH的患者還存在中樞性腦耗鹽綜合征，腎臟排鈉異常升高，導(dǎo)致低容量性低鈉血癥[5-6]。另外，SAH的患者還有低鉀血癥，可能與患者的進食差，鉀離子攝入量不足，甘露醇利尿排鉀所致，若血鉀過低，患者術(shù)后的呼吸肌無力，復(fù)蘇時間將會明顯延長，甚至影響術(shù)后的呼吸功能。術(shù)前巡回護士必須注意患者的生化、電解質(zhì)化驗單。

2 麻醉前用藥

麻醉前用藥的目的是消除患者的緊張情緒及由其引起的血壓升高，防止動脈瘤再次破裂出血。但是用藥應(yīng)當(dāng)避免抑制呼吸及顱內(nèi)壓升高。Hunt-Hess分級Ⅰ、Ⅱ級的病人，多數(shù)患者神志清楚，顱內(nèi)壓接近正常，可給予咪達唑侖。對于Hunt-Hess分級Ⅲ級以上或更重的病人，通常不用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥。

3 麻醉誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)插管期的關(guān)鍵、最主要的問題是預(yù)防氣管插管時引起的血壓升高、心率增快、心律失常等心血管副反應(yīng)，預(yù)防動脈瘤破裂。我院常用的藥物為：芬太尼6-8ug/kg、羅庫溴銨0.1-0.12mg/kg或異丙酚2mg/kg或依托咪酯0.4-0.5mg/kg，當(dāng)肌松藥物起效后，放置喉鏡時可給予咽喉或氣管內(nèi)噴霧1%丁卡因或2%利多卡因2mL，顯露聲門，然后插管[7]。爭取整個插管過程在20秒內(nèi)完成，因為持續(xù)時間越久，患者的心血管副反應(yīng)越重。如果插管困難，每次操作也不要超過20秒。必要時，可給予艾司洛爾30~50mg和尼卡地平0.5mg，防止血壓過度升高及心率過快。另外，還可考慮纖維支氣管鏡輔助氣管插管。

4 手術(shù)過程護理

根據(jù)手術(shù)需要備齊各種儀器，器械，吸引氣瓶（2個），一次性物品，建立兩條靜脈通路，一條供輸血、輸液用，一條接上三通分別供全麻用藥和使用降壓藥，并協(xié)助醫(yī)生擺放體位，做好預(yù)防壓瘡措施。連接儀器設(shè)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察血壓和尿量的變化，積極配合麻醉醫(yī)師調(diào)節(jié)血壓。由于此類手術(shù)術(shù)中需降低顱內(nèi)壓和控制低血壓，但老年人和高血壓病人不可過低，否則可致腦缺血，臨時阻斷某個大動脈時，一定記錄阻斷時間，阻斷時間不超過20分鐘，在15分鐘時需要開放1次，間隔5分鐘左右，需要時在進行夾閉。

5 麻醉監(jiān)測

麻醉的基本監(jiān)測包括：心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度、體溫、術(shù)中尿量等。為了在術(shù)中動脈瘤破裂后快速補液及監(jiān)測中心靜脈壓，我們通常會在麻醉后放置中心靜脈導(dǎo)管，以鎖骨下靜脈多用。另外，對于心功能較差的，可考慮放置漂浮導(dǎo)管、經(jīng)食道超聲多普勒、心阻抗血流圖等，也有報道采用。

6 麻醉維持

可以采用靜脈、吸入或復(fù)合麻醉，術(shù)中麻醉藥注意控制好麻醉深度，控制呼吸，適當(dāng)過度通氣，維持呼氣末二氧化碳在3.7-4.0kPa（28-30mmHg）。適當(dāng)?shù)目刂平祲嚎山档湍X動脈血管的張力，有利于神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生的操作，降低動脈瘤破裂的風(fēng)險。我們一般將患者的平均動脈壓控制在7.3-8.0kPa（55-60mmHg）。

7 術(shù)畢安返

此類手術(shù)后，不等患者醒來，盡快送往神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，給予呼吸機輔助呼吸、吸氧。在送病人的途中，作為巡回護士，提前檢查簡易呼吸機氧氣是否充足、漏氣，連接氣管插管時，注意保證接頭處的嚴(yán)密性，避免漏氣，送病人途中，帶上簡易心電監(jiān)測儀，注意觀察患者的心率、血壓及血氧飽和度。

綜上所述，動脈瘤的手術(shù)麻醉是一項很復(fù)雜、很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，從手術(shù)前的神經(jīng)功能狀態(tài)的判斷、心律失常、血容量電解質(zhì)紊亂，到手術(shù)麻醉前用藥、麻醉監(jiān)測、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、再到術(shù)畢的氣管插管，每一項操作，對于麻醉師及巡回護士一絲不茍的配合的所有的工作，都是減少術(shù)中患者的血壓過度波動/顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致動脈瘤的再次破裂及保護正常的腦組織做準(zhǔn)備。只有這樣，動脈瘤患者的預(yù)后才能良好，生活質(zhì)量才能有所提高。