殷培培 王璟

[摘要]目的探討多學科團隊綜合康復對中青年大面積燒傷患者自我感受負擔及生活質量影響。方法.60例大面積燒傷患者，根據(jù)干預方法不同分為對照組和觀察組，各30例。對照組實施常規(guī)急救治療和康復指導;觀察組實施多學科團隊綜合康復。比較兩組患者干預前后自我感受負擔總分及生活質量評分。結果干預后，觀察組患者的自我感受負擔總分（26.70±3.60）分低于對照組的（37.84±3.59）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的社會關系、軀體功能、心理功能、健康狀況評分分別為（72.45±10.02）、（78.13±10.46）、（59.81+8.39）、（86.52+16.72）分，均高于對照組的（61.33±9.95）、（59.76+9.73）、（45.04+7.44）、（67.35±12.16）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論大面積燒傷實施多學科團隊綜合康復，不僅能減輕患者痛苦促進康復，還可以減輕自我感受負擔及提高生存質量。

[關鍵詞]多學科;綜合康復;中青年;燒傷;自我感受負擔;生活質量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.086

大面積燒傷屬臨床危重癥，具有較高病死率?；颊邠尵瘸晒θ源嬖谠S多后遺癥如肢體畸形或功能障礙，自我感受負擔加重，以至無法恢復正常工作和生活，因此提高生存質量，使患者回歸家庭、社會已成為目前燒傷康復最終目的。但傳統(tǒng)單一學科治療已無法滿足燒傷康復需求，建立多學科合作機制是大面積燒傷康復重要趨勢。本研究對大面積燒傷患者實施多學科團隊綜合康復的效果進行分析研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2016年1月～2018年12月收治的大面積燒傷患者60例作為研究對象。納入標準：患者均為中青年，年齡13～40歲;既往無心、肝、腎疾病;受傷至就診時間<2h;意識和語言清楚者;自愿參加本研究。排除標準：研究期間放棄治療或死亡的患者。根據(jù)干預方法不同分為對照組和觀察組，各30例。觀察組中男14例，女16例;平均年齡（35.72±7.58）歲。對照組男15例，女15例;平均年齡（33.18+6.73）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組實施常規(guī)急救治療和康復指導;觀察組實施多學科團隊綜合康復。團隊成員包括燒傷、美容、疼痛、重癥加強護理病房（ICU）、靜療小組、心理及營養(yǎng)等科。燒傷科主任和護士長負責康復計劃制訂、有效實施、監(jiān)測及效果分析，主導多學科間交流溝通;針對治療難點展開討論，在循證醫(yī)學基礎上提出“最優(yōu)化治療，精細化康復”目標，制訂分階段、專業(yè)化康復方案，包括3階段內容，第1階段為院前急救;第2階段為圍手術期加速康復外科理念;第3階段為出院延續(xù)康復，具體方案如下。

1.2.1院前急救患者大部分由120接入院，接到家屬急救電話后出診指導保護創(chuàng)面，抵達現(xiàn)場評估患者生命體征、判斷意識、燒傷面積評估，現(xiàn)場給予保護創(chuàng)面、吸氧、建立靜脈通路補液、地塞米松、多巴胺等，必要時進行心肺復蘇。迅速轉運途中監(jiān)測生命體征、持續(xù)吸氧、維持靜脈通暢，與院內急救人員匯報病情，方便院內做好搶救準備。

1.2.2做好院內急救

1.2.2.1液體復蘇和營養(yǎng)支持聯(lián)合靜療小組加強輸液安全管理，盡早予37～40C液體補液和應用抗生素，備血漿。燒傷致傷口不斷滲液，大量液體滲出使機體液體缺失，血容量～下降，尿量減少，最后發(fā)生休克，因此據(jù)燒傷各階段補液特點行液體復蘇。留置尿管記錄尿量評價復蘇效果。患者由于傷口暴露、感染致全身代謝紊亂，因此保持水電解質酸堿平衡。燒傷還會致機體營養(yǎng)物質丟失，經靜脈補充營養(yǎng)促進傷口愈合，同時予鼻腸管留置補充氨基酸、清蛋白、營養(yǎng)液等營養(yǎng)物質。

1.2.2.2復合傷處理大面積燒傷常合并復合傷，如車禍后車輛起火引起外傷可能合并骨折，這時不僅要治療燒傷，還要治療骨折、腦外傷等復合傷。處理時先救命再救傷，以不增加新?lián)p傷為原則。當處理燒傷和合并傷發(fā)生矛盾時，應先處理首要矛盾，如互不干涉可同時進行。

1.2.2.3氣道管理基于氣道評估資料，針對氣道管理難點討論，在循證醫(yī)學基礎上提出不同階段專業(yè)化、個性化管理方案。通過正確選擇氣管切開時機與套管的型號、頸部皮膚燒傷氣切帶固定、纖支鏡下肺泡灌洗術應用、氣道濕化、震動排痰和定時吸痰刺激咳嗽[1]、急救物品配備等細節(jié)，從環(huán)境、氣道、感染防控、心理等方面分階段精細化管理，及時解決患者氣道問題，改善通氣，降低肺部感染、氣道堵塞、套管脫出等并發(fā)癥。

1.2.2.4創(chuàng)面管理早期清創(chuàng)一定要在全身情況穩(wěn)定狀態(tài)下進行，清創(chuàng)宜簡不宜繁，減輕傷口疼痛，保護創(chuàng)面不受污染，避免傷口感染。創(chuàng)面深度不同，其處理原則也有所不同，深度燒傷創(chuàng)面早耕耘，早切劃;避免醫(yī)源性清創(chuàng)損傷;面部燒傷實施濕潤暴露療能法較好避免或減輕瘢痕發(fā)生，把握好五官區(qū)域特殊處理;控制增生肉芽創(chuàng)面，促進上皮組織爬行;重視抑制肥大細胞對修復組織的影響。

1.2.2.5多模式疼痛依據(jù)疼痛分值分層管理，并根據(jù)疼痛情況動態(tài)評估，以便及時調整鎮(zhèn)痛方案。雖然止痛劑為疼痛管理主要方法，但其存在消化、神經、免疫等多系統(tǒng)不良反應，并增加腎功能衰竭風險，因此非藥理輔助干預越來越受到重視，如心理干預、音樂與放松療法、分散注意力等;同時予疼痛物理干預如負壓傷口治療、電療、紅外光照射、溫熱及按摩等。換藥動作輕柔、緩慢，講解疼痛相關知識，提高其對疼痛認知水平，鼓勵對疼痛進行正確表達和宣泄。

1.2.2.6心理康復大面積燒傷是一種嚴重創(chuàng)傷，早期表現(xiàn)為恐懼、回避和再現(xiàn)等;治療期間由于清創(chuàng)疼痛、胃腸營養(yǎng)、留置尿管等治療，尤其是人工氣道導致患者無法進行語言交流，易出現(xiàn)恐懼、頻死感等進而引起拔管;康復期因功能障礙、容顏受損、家庭社會壓力等導致患者出現(xiàn)情緒障礙，影響患者身心健康及治療依從性。負性情緒可通過中樞神經系統(tǒng)控制內分泌器官分泌激素影響免疫功能，導致其對治療康復抵觸，甚至悲觀厭世[2]。根據(jù)燒傷不同階段實施有效心理干預1次/周，1h/次。首先建立良好醫(yī)患關系，告知不良情緒對疾病康復影響，與患者一起找出不良情緒根源，了解心理需求，給予疏導、鼓勵、心理暗示等方法引導患者樹立康復信心。發(fā)動親友予患者安慰和鼓勵，讓其感受到家庭和社會關懷。1.2.2.7早期康復功能鍛煉是防治瘢痕增生重要內容，如體位擺放、夾板應用、運動療法、按摩、物理治療和日常生活訓練等?？够误w位在早期救治中可預防攣縮，是后序康復基礎，如體位擺放不便或不配合可用夾板幫助。透明面罩常用于覆蓋面部植皮和新愈合創(chuàng)面預防面部外觀畸形。彈力壓迫可促進血液循環(huán)，預防和治療瘢痕增生和攣縮。指導患者有意識行傷處或全身主動活動鍛煉，對主動運動不佳者借助外力行被動運動。創(chuàng)面愈合后用硅酮霜按摩可止痛消腫，利于血液循環(huán)[3]。物理康復包括水療、藥浴、蠟療等，可清潔創(chuàng)面加速血液循環(huán)，促進瘢痕軟化。

1.2.3延續(xù)康復成立延續(xù)康復團隊，所有成員理解延續(xù)康復管理意義，接受系統(tǒng)培訓。出院前1～2d，告知患者及家屬延續(xù)管理計劃，評估全身狀況、居家康復需求、職業(yè)性質及社會支持等，專人負責患者信息和診療數(shù)據(jù)記錄。發(fā)放自我管理手冊和自我監(jiān)測手冊，包括疾病相關知識和處理問題技巧等，并詳細講解，回答其提出問題。指導患者進微信群，將以上內容編制成微信文字、圖片、語言和視頻等，在患者居家康復期間專人每周一晚8：00發(fā)放，接受24h來電、微信咨詢和反饋互動。出院后1、3、5、7周現(xiàn)場指導評估自我管理現(xiàn)狀，對其現(xiàn)存和潛在問題給以指導，結合循證醫(yī)學理論，訂個性化居家康復方案，注明下次回訪重點。

1.3觀察指標及判定標準比較兩組患者干預前后自我感受負擔總分及生活質量評分。①采用自我感受負擔量表判定患者自我感受負擔情況，共包括10個條目，3個維度，0～5分制，包括社交負擔、情感負擔、身體負擔。②采用燒傷生活質量[4]量表判定患者的生活質量，包括社會關系軀體功能、心理功能、健康狀況4項，評分越高說明生活質量越好。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用x檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者干預前后自我感受負擔總分比較干預前，兩組患者的自我感受負擔總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組患者的自我感受負擔總分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者生活質量評分比較觀察組患者的社會關系、軀體功能、心理功能、健康狀況評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

燒傷救治觀念已從“救命”轉向“愈后生存質量”，燒傷康復目標是使患者獲得功能、外觀、心理、就業(yè)等多方面康復。傳統(tǒng)診療模式以疾病為中心，對功能恢復并不重視，患者出院后仍長期遭受病痛折磨身心狀態(tài)不佳，很難短時間內回歸社會[5，6]尤其是中青年正處于事業(yè)上升期，是家庭和社會主力，導致患者自我感受負擔加重而拒絕治療和康復鍛煉，嚴重影響預后和生存質量。

本研究顯示：干預后，觀察組患者的自我感受負擔總分.（26.70±3.60）分低于對照組的（37.84+3.59）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t=12.001，P<0.05）。觀察組患者的社會關系、軀體功能、心理功能、健康狀況評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明實施多學科綜合康復，明顯減輕患者自我感受負擔，提高生存質量。本研究以患者為中心，多學科團隊緊密協(xié)作，在循證醫(yī)學基礎上從全局性、整體性出發(fā)制訂從早期救治到后期康復整套規(guī)范化、個體化、連續(xù)性綜合康復方案，使患者達到身體、心理、社會等全面康復。大面積燒傷具突發(fā)、緊急、危重特點，其康復治療必然是團隊行為，通過團隊緊密配合實施規(guī)范院前急救;入院后最短時間內采取最有效急救為后期康復贏得時間;早期康復鍛煉和全程心理疏導;高效疼痛控制和認知行為干預，緩解術后疼痛.提.高治療依從性，改善負面情緒，從而降低患者自我感受負擔，讓患者以積極心態(tài)配合治療和康復鍛煉，提高生存質量。

綜上所述，大面積燒傷實施多學科團隊綜合康復，不僅能減輕患者痛苦促進康復，還可以減輕自我感受負擔及提高生存質量。

參考文獻

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[收稿日期：2019-11-19]