裴蓓 隋秀芳 張行 許仁豪

[摘要]目的利用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）技術(shù)探討腫塊硬度與其臨床病理、免疫組化特征的相關(guān)性。方法79例（80個(gè)病灶）乳腺癌患者，收集所有患者的彈性圖像，記錄腫塊的彈性模量參數(shù)，包括彈性模量最大值（Emax）、平均值（Emean）和標(biāo)準(zhǔn)差（Esd），并分析其臨床病理、免疫組化特征與各彈性模量參數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果所有腫塊大小的Emean為（22.96±10.90）mm，中位數(shù)為20mm，因此將20mm作為界值。將腫塊分為大病灶（≥20mm，39個(gè)）與小病灶（<20mm，41個(gè)）。大病灶各彈性模量參數(shù)的Emax為（245.49±53.52）kPa大于小病灶的（206.82±63.56）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（Her-2）（+）各彈性模量參數(shù)的Emean、Emax、Esd分別為（88.12+18.73）、（261.12+40.67）、（56.74+18.42）kPa均大于Her-2（-）的（69.10±17.93）、（209.56±63.09）、（42.31+16.00）kPa，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。I、II、II級(jí)乳腺癌的Emax、Esd比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;I級(jí)乳腺癌的Emax、Esd均明顯低于II、II級(jí)乳腺癌，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的組織級(jí)別越高，彈性模量值越大。Ki-67中<14%、14%～30%及>30%的乳腺癌腫塊的Emean、Emax、Esd值比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ki-67中14%～30%及>30%的乳腺癌腫塊的Emean、Emax、Esd值均明顯大于Ki-67<14%的腫塊，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Luminal A型、Luminal B型、Her-2過(guò)表達(dá)型、三陰性乳腺癌的Emean比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Her-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌的Emean、Emax、Esd值均明顯高于Luminal A型、Luminal B型、三陰性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Luminal A型的Emean、Emax、Esd值均明顯低于Luminal B型、Her-2過(guò)表達(dá)型、三陰性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論乳腺癌腫塊彈性模量參數(shù)與腫塊的臨床病理、免疫組化特征有關(guān)，不同乳腺癌的分子亞型之間腫塊硬度具有差異。

[關(guān)鍵詞]剪切波彈性成像;分子亞型;乳腺腫塊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.087

目前，乳腺癌已經(jīng)成為中國(guó)女性最常見的癌癥，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升且年輕化趨勢(shì)，因此對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、有效的臨床診治尤為重要[1]。在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，不同因素均可影響腫瘤的分子生物學(xué)特性，根據(jù)各免疫組化指標(biāo)表達(dá)情況的不同將乳腺癌分為不同的分子亞型，各分子.亞型乳腺癌的病因、臨床病理、治療方案及預(yù)后均存在差異[2]。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear?wave elastography，SWE）可以定量分析組織硬度，探討SWE中各模量參數(shù)與其臨床病理、免疫學(xué)特征的相關(guān)性，以期為乳腺癌的準(zhǔn)確治療及預(yù)后提供一定的影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2018年8月～2019年8月本院超聲科79例（80個(gè)病灶）行乳腺超聲檢查的患者為研究對(duì)象，納人標(biāo)準(zhǔn)：①全部于術(shù)前接受實(shí)時(shí)SWE檢查;②所有患者在超聲檢查前未接受任何形式的治療;③均經(jīng)手術(shù)或穿刺檢查獲得病理結(jié)果為乳腺癌，免疫組化資料完整。其中，患者年齡20～77歲，平均年齡（48.91±10.88）歲。

1.2儀器與方法常規(guī)超聲及SWE檢查均使用法國(guó)聲科公司的Supersonic?Imaging?Aixplorer實(shí)時(shí)SWE超聲診斷儀，探頭頻率為4～15MHz，彈性模量值單位為kPa。首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，記錄下腫塊的大小、二維灰階特征和血流情況等，綜合評(píng)估每個(gè)腫塊的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類結(jié)果。然后切換至SWE成像模式，根據(jù)腫塊大小調(diào)節(jié)取樣框的大小和位置，囑患者屏氣，待圖像穩(wěn)定后存取圖像，使用SWE系統(tǒng)的測(cè)量軟件Q-Box在圖像上選定合適的感興趣區(qū)（ROI），ROI尺寸應(yīng)根據(jù)病灶的大小進(jìn)行調(diào)整，原則上應(yīng)包含整個(gè)病灶。最終測(cè)量出ROI內(nèi)腫塊的Emax、Emean和Esd值，同一病灶反復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)組織分級(jí)依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺癌的組織學(xué)分類（2003年Sarff-Bloom-Richardson分級(jí)[3]。根據(jù)2013年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）/美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP）推薦的Her-2評(píng)估更新的指南，0分或1分為陰性，2分不確定，3分為陽(yáng)性，需要行熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測(cè)，有Her-2基因擴(kuò)增判定為Her-2陽(yáng)性。Ki-67≥14%提示高增殖活性，<14%提示低增殖活性。參考2011年St.Gallen會(huì)議提出的乳腺癌分子分型標(biāo)準(zhǔn)4：①Luminal?A型：.即免疫組織化學(xué)檢測(cè)雌激素受體（ER）或孕激素受體（PR）陽(yáng)性并且PR高表達(dá)，Her-2陰性，Ki-67低表達(dá);②Luminal?B型：免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER陽(yáng)性，Her-2陰性，滿足PR陰性或低表達(dá)、Ki-67高表達(dá)任意一項(xiàng)，或者免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER及Her-2均為陽(yáng)性，PR、Ki-67任意水平;③Her-2過(guò)表達(dá)型：免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER、PR陰性，Her-2陽(yáng)性，Ki-67任意水平;④三陰性乳腺癌：ER、PR、Her-2陰性，Ki-67任意水平。

1.4觀察指標(biāo)分析79例（80個(gè)病灶）乳腺癌患者的病理檢查結(jié)果;腫塊的臨床病理學(xué)特征與SWE各彈性模量的關(guān)系;免疫組化指標(biāo)及分子亞型與SWE各彈性模量的關(guān)系。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較，采用F檢驗(yàn);多行多列計(jì)量資料采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病理檢查結(jié)果80個(gè)乳腺惡性病灶中乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌71個(gè)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌6個(gè)，乳腺浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)，乳腺髓樣癌1個(gè)。

2.2腫塊的臨床病理學(xué)特征與SWE各彈性模量的關(guān)系所有腫塊大小的Emean為（22.96±10.90）mm，中位數(shù)為20mm，因此將20mm作為界值。將腫塊分為大病灶（≥20mm）與小病灶（<20mm），大病灶各彈性模量參數(shù)的Emean、Esd均大于小病灶，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;大病灶各彈性模量參數(shù)的Emax大于小病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Her-2（+）各彈性模量參數(shù)的Emean、Emax、Esd均大于Her-2（-），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3乳腺癌腫塊的組織學(xué)分級(jí)，Ki-67及分子分型于SWE各彈性模量的關(guān)系免疫組化指標(biāo)及分子亞型與SWE各彈性模量的關(guān)系I、II、II級(jí)乳腺癌的Emean比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;I、II、川級(jí)乳腺癌的Emax、Esd比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;I級(jí)乳腺癌的Emax、Esd均明顯低于II、亞級(jí)乳腺癌，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的組織級(jí)別越高，彈性模量值越大。Ki-67<14%、14%～30%及>30%的乳腺癌腫塊的Emean、Emax、Esd值比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ki-6714%～30%及>30%的乳腺癌腫塊的Emean、Emax、Esd值均明顯大于Ki-67<14%的腫塊，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Luminal A型、Luminal B型、Her-2過(guò)表達(dá)型、三陰性乳腺癌的Emean比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Her-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌的Emean、Emax、Esd值均明顯高于Luminal A型、Luminal B型、三陰性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Luminal A型的Emean、Emax、Esd值均明顯低于Luminal B型、Her-2過(guò)表達(dá)型、三陰性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)腫塊越大各彈性模量參數(shù)值越高，在Emax中差異顯著，這個(gè)發(fā)現(xiàn)與以往的研究發(fā)現(xiàn)是一致的「5。近幾年，有文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]，對(duì)于組織分級(jí)越高以及淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的乳腺癌，乳腺腫塊的硬度更大。同樣有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺腫塊的組織分級(jí)與腫塊的彈性模量參數(shù)呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)。然而，Ganau等[7]發(fā)現(xiàn)組織分級(jí)與硬度之間無(wú)明顯相關(guān)性，需要進(jìn)一步研究以解決這一差異。在研究結(jié)果中，Her-2陽(yáng)性組中彈性模量參數(shù)顯著高于陰性組，這與Wang[8]的發(fā)現(xiàn)是一致的;原因可能是Her-2陽(yáng)性表達(dá)的腫塊微血管密度高、間質(zhì)水多，因此，腫塊彈性模量參數(shù)在一定程度上能反映Her-2的表達(dá)狀態(tài)。Ki-67可較好地反映細(xì)胞的增殖活性，其表達(dá)與惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，Ki-67的表達(dá)與乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤的生長(zhǎng)活躍程度密切相關(guān)，Ki-67表達(dá)越高，乳腺癌的惡性程度越高，易發(fā)生侵襲與周圍組織粘連，硬度增加。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)Ki-67表達(dá)情況與彈性模量參數(shù)呈正相關(guān)。

近年來(lái)，有研究報(bào)道了不同分子亞型的乳腺癌的硬度差異，據(jù)所知，這些研究是有限的，在不同的研究中結(jié)果是不一致的。Denis[10]指出Lumianl?B硬度最大，然而不同亞型之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ganau等[7]指出Luminal?B的Emax最大，Her-2陽(yáng)性則Emax最小，不同亞型之間的差異同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[11]指出在剪切波彈性成像中三陰性乳腺癌相比較非三陰性乳腺癌的Emax值更小，質(zhì)地更柔軟。在本研究中，各彈性模量值從低到高依次均為L(zhǎng)umianl?A型，三陰性型、Lumianl?B型、Her-2過(guò)表達(dá)型。

有研究表明乳腺癌腫塊硬度與其進(jìn)展及預(yù)后存在一定的相關(guān)性。影響腫瘤硬度的多種因素中，細(xì)胞外基質(zhì)硬度是尤為重要的因素，隨著細(xì)胞外基質(zhì)硬度增加，腫瘤的整體硬度隨之增加，Wei等[12]證實(shí)了細(xì)胞外基質(zhì)的高硬度可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)型的發(fā)生，進(jìn)一步使腫瘤侵襲性增強(qiáng)。同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)也是影響細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的遷移的一個(gè)重要因素，Alexander等[13]發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞外基質(zhì)硬度可同時(shí)上調(diào)乳腺癌細(xì)胞侵襲性偽足的數(shù)量和活性，促進(jìn)其侵襲轉(zhuǎn)移。原子力顯微鏡是一種具有原子級(jí)高分辨的新型儀器，利用原子力顯微鏡可以觀測(cè)研究腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和力學(xué)性質(zhì)的變化。有研究[14]用原子力顯微鏡證實(shí)了在侵襲性較強(qiáng)的Her-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌中的間質(zhì)硬度與異質(zhì)性更大，與侵襲性較弱的Luminal A型與Luminal B型比較，Luminal B型間質(zhì)硬度更大;Luminal A型中的腫塊硬度是低于Luminal B型的，這與本次研究結(jié)果是一致的。在研究中，三陰性乳腺癌的彈性模量值要低于Luminal B型與Her-2過(guò)表達(dá)型的。Ganau等[7]指出腫瘤的硬度與腫瘤壞死之間存在負(fù)相關(guān)，三陰性乳腺癌較其他類型的乳腺癌更容易發(fā)生液化壞死。三陰性乳腺癌中的液化壞死區(qū)域可能導(dǎo)致了測(cè)量值的降低。

綜上所述，乳腺癌腫塊彈性模量參數(shù)與腫塊的臨床病理特征、免疫組化指標(biāo)有關(guān)，不同乳腺癌的分子亞型之間腫塊硬度是不同的，侵襲性強(qiáng)的乳腺癌往往具有更大硬度。因此SWE可能為乳腺癌的治療和預(yù)后提供一定的影像學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Huang Z， Wen W， Zheng Y， et al. Breast cancer incidence and mortality： trends over 40 years among women in Shanghai， China. Ann Oncol. 2016， 27（6）：1129-1134.

[2]Longo DL. Tumor heterogeneity and personalized medicine. N Engl J Med， 2012， 366（10）：956-957.

[3]Lakhani SR， Ellis I0， Schnitt SJ， et al. WHO Classfication of Tumors of the Breast. Lyon： IARC， 2012.

[4]Untch M， Gerber B， Harbeck N， et al. Gallen international breast cancer conference 2013： primary therapy of early breast cancer evidence， controversies， consensus-opinion of a german team of experts （zurich 2013）. Breast Care （Basel）， 2013， 8（3）：221-229.

[5]Evans A， Whelehan P， Thomson K， et al. Invasive breast cancer： 1 relationship between shear-wave elastographic findings and histologic prognostic factors. Radiology， 2012， 263（3）：673-677.

[6]Kang HJ， Kim JY， Lee NK， et al. Three-dimensional versus two-dimensional shear-wave elastography： Associations of mean elasticity values with prognostic factors and tumor subtypes of breast cancer. Clin Imaging， 2018（48）：79-85.

[7]Ganau S， Andreu FJ， Escribano F， et al. Shear-wave elastography and immunohistochemical profiles in invasive breast cancer： evaluation of maximum and mean elasticity values. European journal of Radiology 2015， 84（4）：617-622.

[8]Wang XY， Hu Q， Fang MY， et al. The correlation between HER-2 expression and the CEUS and ARFI characteristics of breast cancer. PLoS One， 2017， 12（6）：e0178692.

[9]Mouw JK， Yui Y， Damiano L， et al. Tissue mechanics modulate microRNA-dependent PTEN expression to regulate malignant progression. Nature Medicine， 2014， 20（4）：360-367.

[10]Denis M， Gregory A， Bayat M， et al. Correlating Tumor Stiffness with Immunohistochemical Subtypes of Breast Cancers： Prognostic Value of Comb-Push Ultrasound Shear Elastography for Differentiating Luminal Subtypes. PLoS One， 2016， 11（10）：e0165003.

[11]DZoic Dominkovic M， Ivanac G， Kelava T， et al. Elastographic features of triple negative breast cancers. European Radiology， 2016， 26（4）：1090-1097.1

[12]Wei SC， Fattet L， Tsai JH， et al. Matrix stiffness drives epithelial-mesenchymal transition and tumour metastasis through a TWIST1-G3BP2 mechanotransduction pathway. Nature cell biology， 2015， 17（5）：678-688.

[13]Alexander NR， Branch KM， Parekh A， et al. Extracellular matrix rigidity promotes invadopodia activity. Current biology， 2008， 18（17）： 1295-1299.

[14]Acerbi I， Cassereau L， Dean I， et al. Human breast cancer invasion and aggression correlates with ECM stiffening and immune cell infiltration. Integrative biology： quantitative biosciences from nano to macro， 2015， 7（10）：1120-1134.

[收稿日期：2019-12-24]