桑曉峻 何佳

[摘要]間歇性預(yù)激綜合征在臨床中較為常見，但是其中表現(xiàn)為單個(gè)或三聯(lián)律形式的在臨床中較為少見。間歇性預(yù)激綜合征在心電圖中的表現(xiàn)為間歇性的存在及消失，PR間期有時(shí)縮短，有時(shí)正常。舒張晚期室性期前收縮（室早）在心電圖中的表現(xiàn)為聯(lián)律間期相對(duì)較長(zhǎng)，形成寬大畸形的QRS波群，T波與主波方向相反。兩者根據(jù)P-R間期的長(zhǎng)短以及“δ”波和舒張晚期中“P”波形態(tài)變化進(jìn)行鑒別。間歇性預(yù)激綜合征很容易被誤診為舒張晚期室早，兩者做出正確診斷將對(duì)患者后期臨床治療有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]間歇性預(yù)激綜合征;舒張晚期室性期前收縮;鑒別診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.077

舒張晚期室性期前收縮（室早）和間歇性預(yù)激綜合征有很大的相似之處，在臨床中交替性的預(yù)激綜合征容易被誤診為室早二聯(lián)律，快頻率依賴性預(yù)激綜合征有時(shí)與室性心動(dòng)過速相似，這其中的相似特點(diǎn)例如：QRS波群寬大，并且表現(xiàn)出畸形狀;其前端可見“δ”波或類“δ”波，P-R間期<0.12s，T波和QRS波群主波方向恰恰相反，這在診斷中具有較高的臨床借鑒意義[1]。本文通過觀察二者間的異同點(diǎn)，從而探索有效的診斷措施，以提高診斷的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)報(bào)告|如下。

1病例資料

患者，女，年齡64歲，因患者于無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴有言語(yǔ)含糊不清，出現(xiàn)頭痛、頭暈，查頭顱CT;腦部左側(cè)基底節(jié)出血，收治入院，高血壓多年，否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史。住院后查心電圖，發(fā)現(xiàn)心電圖圖譜中出現(xiàn)寬窄兩種QRS波群，窄的QRS波群P-R間期及QRS時(shí)限均在正常范圍，而寬的QRS波群T波與主波方向相反，P-R間期為0.08s，并且出現(xiàn)每隔兩個(gè)正常下傳的QRS后出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS波群。心率約為76次/min，寬大畸形的QRS波群起始部的P波與窄QRS波群起始部的P波形態(tài)一致。P-P間期始終基本固定，P-R間期比正常下傳的P-R間期略短。該例患者心電圖見圖1。

2討論

在臨床中，間歇性預(yù)激綜合征具有典型預(yù)激波形改變，因此在診斷過程中并不困難;可是如果受到一些外界因素干擾，會(huì)導(dǎo)致心電圖中原有的預(yù)激波消失。此時(shí)，單從圖形上來(lái)鑒別舒張晚期室早和間歇性預(yù)激綜合征就顯得非常艱難。但是通過壓迫頸動(dòng)脈竇、憋氣等方式使預(yù)激波顯現(xiàn)，從而使診斷更加明確。一般預(yù)激綜合征以間歇性的形式出現(xiàn)，但是單個(gè)出現(xiàn)的案例很少。舒張晚期室早因?yàn)槌霈F(xiàn)較晚，QRS波群與竇性P波部分有重疊，與間歇性預(yù)激綜合征有相似之處[2]]，例如發(fā)生在旁道或旁道附近的期前收縮，這其中少部分旁道內(nèi)包含P細(xì)胞，有一定的自律性。在以往的報(bào)道中指出起源于旁道的各種自律性異位激動(dòng);另外還有報(bào)道指出，RonP室早和RonT室早具有相似性，均可誘發(fā)室性心動(dòng)過速，也可能引起患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)。目前在臨床中間歇性預(yù)激綜合征在正常人群中的檢出率較低，一般在0.2%左右，不過預(yù)激綜合征在發(fā)病時(shí)會(huì)合并多種心律失常，較常見的例如房室折返性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等，在這其中大約有>40%的預(yù)激綜合征患者，發(fā)病期間會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性的心房顫動(dòng)。但是大部分患者的旁道經(jīng)射頻導(dǎo)管消融后，房室折返性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)均可治愈[3-7]。而交替性的預(yù)激綜合征容易被誤診，這是由于室早二律聯(lián)與其具有相似特征。在發(fā)生預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)時(shí)，如果旁道的不應(yīng)期過短，一般為<280ms時(shí)，極快的不規(guī)則心室率會(huì)使患者的心室不應(yīng)期縮短，從而增加離散度。如果平均R-R間期<250ms，容易轉(zhuǎn)變?yōu)槲＜吧男氖翌潉?dòng)，也容易引發(fā)患者猝死?？紤]到二者間的心電圖診斷治療和預(yù)后方式有所不同，因此心電圖鑒別診斷在這其中顯得十分重要。

在進(jìn)行預(yù)激綜合征診斷時(shí)需要考慮改變整個(gè)QRS向量的影響因素，其中包括：①旁束插人心室的空間位置。插入點(diǎn)的空間位置不同，則預(yù)激向量的方向也會(huì)出現(xiàn)不同，發(fā)生.改變的程度與預(yù)激向量的大小有關(guān)。②旁束插人點(diǎn)的心室肌質(zhì)量。從心肌的被動(dòng)電學(xué)特征來(lái)分析，如果和浦肯野纖維進(jìn)行比較，心室肌的空間常數(shù)較小，但是時(shí)間常數(shù)較大，因此興奮的傳導(dǎo)速度較慢，興奮面積較小，如果此時(shí)興奮區(qū)的心肌質(zhì)量變大，則去極化的過程就會(huì)較長(zhǎng)，這在無(wú)形中會(huì)對(duì)QRS向量造成影響。

在文中該例患者心電圖中為了區(qū)分寬大畸形的QRS波群是預(yù)激綜合征還是舒張晚期室早，首先要了解這兩種心電圖的傳導(dǎo)原理。預(yù)激綜合征是指心房激動(dòng)由異常傳導(dǎo)束一旁路提前激動(dòng)心室，沒有經(jīng)過房室結(jié)的生理性延遲，使心室肌首先除極，但心肌之間的興奮擴(kuò)步速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于傳導(dǎo)系統(tǒng)，反應(yīng)在心電圖上的QRS起始部粗鈍，有切記，即“δ”波，這也是“δ”波增寬的原因。由于通過旁路傳導(dǎo)引起心室異常除極，使得反應(yīng)復(fù)極的ST段和T波繼發(fā)性的異常改變。在間歇性預(yù)激心電圖中“δ”波有時(shí)存在，有時(shí)消失。運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)張力的變化、旁路不應(yīng)期較長(zhǎng)、旁路內(nèi)的隱匿性傳導(dǎo)、起搏點(diǎn)位置的改變及旁路的阻滯，都可以出現(xiàn)間歇性寬大的QRS波群，當(dāng)旁道前傳不應(yīng)期延長(zhǎng)超過房室結(jié)不應(yīng)期時(shí)，預(yù)激波就會(huì)減少或消失，心電圖表現(xiàn)為預(yù)激和正常波形間歇出現(xiàn)，并且在旁路出現(xiàn)阻滯時(shí)，可見每隔一個(gè)或兩個(gè)正常的QRS波群中規(guī)律地出現(xiàn)一個(gè)經(jīng)旁路傳導(dǎo)引起的寬大QRS波群。而室早時(shí)，心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細(xì)胞，經(jīng)心室肌細(xì)胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進(jìn)人希浦系統(tǒng)[8-12]但在舒張晚期室早的心電圖特點(diǎn)中，室早的配對(duì)間期相對(duì)較長(zhǎng)。寬大畸形的QRS波群之前出現(xiàn)竇性P波中竇性P-R間期較正常下傳者短，說明此竇性P波與室早無(wú)關(guān)，并且有時(shí)可與竇性激動(dòng)在室內(nèi)發(fā)生干擾而形成室性融合波，其形態(tài)介于室性早搏與竇性QRS之間。預(yù)激綜合征和舒張晚期室早兩者的共同點(diǎn)是：QRS波群寬大畸形，T波與主波方向相反，其前均可見“δ”或類“δ”，P-R間期均<0.12s。所以在此病例中心電圖圖譜表現(xiàn)出的寬大畸形的QRS波群，形態(tài)酷似舒張晚期室早，并且仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，心率未發(fā)生改變，較短P-R間期固定，全程未發(fā)現(xiàn)室性融合波，寬的QRS波群起始部有明顯的“δ”波，V1～V?！唉摹辈ň蛏希琎RS波以R波為主[13-15]。說明該預(yù)激圖形為A型，位置出現(xiàn)在左房室旁路。

總之，預(yù)激綜合征與舒張晚期室早在臨床治療和預(yù)后均不同，心電圖醫(yī)生及心電技術(shù)人員在心電圖鑒別診斷過程中就顯得非常重要。為了能給臨床醫(yī)生提供正確的心電圖診斷，單憑常規(guī)心電圖還是不夠的，需要結(jié)合食管導(dǎo)聯(lián)或其他電生理檢查，并需結(jié)合臨床以及前后心電圖的對(duì)比，進(jìn)行綜合分析，方能做出正確的診斷。

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[收稿日期：2019-12-09]