朱偉宏　黃珂珂　唐婉

[摘 要] 目的：分析血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）在亞急性甲狀腺炎（Subacute thyroiditis，SAT）鑒別診斷中的價值，為SAT診斷標(biāo)志物的選擇提供參考。方法：選取我院2012年4月—2016年4月收治的214例甲狀腺疾病患者，按照其診斷結(jié)果分別納入SAT組（n=62）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血組（n=22）、橋本甲狀腺炎組（n=49）、彌漫性毒性甲狀腺腫組（n=81），并選取同期50名健康體檢者，納入正常對照組，對各組受試者血清CRP、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）進(jìn)行檢測，分析CRP鑒別診斷SAT的臨床價值。結(jié)果：SAT組CRP、ESR高于其他各組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線示，單純應(yīng)用CRP、ESR鑒別診斷SAT的靈敏度偏低，根據(jù)血清CRP、ESR聯(lián)合診斷SAT具有較高的靈敏度、特異度，其曲線下面積達(dá)0.775。結(jié)論：單純應(yīng)用CRP鑒別診斷SAT的靈敏度有限，聯(lián)合ESR能夠提高診斷效能。

[關(guān)鍵詞] C反應(yīng)蛋白；紅細(xì)胞沉降率；亞急性甲狀腺炎；鑒別診斷；甲狀腺疾病

中圖分類號：R446 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-108-03

DOI：10.11876/mimt201606040

亞急性甲狀腺炎（Subacute thyroiditis，SAT）又稱巨細(xì)胞性甲狀腺炎或肉芽腫性甲狀腺炎，是一種自限性甲狀腺疾病，多由病毒感染后自身免疫功能紊亂所致[1]。臨床診斷SAT的參考依據(jù)包括癥狀體征、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、131I攝取率、甲狀腺自身抗體及甲狀腺活檢等，但存在耗時久、操作復(fù)雜或創(chuàng)傷明顯等弊端，無法有效指導(dǎo)SAT早期診治[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，隨著SAT患者病情加劇，其血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）逐漸上升，提示CRP可能與SAT發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)[3]。本研究就CRP鑒別診斷SAT的臨床價值進(jìn)行了分析，旨在為SAT的早期診治提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年4月—2016年4月收治的214例甲狀腺疾病患者，按照其診斷結(jié)果分別納入SAT組（n=62）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血組（n=22）、橋本甲狀腺炎組（n=49）、彌漫性毒性甲狀腺腫組（n=81），并選取同期50名健康體檢者，納入正常對照組。各組受試者年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 SAT診斷標(biāo)準(zhǔn)

SAT患者診斷均參照《臨床內(nèi)分泌學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：1）體格檢查示甲狀腺疼痛、腫大、質(zhì)硬、觸痛，伴或不伴發(fā)熱、乏力、食欲下降、頸淋巴結(jié)腫大等上呼吸道感染癥狀；2）ESR上升；3）一過性甲狀腺功能亢進(jìn)；4）131I攝取率受抑制；5）甲狀腺自身抗體、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陰性或低密度；6）甲狀腺穿刺活檢可見多核細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中4條表現(xiàn)即可確診。

1.3 研究方法

抽取各組受試者入組次日空腹肘靜脈血5 mL，離心分離血清，使用7170A全自動生化分析儀（日本日立公司）對其血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）進(jìn)行檢測；CRP檢測使用免疫速率散射比濁法，試劑盒購自美國Beckman Coulter公司；ESR檢測使用經(jīng)典魏氏法。

以SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，比較各組受試者上述血清指標(biāo)間差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用受試者工作特征曲線（ROC）及其曲線下面積（AUC）計算CRP診斷SAT的臨床價值。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查

SAT組CRP、ESR高于其他各組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 鑒別診斷價值

ROC曲線示，單純應(yīng)用CRP、ESR鑒別診斷SAT的靈敏度偏低，根據(jù)血清CRP、ESR聯(lián)合診斷SAT具有較高的靈敏度、特異度，其曲線下面積達(dá)0.775。見表2、圖1。

3 討論

由于SAT臨床表現(xiàn)呈多樣性[5]，非典型性病例與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血、橋本甲狀腺炎、彌漫性毒性甲狀腺腫具有重疊的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致治療時機貽誤、病情反復(fù)[6]。Sato等[7]指出，SAT患者自然病程長達(dá)6～12個月，若未得到有效診治，甲狀腺組織損傷與全身炎癥反應(yīng)的加劇可能造成嚴(yán)重不良后果。

當(dāng)前臨床鑒別診斷SAT的主要方法包括體格檢查、實驗室檢查、超聲檢查、細(xì)針抽吸活檢等，但均或多或少存在局限性大、侵襲性高等弊端，無法為SAT的早期診治提供有效信息[8-10]]。

作為一種與病毒感染、自身免疫、細(xì)胞因子及凋亡具有密切關(guān)聯(lián)的甲狀腺炎癥性疾病，SAT病程包括甲狀腺毒癥、甲狀腺功能正常、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能恢復(fù)四個階段，其中甲狀腺毒癥階段屬癥狀高峰期，此時實驗室檢查可見低碘攝取率與高甲狀腺素血癥共存的分離現(xiàn)象，并伴有ESR的迅速升高，故過往臨床有學(xué)者將ESR用于早期SAT的診斷，取得了一定成效[11-13]。

但Czarnywojtek等[14]發(fā)現(xiàn)，隨著患者病程進(jìn)展，其ESR逐漸下降，故病程中晚期檢測ESR對于SAT的判斷價值受到限制。本研究結(jié)果示，雖然SAT組ESR高于其他各組且ESR診斷SAT的特異度超過80%，但其靈敏度僅為60.72%，存在較高的漏診風(fēng)險，考慮與影響ESR測定的因素較多有關(guān)[15]。

CRP是在白細(xì)胞介素-6調(diào)節(jié)下產(chǎn)生的急性時相反應(yīng)蛋白質(zhì)，主要由肝臟分泌，其水平升高與機體感染、損傷、急性炎癥狀態(tài)具有密切關(guān)聯(lián)，其作用機制是通過經(jīng)典途徑激活補體系統(tǒng)，大量終末產(chǎn)物的產(chǎn)生可造成血管內(nèi)皮損傷、加劇動脈粥樣硬化進(jìn)展，故CRP被認(rèn)為是心腦血管事件的獨立預(yù)測因子[16]。正常狀態(tài)下，機體血清CRP水平較低，一般不超過3.5 mg/L，而炎癥、創(chuàng)傷狀態(tài)可誘發(fā)CRP急劇升高，而本研究SAT組血清CRP水平顯著高于其他各組，說明SAT患者處于嚴(yán)重的病毒感染、炎癥狀態(tài)，但單純應(yīng)用CRP診斷SAT的靈敏度亦偏低，與Freesmeyer等[17]研究結(jié)果一致，說明該指標(biāo)的診斷效能也有著一定的局限性。

為彌補CRP、ESR易受多種因素影響的弊端，本研究就CRP、ESR聯(lián)合診斷SAT的價值進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，CRP聯(lián)合ESR診斷SAT具有較高的靈敏度與特異性，且AUC達(dá)到0.775，說明聯(lián)合診斷具有更高的臨床價值，CRP升高所致白蛋白減少、球蛋白增加引發(fā)的紅細(xì)胞Zeta電位下降與ESR上升可能是提高聯(lián)合診斷效能的主要機制[18]。

綜上所述，SAT患者血清CRP明顯升高，但單純運用CRP鑒別診斷SAT的效能有限，在CRP的基礎(chǔ)上聯(lián)合ESR可發(fā)揮兩項指標(biāo)各自的機制優(yōu)勢，為SAT的早期診斷提供參考，值得進(jìn)一步關(guān)注。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Cappelli C， Pirola I， Gandossi E， et al. Ultrasound findings of subacute thyroiditis： a single institution retrospective review[J]. Acta Radiol， 2014， 55（4）： 429-433.

[2] Tachibana T， Orita Y， Ogawara Y， et al. Time-lag between symptom onset and laboratory findings in patients with subacute thyroiditis[J]. Auris Nasus Larynx， 2014， 41（4）： 369-372.

[3] 崔煥煥， 李艷玲， 盧斌， 等. 血清C反應(yīng)蛋白在亞急性甲狀腺炎診斷中的應(yīng)用[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2014， 30（5）： 14-15.

[4] Trimboli P， Giovanella L. Thyroiditis[M]//Atlas of Head and Neck Endocrine Disorders. Springer International Publishing， 2016： 53-58.

[5] Singh I， El-Maouche D， Sullivan S D. Subacute Thyroiditis Masquerading as Hyperemesis Gravidarum in Early Pregnancy[J]. Clin Thyroid， 2015， 27（12）： 346-350.

[6] 王珉， 薛曉鳳. 疼痛性橋本病與亞急性甲狀腺炎超聲鑒別診斷臨床應(yīng)用[C]// 中華醫(yī)學(xué)會第十次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編. 2011.

[7] Sato M， Mizuno Y， Matsuyama K， et al. Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome Followed by Subacute Thyroiditis[J]. Case Rep Dermatol， 2015， 7（2）： 161-165.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組. 中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2008（9）：784-785.

[9] Ucan B， Delibasi T， Cakal E， et al. Papillary thyroid cancer case masked by subacute thyroiditis[J]. Arq Bras Endocrniol， 2014， 58（8）： 851-854.

[10] 馬玉波， 遠(yuǎn)奇， 顧愛春. 甲狀腺顯像對亞甲炎誤診甲亢的鑒別[C]// 中華醫(yī)學(xué)會第九次全國核醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文摘要匯編. 2011.

[11] Momani M S， Zayed A A， Bakri F G. Subacute thyroiditis following influenza vaccine： a case report and literature review[J]. Ital J Med， 2015， 9（4）： 384-386.

[12] Tsai Y S， Chen L W， Ou C Y， et al. Tuberculosis Pyriform Sinus Fistula Infection Mimics Subacute Thyroiditis[J]. Clin Thyroid， 2014， 26（1）： 21-24.

[13] 劉冰冰. 不明原因發(fā)熱中的亞急性甲狀腺炎20例臨床分析[D]. 沈陽：中國醫(yī)科大學(xué)， 2013.

[14] Czarnywojtek A， Owecki M， Zgorzalewicz-Stachowiak M， et al. The role of serum C-reactive protein measured by high-sensitive method in thyroid disease[J]. Arch Immunol Ther Exp， 2014， 62（6）： 501-509.

[15] Lee M Y W， Lam W W C， Wong W Y. Subacute Thyroiditis-An Often Overlooked Sonographic Diagnosis Report of 3 Cases[J]. J Ultrasound Med， 2016， 35（5）： 1095-1100.

[16] Kaptoge S， Di A E， Lowe G， et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease， stroke， and mortality： an individual participant meta-analysis.[J]. Lancet， 2010， 375（9709）：132-40.

[17] Freesmeyer M， Opfermann T. Diagnosis of de quervains subacute thyroiditis via sensor-navigated 124Iodine PET/ultrasound （124I-PET/US） fusion[J]. Endocrine， 2015， 49（1）： 293-295.

[18] Altay F A， Güz G， Altay M. Subacute thyroiditis following seasonal influenza vaccination[J]. Hum Vaccin Immunother， 2016， 12（4）： 1033-1034.