醫(yī)、保、患三方溝通閉環(huán)管理促進醫(yī)保工作改進的實踐探索
2020-04-20 07:13:56熊露李言平林華軍杭勤勤
中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2020年34期
熊露，李言平，林華軍，杭勤勤
海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，上海 311800
隨著全民醫(yī)保的普及，國內(nèi)各地的參保人員都能實現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)直接結(jié)算，大大減少患者醫(yī)療費用負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保高效的支付機制。但由于異地患者所屬地域醫(yī)保支付差異、患者及家屬受教育程度、異地結(jié)算平臺建設(shè)等方面的影響，導致醫(yī)院醫(yī)保管理科在與患者溝通的難度系數(shù)上有一定程度的增加。 如何加強醫(yī)院臨床醫(yī)生、患者及醫(yī)保管理中心的有效溝通和管理，促進醫(yī)保工作高效實施，方便患者就醫(yī)是臨床亟待解決的問題，該院自2018 年1 月從“醫(yī)、保、患”3 個角度展開醫(yī)院醫(yī)保溝通改善的閉環(huán)管理，通過規(guī)范自身溝通用語、不斷對患者更新醫(yī)保知識、加大對醫(yī)務人員的培訓、建立醫(yī)保滿意度測評表以及建立醫(yī)保信息平臺的改革方式，再通過統(tǒng)計學處理不斷改進，效果顯著，現(xiàn)報道如下。
1 改革舉措
1.1 規(guī)范醫(yī)保管理科溝通交流用語
對于患者來說，產(chǎn)生矛盾糾紛的主要因素是信息不對稱，醫(yī)保管理科在進行答疑時的態(tài)度會直接影響患者的滿意度[1-2]。答疑解惑時，首先得用禮貌的語言、目光的對視以及關(guān)愛的眼神等獲得患者認可，用真誠與理解撫慰患者的情緒；通過認真傾聽了解患者需求；用真摯且恰當?shù)恼Z言和語氣、熱情自信的態(tài)度準確回復，以通俗易懂的話語為患者解惑。醫(yī)保管理科在個人形象方面做到干凈利落，辦公室的陳設(shè)以溫馨為主；其次，醫(yī)保管理科常通過自主網(wǎng)絡學習、集體學習等方式共同提升，學習如何正確使用面部表情，用怎樣的聲音、語氣以及肢體語言表達自己所要表達的內(nèi)容，在遇見聽不懂的方言、碰到不講道理的患者等突發(fā)情況時會有很好的突破。
1.2 根據(jù)病患需要不斷更新醫(yī)保宣傳資料
根據(jù)文獻查閱[3-5]，除診療時間及診療技術(shù)外，政策的了解程度也是影響患者滿意度的影響因子，因此醫(yī)保管理科整理制作醫(yī)保知識小冊子、宣傳海報等宣傳內(nèi)容，主要包括：“一卡一冊”的規(guī)定、異地如何直接結(jié)算等醫(yī)保常識。 醫(yī)保管理科對前來咨詢的患者進行問題統(tǒng)計，定期總結(jié)醫(yī)保問題，在門診處設(shè)置醫(yī)保知識宣傳欄，將相關(guān)醫(yī)保答復進行公示；充分利用門診大屏幕、走廊的電視機等將醫(yī)保相關(guān)知識及宣傳視頻進行滾動播放，通過系列政策宣傳后，醫(yī)院已連續(xù)多年做到零投訴。
1.3 分層培訓醫(yī)務人員醫(yī)保相關(guān)制度
高年資醫(yī)務人員對于醫(yī)保政策大致框架都有一定了解，這類人員主要在新醫(yī)保政策規(guī)范下發(fā)時，培訓其具體醫(yī)保工作落實的要求；新入職的醫(yī)務人員首先采取集中培訓，溝通介紹醫(yī)院醫(yī)保情況；新員工在申請醫(yī)保標識碼具備醫(yī)保執(zhí)業(yè)資格后，1 年內(nèi)列入醫(yī)保管理科每日檢查重點名單，查出問題及時和醫(yī)生溝通反饋，對其模糊問題進行講解，采用不停頓的方式對醫(yī)生進行正向促進。新入職醫(yī)生進行入職醫(yī)保政策考試后上崗，全院醫(yī)生進行年度醫(yī)保政策測試，考題側(cè)重于新政策、常見政策，并將最后一題列為開放式問題，總結(jié)本年度所碰到的棘手問題，建議改進措施等。
1.4 制定院醫(yī)保服務滿意度測評表
醫(yī)院醫(yī)保管理科制定關(guān)于醫(yī)保滿意度的相關(guān)評價表格[6]，患者通過掃描二維碼進行問卷評價，此二維碼放置在醫(yī)保管理科窗口，方便前來溝通、咨詢的患者對醫(yī)?？乒ぷ魅藛T的服務進行實時評價。
1.5 建立醫(yī)保信息平臺使溝通便捷化
2017 年前醫(yī)保管理科所下發(fā)的相關(guān)表格、醫(yī)保用藥目錄、醫(yī)保規(guī)章制度等內(nèi)容，醫(yī)生在電腦桌面上可以直接找到，存在由于各種原因引起的遺失、誤刪及損壞等情況。 醫(yī)保管理科2018 年起采用精細化管理平臺對醫(yī)生采取日常監(jiān)管外，還在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上建立醫(yī)保信息公布平臺，確保醫(yī)生隨時在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上獲取資料，確保溝通的便捷化。
1.6 統(tǒng)計方法
2 結(jié)果
2.1 患者滿意度調(diào)查
2017—2019 年度共收集1 959 份醫(yī)療保險患者滿意度調(diào)查，調(diào)查表為量表調(diào)查，各題項最高分值為5 分。其中，醫(yī)保政策方面滿意度、經(jīng)辦機構(gòu)滿意度以及醫(yī)療機構(gòu)滿意度3 個維度中分別有6 個題項，各維度滿分均為30 分。卷末有一項為總體評價，滿分為5 分。將2019年度及2018 年度的均數(shù)與2017 年度的均數(shù)進行同比，醫(yī)療保險患者滿意度調(diào)查分數(shù)均值及同比見表1。
2.2 醫(yī)生各年度平均分數(shù)
醫(yī)保知識測試滿分為100 分，2017—2019 年度全院醫(yī)生考核平均分數(shù)比較，醫(yī)生各年度分數(shù)均呈現(xiàn)出顯著性差異。 見表2。
表1 醫(yī)療保險患者滿意度調(diào)查分數(shù)均值及同比
表2 各年度醫(yī)生醫(yī)保知識測試分數(shù)[（±s），分]
表2 各年度醫(yī)生醫(yī)保知識測試分數(shù)[（±s），分]
年份人數(shù)分數(shù)F 值 P 值2017 年度2018 年度2019 年度175 240 261 91.31±8.89 92.01±7.11 94.21±2.97 135.39 200.01 512.24<0.001<0.001<0.001
2.3 各季度醫(yī)院內(nèi)部績效總分
根據(jù)該院各季度醫(yī)?？冃Э己丝鄯智闆r進行統(tǒng)計，具體情況見圖1。 2018 年度與2019 年第一季度同比2017 年度分別下降53.07%和78.07%；2018 年度與2019 年第二季度同比2017 年度分別下降66.50%和82.27%；2018 年度與2019 年第三季度同比2017 年度分別下降78.68%和80.20%；2018 年度與2019 年第四季度同比2017 年度分別下降72.78%和78.17%。
圖1 2017—2019 年度各季度醫(yī)保績效扣分數(shù)值
3 討論
3.1 加強醫(yī)?？婆c上級部門、醫(yī)院領(lǐng)導的溝通
上級醫(yī)保管理部門代表政府管理醫(yī)?；穑S護醫(yī)?；鸬陌踩?， 與院醫(yī)保管理科是監(jiān)督與被監(jiān)督、檢查與被檢查、考評與被考評的關(guān)系[7]。雖然兩者有著共同控制管理醫(yī)?；鸩怀У哪康模芾磉^程中所涉及的內(nèi)容和角度存在差異，難免會有分歧。首先，建立有效的溝通談判機制能使雙方在平等的基礎(chǔ)上達成共識，求同存異，共同創(chuàng)造良好的醫(yī)保管理環(huán)境。其次，積極參加醫(yī)保管理部門組織的醫(yī)保知識講座，學習優(yōu)秀醫(yī)院的管理方法，充分理解及掌握醫(yī)保政策知識，從醫(yī)院實際出發(fā)，保證醫(yī)保基金的合理運行。
醫(yī)保科要獲得醫(yī)院領(lǐng)導的全力支持。首先，在與領(lǐng)導溝通前做好準備，提前整理好信息資料，以便應對領(lǐng)導可能會提出的各類問題。其次，在與領(lǐng)導溝通時，要具備數(shù)據(jù)觀念，有能夠量化的表述，盡量多用肯定語氣。先向領(lǐng)導精簡地描述事件或文件執(zhí)行過程， 提出解決措施。同時在意見相左時，可以提出建議供領(lǐng)導選擇，必要時組織相關(guān)部門論證可行性法案。 最后，工作內(nèi)容推進過程中需要階段性向領(lǐng)導匯報進展情況。醫(yī)保管理科與院內(nèi)領(lǐng)導層直接溝通，及時準確地將改革動向、新的醫(yī)保政策規(guī)范、醫(yī)保工作具體落實的意見等情況進行匯報，便于領(lǐng)導做出工作決策，提出指導性意見，從而實施有效管理。
3.2 加強對臨床醫(yī)務人員的培訓與考核監(jiān)督
研究表明：新來院的崗前培訓中加入醫(yī)保知識培訓，同時各科室分發(fā)“醫(yī)保學習筆記本”，統(tǒng)計科室平常比較多的問題進行每月匯總及答疑；編制《醫(yī)保及工傷保險知識手冊》口袋書；考試獎勵等[8-9]?？剖覙I(yè)務學習能調(diào)動醫(yī)護人員的學習潛能，更好地把解釋工作解決在一線。落實各項醫(yī)保培訓前，制定相關(guān)培訓計劃，報院領(lǐng)導批示，得到各科室主任的支持，保障培訓有效開展。 表2為各年度醫(yī)生醫(yī)保知識平均得分，分數(shù)呈逐年上升趨勢，這為進一步推進醫(yī)保工作規(guī)范化奠定了臨床基礎(chǔ)。 但從醫(yī)生各年度分數(shù)均呈現(xiàn)出顯著性差異來看，醫(yī)生對醫(yī)保知識的掌握水平依舊存在差異，可采取對個別醫(yī)生單獨培訓的模式進行培訓完善。
首先，醫(yī)保管理科對醫(yī)院或科室共性問題進行統(tǒng)計匯總，分析科室存在的問題并進行討論。其次，利用科室會議與醫(yī)護人員溝通交流，提高醫(yī)護人員執(zhí)行政策的準確性及自覺性。 最后，交流內(nèi)容由科室的協(xié)理醫(yī)生記錄在科務會議本中，方便各級醫(yī)生查閱。最后，醫(yī)保管理科將存在問題納入科室季度績效中，有利于科室主任加強對醫(yī)保工作落實存在問題的重視和整改。 圖1 為醫(yī)院2017 年度至2019 年度各季度績效扣分分數(shù)，在2019年度末雖然分數(shù)有所上升，但是總體分數(shù)逐年下降，2018年度與2019 年總體分數(shù)同比2017 年度分別下降67.00%和79.80%，證實加強醫(yī)?？婆c醫(yī)務人員各環(huán)節(jié)的溝通與監(jiān)督有利于醫(yī)保各項工作的順利實施。
3.3 加強醫(yī)?？品展δ苋媛鋵?/h3>
滿意度調(diào)查是檢驗服務性行業(yè)是否達到工作目的的其中一項指標，絕大多數(shù)醫(yī)院通常通過制定出院患者跟蹤調(diào)查表以及住院患者滿意度測評表，用數(shù)據(jù)統(tǒng)計患者滿意度[10]。 有的醫(yī)院會直接設(shè)立投訴舉報箱，通過舉報例數(shù)直接評判；還有的醫(yī)院直接深入科室調(diào)查、電話回訪等方式。從表1 中可以看出：醫(yī)保政策滿意度、經(jīng)辦機構(gòu)滿意度、醫(yī)療機構(gòu)滿意度以及總體評價方面均有提高，其中醫(yī)保政策方面增長最多，說明政策的普及性以及落實度得到了很好的改善，醫(yī)療機構(gòu)滿意度的增長也說明了在患者方面醫(yī)保管理科舉措有所成效。患者家屬帶著不理解及憤怒尋求解答的現(xiàn)象時有發(fā)生，但通過醫(yī)保管理科不斷地積極疏導，使用規(guī)范的溝通話術(shù)交流，在2019 年的693 例患者咨詢中，患者對醫(yī)保管理科的服務評價滿意率為95.81%
加強醫(yī)?？频姆召|(zhì)量管理，堅持醫(yī)?；驹瓌t，督促臨床醫(yī)保工作緊扣上級政策要求，真正做到合理檢查、合理用藥、降低用藥比例及高值耗材費用。醫(yī)?？菩柰瓿蓪εR床科室醫(yī)保工作完成情況的日常檢查、專項督察及年度考核，一旦上級醫(yī)?？劭?，需要及時分析醫(yī)保存在的原因與改進措施：收到《審核結(jié)果告知單》后，在規(guī)定時間內(nèi)調(diào)查情況，征詢一線人員及專家的看法，準備材料，向上級單位溝通、解釋臨床實際情況。 通過溝通，能及時解決醫(yī)保運行中的問題， 該院2017—2019 年度總共醫(yī)?；鹬Ц?2 271 萬元，其中產(chǎn)生預扣款138.5萬元，但通過該院自查及申訴等方式，最終實際扣款41.53 萬元，減少近70.00%的醫(yī)保基金拒付，挽回醫(yī)院損失。
醫(yī)保管理科是一個橋梁科室，除了起到承上啟下的基本功能外，還有著為人民服務的大局意識。 醫(yī)保工作需要加強醫(yī)保管理科的職能與管理，促進醫(yī)保、醫(yī)務、患者三方的閉環(huán)溝通管理模式，緊跟國家醫(yī)保政策，不斷優(yōu)化流程，促進醫(yī)?；颊邫?quán)益保護的同時，節(jié)約國家醫(yī)保基金。
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