王曉辰，雒保軍，路成吉，李德力

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003；4.新鄉(xiāng)學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003

醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的畢業(yè)生質(zhì)量很大程度上體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)質(zhì)量。臨床技能作為醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。而醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)和評價，需要醫(yī)學(xué)院校有系統(tǒng)規(guī)范的教學(xué)和考核體系來幫助實現(xiàn)[1]。 學(xué)校在醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握不牢、不善于歸納分析、思維局限、動手操作能力差等問題，這就需要醫(yī)學(xué)院校探索更為全面的臨床能力考核方式來輔助教學(xué)，同時多維度全面考核醫(yī)學(xué)生臨床能力。鑒于此，學(xué)校以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，以改革醫(yī)學(xué)考核模式為切入點，結(jié)合學(xué)生實際，靈活運用OSCE 考核，提出“理論+實踐”雙三段式考核模式，在學(xué)生三、四、五年級3 個階段分別進(jìn)行針對性理論考核和實踐考核，以期以考促學(xué)、以考促教，進(jìn)一步提升學(xué)校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 研究應(yīng)用與實施

1.1 組織管理

考核由學(xué)校教務(wù)部總體負(fù)責(zé)，制定考試原則、計劃和執(zhí)行方案；教務(wù)部教學(xué)科、實習(xí)科和臨床學(xué)院組成考核小組，主要負(fù)責(zé)：確定考核方案和內(nèi)容、遴選考核組專家和教師、組織統(tǒng)一培訓(xùn)、監(jiān)督考核全過程及批改統(tǒng)計分析考核成績等。

1.2 三段式考核的考試形式及內(nèi)容設(shè)計

學(xué)校傳統(tǒng)臨床技能考核采取“中期考核+畢業(yè)考核”的方式，即學(xué)生在實習(xí)期間進(jìn)行一次實習(xí)中技能操作考核，畢業(yè)前進(jìn)行一次畢業(yè)理論考核和技能考核。雙三段式考核分為理論三段式考核和技能三段式考核，理論三段式考核主要考察醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握情況，內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、臨床理論和臨床能力綜合三部分；技能三段式考核主要考察操作能力，包括見習(xí)前、實習(xí)前和畢業(yè)前技能考核三部分。 考核形式結(jié)合目前我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，理論考核采取筆試形式，實踐技能考核采取筆試+技能操作+計算機考試的考核形式。

1.2.1 理論部分考核 理論考核分為三階段進(jìn)行。第一階段為基礎(chǔ)階段綜合考試，在第1 學(xué)期期末進(jìn)行，考試內(nèi)容主要涉及人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程；第二階段為臨床階段綜合考試，在第4 學(xué)期期末進(jìn)行，考試內(nèi)容以內(nèi)外婦兒等臨床課程為主；第三階段為畢業(yè)綜合考試，在第6 學(xué)期期末進(jìn)行，考試內(nèi)容綜合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文等內(nèi)容[2]。

1.2.2 技能部分考核 技能考核也分為三階段進(jìn)行，第一階段考核為實習(xí)前考核，在第4 學(xué)期期末、學(xué)生進(jìn)入臨床科室實習(xí)前進(jìn)行，主要考核學(xué)生在校期間診斷學(xué)、外科學(xué)總論、臨床醫(yī)學(xué)綜合等橋梁課程所學(xué)技能；第二階段考核為實習(xí)中考核，考試時間為實習(xí)期間各科室出科前1 周，主要考核病歷書寫、該科室常見疾病病例分析、病史采集和常規(guī)操作；第三階段考核為實習(xí)后考核，以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）的形式在第6 學(xué)期期末學(xué)生畢業(yè)離校前進(jìn)行，主要考核學(xué)生的臨床綜合技能掌握情況，主要包括病史采集和病歷分析、體格檢查、基本技能操作、輔助檢查判讀[2-4]。

1.3 統(tǒng)計方法

以2016 級專升本臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，隨機抽取四個班學(xué)生，其中兩個班70 名為對照組，兩個班69 名為實驗組，對照組采用傳統(tǒng)技能考核模式，實驗組采用雙三段式考核模式。 運用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)對兩組學(xué)生畢業(yè)技能考核成績、理論考核成績及總成績差異性進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 實驗結(jié)果分析

2.1 畢業(yè)考核成績

實驗組、對照組學(xué)生理論考核成績比較、技能考核成績及總成績（均按百分制計）均符合正態(tài)分布，實驗組理論成績、技能成績及總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實驗組與對照組學(xué)生考核成績比較[（±s），分]

表1 實驗組與對照組學(xué)生考核成績比較[（±s），分]

組別理論成績技能成績 總成績實驗組（n=69）對照組（n=70）t 值P 值75.10±9.04 71.94±9.58-1.99 0.04 73.36±7.56 70.89±7.07-1.98 0.04 74.58±8.41 71.63±7.18-2.23 0.03

2.2 考核總成績分布

實驗組總成績70～89 分段人數(shù)較多，對照組總成績60～79 分段人數(shù)較多，實驗組學(xué)生成績優(yōu)于對照組學(xué)生成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=10.03，P=0.018＜0.05），見表2。

3 討論

學(xué)校在臨床技能培訓(xùn)和考核過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中存在一些問題，如：①臨床技能培訓(xùn)和考核側(cè)重由學(xué)生所在實習(xí)醫(yī)院來制定，畢業(yè)考核由學(xué)校教學(xué)管理部門組織，二者能在一定程度上幫助掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)和技能操作情況，但形式較為單一，且無法有機結(jié)合。②學(xué)生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)不夠重視，沒有牢固的理論基礎(chǔ)，導(dǎo)致不能將所學(xué)知識形成結(jié)構(gòu)網(wǎng)，臨床思維能力較差[5]。③傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育理論專業(yè)知識的講解，輕實踐教學(xué)，導(dǎo)致學(xué)生臨床技能訓(xùn)練缺乏[6]。三段式考核較好地解決了以上問題，實施效果較為理想。

3.1 臨床技能考核改革更加適應(yīng)形成性評價的要求，有利于加強過程管理

在實施雙三段式技能考核改革之前，考核集中在學(xué)期末和實習(xí)結(jié)束后，學(xué)生很大程度上只關(guān)注是否能夠順利通過考試。雙三段式的考核發(fā)生在學(xué)生學(xué)業(yè)進(jìn)行期間，更加關(guān)注過程，能夠提示學(xué)校及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中存在的問題，調(diào)整教學(xué)方法；同時，也督促授課教師主動適應(yīng)新的教學(xué)和考核模式，注意擴大知識視野，提高有效分析解決問題的能力[7]；此外，幫助建立學(xué)生的主導(dǎo)地位，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生在平時的學(xué)習(xí)中主動發(fā)現(xiàn)知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，從而進(jìn)行有重點、有目的的學(xué)習(xí)，也督促學(xué)生更加注重臨床技能操作能力的訓(xùn)練[8]。此外，該種考核模式也符合醫(yī)學(xué)教育的一般規(guī)律和形成性評價的一般步驟，能夠?qū)崟r、動態(tài)反映學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，更加全面和客觀。

表2 實驗組與對照組考核總成績分布區(qū)間比較[n（%）]

3.2 臨床技能考核評價工作得到進(jìn)一步規(guī)范

雙三段式考核改革的關(guān)鍵在于命題，考核方案的設(shè)計在每一階段的考試中堅持理論和實踐并重的原則，注重醫(yī)學(xué)理論知識和實踐操作緊密結(jié)合[9]。首先，雙三段式考核的內(nèi)容更加全面。以前的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生質(zhì)量評估主要參考學(xué)生筆試成績，考試的內(nèi)容局限于書本理論知識，學(xué)生只需背誦即可，成績無法真正體現(xiàn)學(xué)生的臨床操作能力，更無法反映學(xué)生的醫(yī)學(xué)綜合能力。改革后的考核更加注重學(xué)生臨床思維和診療技能的考核，將綜合筆試與臨床技能分開計分，有側(cè)重點地考核相應(yīng)程度的知識技能。其次，評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步統(tǒng)一、量化。 三段式考核模式中，理論考核全部為選擇題，讀卡機統(tǒng)一閱卷打分，保證了成績的客觀公平；技能考核前對所有監(jiān)考教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并對每一站操作的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，盡可能限制教師隨意打分的行為，從而保障考核的普適性和成績的客觀性。

3.3 雙三段式考核模式的實施幫助學(xué)生及早適應(yīng)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式

通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)注冊資格、成為臨床醫(yī)生的前提條件，這是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的明確規(guī)定，醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)方案和培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)以此為標(biāo)準(zhǔn)[10]。 目前，該校正在實施的雙三段式考核模式正是在充分學(xué)習(xí)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式基礎(chǔ)上進(jìn)行的一種嘗試性并軌，以期通過此種方式，幫助學(xué)生提前適應(yīng)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。實踐證明，三段式考核模式符合醫(yī)學(xué)生教育及醫(yī)師成長的規(guī)律，規(guī)范了各階段的教育教學(xué)內(nèi)容，并對教育成果進(jìn)行階段性檢驗。

綜上所述，學(xué)生在雙三段式這一不斷考核的過程中反復(fù)練習(xí)、反思和總結(jié)，能夠從中很好地培養(yǎng)綜合分析、解決問題的能力， 有助于學(xué)生臨床思維能力的形成和鍛煉；此外，這一考核模式充分尊重教學(xué)一般規(guī)律，在教學(xué)活動進(jìn)行過程中隨時發(fā)現(xiàn)不合理之處， 實時反饋考核結(jié)果，幫助學(xué)校和教學(xué)單位有針對性地調(diào)整和改進(jìn)，不斷改進(jìn)和完善教學(xué)方法。 由此可見，雙三段式考核的可行性較強，充分發(fā)揮了以考促學(xué)、以考促教的作用，對學(xué)生的知識掌握情況能夠進(jìn)行較為全面、客觀的評估，同時也對教學(xué)改革和畢業(yè)生質(zhì)量評估工作起到了極大的推動作用。