趙雅麗，龍波

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

甲狀腺癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，主要治療手段為手術(shù)治療，與其他惡性腫瘤相比較惡性程度較低，預(yù)后良好［1］。對順式阿曲庫銨引起全身麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生嚴重過敏性休克并搶救成功的患者，國內(nèi)外相關(guān)報道很少。我院1例患者在行甲狀腺癌根治術(shù)麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)疑似順式阿曲庫銨致嚴重過敏性休克并導(dǎo)致室顫，搶救成功后轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)出，患者放棄手術(shù)出院。

1 臨床資料

患者男性，67歲，體質(zhì)量80 kg，體質(zhì)量指數(shù)26 kg/m2。半個月前于別院行甲狀腺彩超，提示甲狀腺結(jié)節(jié)，為求進一步診治來我院。門診以“甲狀腺腫物”為診斷收入院。既往患者2012年于雅加達行鼻息肉切除術(shù)，2017年12月行心臟起搏器植入術(shù)。高血壓病史20年，口服降壓藥（具體藥物不詳），頭孢類藥物過敏。術(shù)前心電圖檢查示竇性心律，61次/min；一度房室傳導(dǎo)阻滯；頭CT示右側(cè)腦室旁、基底節(jié)腔梗。實驗室檢查基本正常。

13：46患者進入手術(shù)室，開放外周靜脈通路，行心電圖、心率、血氧飽和度監(jiān)測。無創(chuàng)血壓180/90 mmHg，心率62次/min，脈搏血氧飽和度99%，10 min后無創(chuàng)血壓165/85 mmHg，心率60次/min，呼吸15次/min，血氧飽和度98%，開始麻醉誘導(dǎo)。13：57靜脈給予舒芬太尼25 μg，3 min后給予順式阿曲庫銨10 mg，依托咪酯20 mg。面罩通氣供氧。患者意識消失，供氧過程中出現(xiàn)全身大汗，皮膚潮紅，脈搏血氧波形減弱，心率增快至110次/min，無創(chuàng)血壓測量未測出數(shù)值。立即行7.0號氣管導(dǎo)管插管，連接呼吸機后呼氣末二氧化碳分壓12 mmHg，心率上升至140次/min，頸動脈搏動弱，立即靜脈給予腎上腺素12.5 μg，隨后無創(chuàng)血壓測出血壓50/37 mmHg。此時發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)橘皮樣改變，周身蕁麻疹連接成片（圖1）。隨即給予地塞米松20 mg靜脈注射、甲強龍300 mg靜脈滴注，同時間斷靜脈推注腎上腺素維持血壓。緊急行頸內(nèi)靜脈穿刺置管和橈動脈穿刺置管。于直接動脈壓監(jiān)測下持續(xù)泵注腎上腺素，中心靜脈快速補液，使平均動脈壓維持在70～80 mmHg?；颊叨虝汉棉D(zhuǎn)后于14：33出現(xiàn)室顫，立即進行200 J雙相電除顫，腎上腺素1 mg靜脈注射，恢復(fù)竇性心律。對癥治療，14：39患者再次出現(xiàn)室顫，200 J電除顫成功，恢復(fù)竇性心率，繼續(xù)對癥治療，糾正酸中毒、補鈣補鉀。患者有所好轉(zhuǎn)出現(xiàn)體動，給予咪唑進行鎮(zhèn)靜。15：40觀測尿量為600 mL。繼續(xù)對癥治療后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，腎上腺素用量由1.5 mg/h逐漸減少到0.4 mg/h，帶氣管導(dǎo)管送往ICU。14：19、14：32、15：19的血氣分析結(jié)果見表1。

患者轉(zhuǎn)入ICU后，先后給予力月西、諾揚及艾貝寧進行適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，西地蘭強心，甲強龍沖擊治療，持續(xù)泵入腎上腺素及去甲腎上腺素維持血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵入速度。呼吸機支持通氣，密切觀察患者神志及尿量，補液維持離子穩(wěn)態(tài)。第4天患者神志清，拔除氣管插管行面罩吸氧，咳痰差并有舌后墜，血氧飽和度下降至90%，心率迅速增高，丙泊酚麻醉下行氣管插管并繼續(xù)進行呼吸機輔助通氣，給予丙泊酚及瑞芬鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。患者入ICU后第2、3及7天超敏肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白及IgE的數(shù)值見表2。第7天呼吸氧合良好，神志清楚，行纖維支氣管鏡治療拔除氣管插管。隨后患者放棄手術(shù)，按其要求辦理出院。

2 討論

2.1 過敏反應(yīng)的定義

圖1 皮膚出疹樣改變

過敏反應(yīng)是指機體再次接受特種抗原作用后引起的一種異常反應(yīng)，這是由于抗原與致敏肥大細胞或嗜堿性粒細胞上IgE結(jié)合，使之脫顆粒釋放組胺和其他血管活性物質(zhì)，并引起局部或全身癥狀。圍術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)的常見臨床表現(xiàn)包括皮膚黏膜表現(xiàn)（皮膚瘙癢，出現(xiàn)紅斑或蕁麻疹、風(fēng)團、水腫等）、氣道表現(xiàn)（支氣管痙攣，咽部水腫，呼吸困難）、消化系統(tǒng)癥狀（惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉）及心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（血壓下降，心律失常，甚至短時間內(nèi)休克致死）［2-4］。本例患者出現(xiàn)了過敏性休克，診斷依據(jù)主要根據(jù)臨床證據(jù)和體征：滿身大汗，皮膚出疹樣改變，血壓迅速下降，心率增快，脈搏血氧波形減弱。隨后ICU的實驗室檢查證實患者出現(xiàn)了過敏反應(yīng)

表1 不同時間的血氣分析結(jié)果

表2 不同時間的超敏肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白及IgE數(shù)值

2.2 引起過敏的藥物

圍術(shù)期使用的多種藥物都可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)。本例患者只給予依托咪酯、舒芬太尼和順式阿曲庫銨進行麻醉誘導(dǎo)。催眠鎮(zhèn)靜藥依托咪酯及舒芬太尼誘發(fā)過敏反應(yīng)非常罕見，且患者在ICU內(nèi)曾行丙泊酚麻醉下氣管插管、泵入丙泊酚和瑞芬鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，均未再次發(fā)生過敏反應(yīng)。因此，推斷順式阿曲庫銨引發(fā)過敏性休克的可能性最大。肌肉松弛藥是復(fù)合全身麻醉用藥的重要組成部分，其導(dǎo)致的過敏占69.2%［5］。肌肉松弛藥引起的過敏反應(yīng)可能發(fā)生在圍術(shù)期的任何時間，90%發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期或其后數(shù)分鐘。眾多肌肉松弛藥中，順式阿曲庫銨的藥物交叉過敏反應(yīng)低，刺激肥大細胞釋放組胺的可能性很小，國內(nèi)外關(guān)于其引起過敏性反應(yīng)的報道很少［6-8］。但其仍可能誘發(fā)IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。

2.3 過敏性休克的搶救措施

（1）立即停用所有麻醉藥物及有關(guān)的致敏藥物。（2）保證患者氧供。（3）進行抗過敏及過敏性休克的藥物治療。一旦懷疑診斷為過敏性休克，腎上腺素為首選藥物。腎上腺素是一種內(nèi)源性兒茶酚胺，可以直接興奮β和α受體，通過增強心肌收縮力、加快心率等途徑使心輸出量和心肌需氧量提高，并可以松弛支氣管平滑肌緩解氣道痙攣。一般采用靜脈滴注或肌肉注射，出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)時考慮靜脈注射。對于多次注射無效的患者，可采用持續(xù)泵入形式。使用腎上腺素治療引起嚴重過敏反應(yīng)時，劑量不足、不恰當?shù)撵o脈滴注和過量使用是腎上腺素在治療過程中引起不良反應(yīng)的主要原因［9］。腎上腺素過量會導(dǎo)致左心衰竭、心肌缺血、室性心律失常、肺水腫、呼吸功能衰竭、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥?？菇M胺類藥物和皮質(zhì)醇類歸為二線藥物，不應(yīng)替代或在腎上腺素前應(yīng)用。常用的幾種激素類藥物有甲強龍、氫化可的松、地塞米松。甲強龍是一種中效糖皮質(zhì)激素，具有較強的抗炎、抗過敏和免疫抑制作用。氫化可的松為短效皮質(zhì)激素，相對于氫化可的松，甲強龍抗炎、糖代謝效果更強，對水鈉儲留作用小，能迅速有效減輕臨床癥狀，控制病情發(fā)展。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制較嚴重，只可作為臨時性用藥［10］。因此，對于過敏的治療，甲強龍更具有優(yōu)勢，其效果顯著、安全性高且控制病情迅速。（4）抗休克治療在發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時，血管的通透性增加，因此在嚴重過敏反應(yīng)早期應(yīng)及時進行快速補液，補充由于外周血管擴張和間質(zhì)毛細血管液體滲出造成的容量損失。（5）糾正酸中毒。（6）監(jiān)測生命體征，密切觀察患者脈搏、血壓、呼吸意識、體溫、尿量等。

2.4 Kounis綜合征

Kounis綜合征為急性冠狀動脈綜合征并發(fā)嚴重過敏反應(yīng)。與肥大細胞激活、脫顆粒，釋放出大量生物胺、活性酶及細胞因子等炎性介質(zhì)，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，冠狀動脈斑塊糜爛、破裂和冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成等相關(guān)［11］。冠狀動脈內(nèi)膜層及動脈粥樣硬化斑塊中均存在肥大細胞。本例患者既往有腔梗病史，高血壓病史20余年，且置入心臟起搏器，在糾正休克的過程中泵注腎上腺素、維持平均動脈壓在70～80 mmHg時發(fā)生室顫，隨后在ICU的治療過程中需要長時間使用血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，當日于ICU測得超敏肌鈣蛋白顯著增高，考慮可能與Kounis綜合征有關(guān)。由于術(shù)前沒有相關(guān)檢查，因此難以確診。但是此類患者一旦發(fā)生過敏性休克，會顯著增加急性心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險，應(yīng)引起格外注意。

2.5 過敏及過敏性休克的預(yù)防

用藥前詳細詢問過敏史，了解容易引起過敏及過敏性休克的藥物，過敏體質(zhì)患者用藥中、用藥后嚴密觀察，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。過敏性休克是臨床常見的急癥之一，特別是藥物過敏性休克，因其常在靜脈滴注短時間內(nèi)發(fā)生，具有未知性及不可預(yù)測性。過敏性休克進展迅速，病情兇險，過敏原繁多，首發(fā)癥狀常不典型，如不及時恰當?shù)靥幚頃＜吧?。所以，診斷明確、處理果斷是關(guān)鍵。