顏紅煒，劉曉艷，楊昱

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.皮膚科；2.血管甲狀腺外科，沈陽 110001）

藥疹是皮膚科常見疾病之一，重癥藥疹嚴重者可危及生命。藥疹的治愈不僅是醫(yī)療行為的結(jié)果，護理也起著至關(guān)重要的作用［1］。循證護理是護理人員在臨床工作中獲取證據(jù)，將個人臨床經(jīng)驗與科研結(jié)論及患者意愿相結(jié)合，進而制定計劃并實施［2］。本研究以2016年1月至2017年11月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科病房住院治療的藥疹患者為研究對象，探討循證護理在藥疹住院患者護理中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2016年1月至2017年11月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科病房住院治療的藥疹患者152例，男67例，女85例，年齡（53.2±23.8）歲。患者均知情同意并簽署知情同意書?；颊咦≡汉笠勒账幷畹脑\斷標準［3］確診。排除標準：伴有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，不能配合完成護理任務(wù)。按照入院時間順序排序，將患者隨機分為循證護理組和常規(guī)護理組，每組76例。循證護理組男32例，女44例，年齡（54.2±25.4）歲；致敏藥物包括青霉素類（12例）、頭孢菌素類（35例）、磺胺類（12例）、克林霉素（2例）、別嘌呤醇（1例）、阿司匹林（3例）、卡馬西平（6例）、其他5例；SCORTEN（severity of illness in toxic epidermal necrolysis ）評分［4］為（2.61±1.32）分。對照組男35例，女41例，年齡（51.6±26.8）歲；致敏藥物包括青霉素類（15例）、頭孢菌素類（31例）、磺胺類（14例）、克林霉素（1例）、別嘌呤醇（1例）、阿司匹林（1例）、卡馬西平（7例）、其他（6例）；SCORTEN評分為（2.54±1.08）分。2組患者均采用激素、丙種球蛋白及對癥治療。2組患者性別、年齡、發(fā)病原因、SCORTEN評分、藥物治療方法等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 研究指標

采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［5］評價患者抑郁狀態(tài)。SCOTERN評分方法為記錄患者入院24 h內(nèi)以下臨床指標：（1）年齡＞40歲；（2）并發(fā)惡性腫瘤；（3）心率＞120次/min；（4）碳酸氫鹽＜20 mmol/L；（5）血糖＞14 mmol/L；（6）血尿素氮＞10 mmol/L；（7）皮損總面積＞40%體表面積，每項1分，各項分數(shù)之和為SCOTERN評分。記錄2組疾病停止進展時間（無新發(fā)疹、體溫恢復(fù)正常）、糖皮質(zhì)激素減量時間、住院時間（臨床痊愈）、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)護理組：采用常規(guī)護理方法，內(nèi)容包括一般護理、病情觀察、對證護理、用藥護理、心理護理和健康指導(dǎo)。

1.3.2 循證護理組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，依據(jù)循證的方法提出關(guān)鍵問題，實施有針對性的護理。

1.3.2.1 設(shè)立循證護理問題 藥疹主要特征是在使用藥物之后引發(fā)皮膚黏膜廣泛炎癥性皮損，可能同時伴有內(nèi)臟器官受損以及全身中毒癥狀。護理是藥疹患者康復(fù)過程中的重要環(huán)節(jié)。通過對藥疹加重及緩解因素觀察分析，提出藥疹（尤其重癥藥疹）患者循證護理的關(guān)鍵問題。

1.3.2.2 探尋支持證據(jù)，形成護理規(guī)范 依據(jù)自愿參加原則成立循證護理小組，成員均為工作7年以上有較豐富臨床護理經(jīng)驗及?？评碚撝R的護師。對組內(nèi)人員進行培訓(xùn)，針對藥疹住院患者疾病恢復(fù)及抑郁管理影響因素進行分析，借助教科書、期刊及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫等媒介進行查詢及證據(jù)分析，并與患者實際病情、需求及護理人員的護理經(jīng)驗相結(jié)合，制定護理計劃，形成規(guī)范，確保為患者提供有效的護理循證實踐。

1.3.2.3 預(yù)防及控制感染 藥疹住院患者治療中需要使用激素，亦可能原發(fā)病即為感染性疾病，加之皮損面積較廣泛、免疫力低下，創(chuàng)面易發(fā)生感染，全身合并感染或原發(fā)病加重概率升高。經(jīng)循證護理分析，控制可能導(dǎo)致感染的外源性因素（室內(nèi)環(huán)境、接觸人群、接觸物品等），患者盡量保證單獨病房［6］，保持室溫20～24 ℃，室內(nèi)定時空氣消毒及通風(fēng)，濕式清掃，對探視人員出入進行限時限量。血壓計、聽診器、體溫計等設(shè)備專人專用，定期消毒。皮損嚴重應(yīng)用暴露療法患者的病房溫度28～30 ℃，保持接觸物品整潔干燥，必要時使用無菌單墊，定時翻身，及時去除滲出物、壞死物及脫落物。

1.3.2.4 觀察病情變化，提高患者藥物依從性 加強巡視和病情觀察，首先保持創(chuàng)面干燥，監(jiān)測患者生命體征，觀察靜脈通路情況，重點了解和掌握血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能等化驗指標。注意觀察感染發(fā)生或加重情況，密切關(guān)注繼發(fā)感染及真菌感染的早期標志——口咽白色偽膜的形成。由于患者皮膚受損且脆弱，壓力性損傷形成風(fēng)險增加，尤其對受壓處有皮損形成的患者要密切關(guān)注。藥疹（尤其重癥藥疹）患者肝、腎功能衰竭，水電解質(zhì)紊亂，消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險較高。對入院時肝功能、腎功能、血常規(guī)等化驗指標正常的患者要注意觀察，如出現(xiàn)黃疸、浮腫，少尿口渴、腹脹、黑便等癥狀時及時與醫(yī)生溝通，并進行相關(guān)生化指標檢驗。核實患者醫(yī)囑中應(yīng)用的各種藥物（降壓藥、降糖藥、激素等），嚴格準確控制藥物劑量，尤其要反復(fù)講解應(yīng)用激素的必要性及有效性，使患者充分了解藥物相關(guān)知識，從而提高藥物依從性。

1.3.2.5 皮損及黏膜護理 皮膚及黏膜護理質(zhì)量直接影響創(chuàng)面愈合速度及患者并發(fā)癥的發(fā)生率。對面積較小的水皰采用自然吸收法，盡量保持水皰完整。直徑＞1 cm大皰采用消毒后注射器低位抽吸［7］方法，滲液排除后水皰皮面自然回落覆蓋創(chuàng)面，盡量減少皮膚破損，保持創(chuàng)面自身皮面的覆蓋。指（趾）間皮膚皺褶等隱蔽部位的皮損，采用凡士林油紗布裁剪成條狀，覆蓋在皮損處，保持干燥，防止粘連。對于恢復(fù)期皮損脫痂，要消毒后進行剪除。藥疹由于變態(tài)反應(yīng)會引起眼、鼻、口、會陰部等處黏膜病變，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、破潰及粘連等。常規(guī)給予氫化可的松、喹諾酮類抗生素眼藥水、睡前應(yīng)用眼藥膏，加強眼部護理并要求患者每日做眼球被動運動，減少黏膜粘連發(fā)生。如鼻腔黏膜出現(xiàn)糜爛結(jié)痂時，先用生理鹽水棉球進行濕化后再清理，也可用凡士林軟膏對鼻腔黏膜進行保濕處理。對于口腔常規(guī)使用洗必泰棉球進行口腔護理，并于每次進食后及時漱口清潔口腔。口腔出現(xiàn)白色偽膜是真菌感染的表現(xiàn)，護理時要仔細觀察，發(fā)現(xiàn)后及時告知醫(yī)生。會陰部采用洗必泰棉球進行常規(guī)護理，男性患者防止陰莖與陰囊皮膚粘連可使用無菌油紗布隔開，并保持干燥。采用濕潤的紙巾進行肛門排便后處理，必要時采用流水清洗或坐浴，減少肛門周圍黏膜及皮膚損傷。

1.3.2.6 全身癥狀護理及營養(yǎng)支持 患者高熱發(fā)生時因解熱鎮(zhèn)痛藥物具有相對禁忌證，在保證足夠液體攝入情況下盡量采用冰袋物理降溫，在冰袋外套好無菌敷布來防止繼發(fā)感染?；颊叨嘣?周左右出現(xiàn)較重的低蛋白營養(yǎng)負平衡表現(xiàn)，低蛋白狀態(tài)會進一步降低患者免疫力，影響創(chuàng)面愈合能力；患者口腔及消化道黏膜的病損影響患者進食及吸收能力，因此食物要以軟質(zhì)及流質(zhì)為佳，少食多餐，以營養(yǎng)科給予的蛋白與碳水化合物配比進行專業(yè)配置。

1.3.2.7 心理護理 由于藥疹及可能帶來的并發(fā)癥會使患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，突然發(fā)病及較重病情均會導(dǎo)致患者不能接受的心理及對預(yù)后的擔(dān)憂。而住院期間因藥疹引起皮膚破損影響患者正?；顒?，導(dǎo)致生活自理能力下降，進而加重抑郁情緒。因此護理人員要積極主動了解患者情緒波動和心理變化，尤其對病情較重患者，及時溝通，幫助患者調(diào)整情緒，讓患者了解藥疹的發(fā)病病因及對治療和護理配合的重要性，遵醫(yī)囑治療，確立康復(fù)信心。同時，對患者家屬及陪護人員講解治療及護理的目的及有效方法，使他們配合醫(yī)護人員為患者提供積極的心理支持［8］。

1.3.2.8 出院后護理 患者出院后建立云隨訪的延伸護理模式，及時推送康復(fù)信息，并進行定期隨訪，調(diào)查患者用藥依從性及出院后是否濫用藥物。囑患者在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免藥疹再次發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組比較，循證護理組病情停止進展時間、激素減量時間、住院時間、SDS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均減少。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 2組患者各項指標比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，藥品的更新使用，藥疹發(fā)病率也逐年上升。在規(guī)范使用激素、丙種球蛋白及對癥治療藥疹的同時，加強護理是促進藥疹患者康復(fù)的重要措施。因此，根據(jù)患者臨床實際需要制定適宜的護理方案對藥疹住院患者康復(fù)尤其重要。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組比較，循證護理組患者病情停止進展時間、激素減量時間、住院時間、SDS評分及并發(fā)癥發(fā)生率均減少（均P＜ 0.05），可見循證護理模式可提高藥疹患者對治療和護理的依從性，避免損傷加重，促進皮損愈合，減少并發(fā)癥，減輕患者心理負擔(dān)。因此循證護理模式對解決患者生理及心理問題起到積極推進作用，與以往研究［9］結(jié)果一致。

綜上所述，循證護理模式護理藥疹患者療效顯著，減輕了患者痛苦，促進患者康復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。