崔君鵬，林美藝，吳華錦，劉寶林

（中國醫(yī)科大學 1.附屬盛京醫(yī)院第六普通外科，沈陽 110004；2.附屬第一醫(yī)院風濕免疫科，沈陽 110001）

研究［1］顯示，30%結直腸癌患者伴有急性梗阻，其中又有70%患者的梗阻發(fā)生于左半結腸。在20世紀90年代以前急診手術是治療該病的經(jīng)典方法。然而，研究顯示急診手術有著高復發(fā)率和死亡率［2］。盡管圍術期管理有了很大的發(fā)展，急診術后死亡率仍為15%～34%，腫瘤復發(fā)率為32%～64%［3］。

目前，自膨式金屬內(nèi)支架（self-expanding metallic stent，SEMS）植入術作為急診手術替代方案正逐漸興起［4］。研究顯示，SEMS植入可行且高效，與急診手術比較，SEMS植入可縮短患者住院時間、降低造口率及術后死亡率［5-6］。SEMS植入術能使左半結腸癌伴急性梗阻（acute left-sided malignant colonic obstruction，LMCO）患者有更大概率行微創(chuàng)手術治療。然而，SEMS植入也會導致各種術后并發(fā)癥發(fā)生，主要包括穿孔（3.76%）、支架移位（11.81%）及再梗阻（7.34%），支架相關死亡率為0.58%［7］。本研究回顧分析中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院2012年1月1日至2017年12月31日48例SEMS植入的LMCO患者的臨床資料，探討支架植入時間對LMCO患者生存率的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

回顧性分析中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院2012年1月1日至2017年12月31日48例SEMS植入的結腸癌伴LMCO患者的臨床資料。納入標準：（1）臨床表現(xiàn)及影像學檢查證實為合并完全性腸梗阻的左半結腸癌（距肛門＞15 cm）；（2）SEMS植入時無技術或臨床失敗，外科手術后無吻合口瘺；（3）影像學評估腫瘤可切除，無遠處轉(zhuǎn)移；（4）6個月內(nèi)未接受過放療和化療；（5）血紅蛋白≥90 g/L（14 d內(nèi)未輸血）、中性粒細胞≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）多原發(fā)結直腸癌；（2）拒絕手術；（3）合并腹膜炎或者支架置入前存在腸穿孔。52例患者納入研究，根據(jù)支架植入時間［8］，將患者分為植入時間≤4周組（n=16）和植入時間＞4周組（n=32）。其中植入時間≤4周組支架植入失敗3例（導絲難以通過梗阻段2例、穿孔1例）予以排除；植入時間＞4周組穿孔1例予以排除。腫瘤分期根據(jù)國際Duke分期標準［9］制定。LMCO確診依據(jù)：（1）急性發(fā)作的左側腹痛腹脹并陣發(fā)性加劇，肛門停止排氣排便。（2）影像表現(xiàn)左側結腸局部腸壁增厚，近端結腸擴張，增厚的腸壁在動脈期有增強改變且常伴有腸管系膜淋巴結腫大等。SEMS植入方案由結直腸外科醫(yī)師及介入內(nèi)鏡科醫(yī)師會診共同制定。本研究由中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準，并所有患者簽署知情同意書（倫理號：2018PS414K）。

1.2 方法

1.2.1 SEMS植入：支架由3名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡專家通過內(nèi)鏡及X線在導絲引導下放置。SEMS的長度選取取決于CT掃描下評估的結腸狹窄長度。支架植入前，狹窄段形態(tài)及長度通過狹窄段外放置的ERCD管注入造影劑后評估［10］。在初始擴張不足的情況下，不進行球囊擴張術，因為據(jù)報道［11］伴隨著更高的穿孔率?；颊呔谥Ъ苤踩胄g后進行X線檢查確認支架位置。

1.2.2 左半結腸切除術：在支架植入后2～7周實施腹腔鏡或開腹手術。左半結腸切除術中使用包括5孔腹腔鏡技術及內(nèi)側到外側入路切除術及體內(nèi)雙排釘吻合器或手工結直腸肛管吻合術等。切除術包括常規(guī)中結腸淋巴結清掃術和淋巴結質(zhì)量評估［12］。手術類型及術中灌洗與否由結直腸醫(yī)師根據(jù)腫瘤部位及患者狀態(tài)決定。根據(jù)無瘤技術（血管結扎、不接觸癌腫、距癌組織距離＞5 cm、切除原發(fā)灶相關淋巴結）實施結腸切除術。

1.2.3 隨訪及主要終點：術后1年內(nèi)門診復查隨訪，隨訪時間超過1年為電話隨訪。從術后開始至2年內(nèi)患者每3周隨訪1次。第3年至第5年每6個月隨訪1次。隨訪檢查包括胸部CT、盆腹腔CT、骨盆MRI及血清CEA等級評估。收集患者臨床記錄直到患者死亡或研究截止。中位隨訪時間為16個月（6～45個月）。

主要終點全體存活，次要終點包括支架植入時間、吻合口瘺發(fā)生率、肛門排氣時間、住院時間?？傮w生存時間為從確診到死亡或最后隨訪時間。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用或中位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗或 Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P（雙側）＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。生存曲線借助Kaplan-Meier方法繪制，并使用log-rank檢測統(tǒng)計學顯著性。采用多變量logistic模型評估影響死亡率的潛在風險因素。

2 結果

結果顯示，2組患者支架植入時間及肛門排氣時間比較有統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05）；而年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤位置、手術時間、術中出血量及住院時間、腸壁水腫、吻合口瘺發(fā)生率、總體死亡率比較沒有統(tǒng)計學差異（均P＞ 0.05），見表1。

將年齡、性別、腫瘤分期、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、支架植入時間納入死亡影響因素多變量分析。結果顯示，支架植入時間是死亡影響因素（OR：0.085，95%CI：0.010～0.710，P=0.023），而年齡、性別、腫瘤分期、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間不是死亡的影響因素（均P＞ 0.05），見表2。

生存分析結果顯示，植入時間≤4周組和植入時間＞4周組比較總體生存率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015），見圖1。

3 討論

急診手術（Hartmann術、結腸單純造口、次全結腸切除等）是臨床上治療LMCO常用的方法，與擇期手術比較，急診手術結腸造口比例和腫瘤復發(fā)率更高［13］。造口會改變患者的生活方式、增加醫(yī)療費用，降低患者的生活質(zhì)量［14］。

近年來，支架植入聯(lián)合擇期腹腔鏡切除作為一種新的LMCO治療方式逐漸興起。支架植入可以減輕梗阻，并為擇期手術提供一個良好的腸道準備，而且大幅度縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。此外，支架也為術者提供了開展臨床藥物治療、評估合發(fā)癥及腫瘤分期的時間［15-16］。有研究［17］認為SEMS會繼發(fā)穿孔，常常導致癌組織腹腔擴散、遠處轉(zhuǎn)移，進而影響患者最終生存情況。FIORI等［18］進行的一項隨機臨床試驗結果顯示，Ⅳ期直腸乙狀結腸癌患者被隨機分配到SEMS組和預防性近端結腸造口組，提示SEMS作為銜接急性梗阻結腸癌患者手術的橋梁，提供了與預防性結腸造口術式相當?shù)?8 h梗阻緩解率與長期腫瘤學效果。

臨床上常用結腸癌術前植入支架來緩解急性腸梗阻。本研究結果顯示，與SEMS植入時間≤4周患者比較，植入時間＞4周患者的總體生存率顯著降低（P＜ 0.05）。SEMS作為一種微創(chuàng)的手段與急診手術比較，在創(chuàng)傷控制、改善生活質(zhì)量、降低社會效益成本等方面有著明顯優(yōu)勢。但SEMS僅僅是姑息治療手段，且是手術前的銜接手段，目前適用梗阻腸管的長度、位置，急性梗阻患者植入適應證等都充滿爭議。

表1 2組臨床資料比較

表2 患者死亡危險因素的多變量分析

圖1 2組患者總體生存率比較

本研究為臨床上支架植入患者的手術時間窗的選擇提供了參考。但本研究是回顧性的單中心研究，且樣本量較小，隨訪時間有限。今后應該實施前瞻性的多中心隨機研究來進一步論證，以使越來越多的患者從中受益。