趙廣振

【摘要】 目的 探究超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 94例行下肢骨科手術(shù)的老年患者， 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組， 各47例。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行干預(yù)， 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行干預(yù)。對(duì)比兩組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長及維持時(shí)長、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長及維持時(shí)長， 疼痛評(píng)分及麻醉效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（6.12±0.92）min， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（441.56±35.36）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（8.98±0.78）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（381.56±42.25）min。對(duì)照組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（7.63±1.11）min， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（389.78±28.63）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（9.96±1.52）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（341.45±45.58）min。實(shí)驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長均短于對(duì)照組， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長均長于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=7.180、3.933、7.802、4.424， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。麻醉前， 實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分為（7.45±1.45）分， 對(duì)照組的疼痛評(píng)分為（7.51±1.52）分， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.196， P=0.845>0.05）。麻醉后， 實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分為（1.02±0.44）分， 對(duì)照組的疼痛評(píng)分為（3.78±0.87）分， 實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.408， P=0.000<0.05）。實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率97.87%高于對(duì)照組的74.47%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.802， P=0.001<0.05）。結(jié)論 采用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)， 麻醉效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo);腰叢;坐骨神經(jīng)阻滯麻醉;下肢骨科手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.037

下肢骨折在老年群體中發(fā)生的幾率較大， 在骨折后， 必須及時(shí)采取手術(shù)方式對(duì)患者骨折部位進(jìn)行固定， 但是由于老年患者機(jī)體功能退化嚴(yán)重， 器官功能不足， 大都處于退行性改變的過程中[1]， 而手術(shù)必須對(duì)患者進(jìn)行麻醉， 這就加大了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 這就需要合理選擇麻醉方式對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者病癥進(jìn)行干預(yù)， 所以本實(shí)驗(yàn)研究就超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年3月～2019年3月收治的行下肢骨科手術(shù)的老年患者94例納入研究范圍， 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組， 各47例。實(shí)驗(yàn)組患者中， 男24例， 女23例;年齡60～88歲， 平均年齡（72.15±5.39）歲。對(duì)照組患者中， 男25例， 女22例;年齡61～85歲， 平均年齡（72.33±5.64）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均經(jīng)臨床診斷及影像學(xué)診斷確診為下肢骨折患者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除思維異常、精神疾病的患者 [2];排除未簽署知情協(xié)議的患者。

1. 3 方法 兩組患者入院后， 立即對(duì)患者病癥進(jìn)行檢查， 于手術(shù)室內(nèi)為患者打開靜脈通路， 并連接各項(xiàng)生命監(jiān)測(cè)儀器， 對(duì)患者的生命體征進(jìn)行觀察， 采用乳酸林格注射液對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注， 滴注量以6～8 ml/kg為宜， 并采用1 μg/kg的芬太尼和1～2 mg/kg的咪達(dá)唑侖對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注[3]。

對(duì)照組患者采用常規(guī)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式進(jìn)行干預(yù)， 取患者的側(cè)臥位后， 以患者的髂嵴作為頂點(diǎn)， 對(duì)L4的位置進(jìn)行確定， 并采用濃度為1%的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部注射， 以達(dá)到局部浸潤麻醉的目的， 于患者的L4間隙位置旁側(cè)開脊柱正中位置， 以距離4～5 cm的位置作為穿刺點(diǎn)， 以垂直方式進(jìn)行穿刺， 待穿刺針到達(dá)患者的L4時(shí)， 退出少許穿刺針， 并將穿刺針逐漸向上部分傾斜， 傾斜后于患者的橫突上緣部分進(jìn)針， 進(jìn)針深度以0.5～1 cm為宜， 若是感受不到進(jìn)針阻力， 則可以拔除針芯， 回抽情況下不存在腦脊液或者回血情況， 可以于患者體內(nèi)注射20 ml濃度為0.5%的羅哌卡因[4]。進(jìn)而從患者骶骨角位置與距離股骨大轉(zhuǎn)子1～2 cm的下方位置相連接， 以重點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)行穿刺， 待出現(xiàn)異感時(shí)再注入25 ml濃度為0.5%的羅哌卡因。

實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式進(jìn)行干預(yù)， 采用飛利浦便攜式超聲診斷儀， 于患者L4位置進(jìn)行掃描， 以更好的展示患者L4橫突情況、豎脊肌、腰方肌和腰大肌， 進(jìn)而采用利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部浸潤， 根據(jù)超聲引導(dǎo)的結(jié)果， 于患者L4間隙旁開脊柱的中心位置進(jìn)行硬膜外穿刺[5]， 直至觀察到患者的L4神經(jīng)根則可以停止進(jìn)針， 取出針芯， 無腦脊液和回血后， 逐漸注入20 ml濃度為0.5%的羅哌卡因。采用超聲對(duì)患者坐骨結(jié)節(jié)部分至股骨大轉(zhuǎn)子連線的中心位置進(jìn)行橫掃， 超聲檢測(cè)下呈現(xiàn)卵圓形高回聲或者三角形高回聲， 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺， 逐漸穿刺至坐骨神經(jīng)旁邊的位置， 并注入25 ml 0.5%的羅哌卡因。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 比較兩組患者的麻醉情況 包括感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長及維持時(shí)長、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長及維持時(shí)長。

1. 4. 2 比較兩組患者的疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者的疼痛水平進(jìn)行評(píng)分， 分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。

1. 4. 3 比較兩組患者的麻醉效果 判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患者手術(shù)中無疼痛感， 肌肉松弛程度較好;良：患者手術(shù)中稍有疼痛感， 肌肉松弛程度適中;差：患者手術(shù)中疼痛感較為嚴(yán)重， 肌肉松弛程度較差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 麻醉情況 實(shí)驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（6.12±0.92）min， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（441.56±35.36）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（8.98±0.78）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（381.56±42.25）min。對(duì)照組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（7.63±1.11）min， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（389.78±28.63）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（9.96±1.52）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（341.45±45.58）min。實(shí)驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長均短于對(duì)照組， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長均長于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.180、3.933、7.802、4.424， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。見表1。

2. 2 疼痛評(píng)分 麻醉前， 實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分為（7.45±1.45）分， 對(duì)照組的疼痛評(píng)分為（7.51±1.52）分， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.196， P=0.845>0.05）。麻醉后， 實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分為（1.02±0.44）分， 對(duì)照組的疼痛評(píng)分為（3.78±0.87）分，?實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.408， P=0.000<0.05）。

2. 3 麻醉效果 實(shí)驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)32例， 良14例， 差1例， 優(yōu)良46例， 麻醉優(yōu)良率為97.87%。對(duì)照組麻醉效果優(yōu)18例， 良17例， 差12例， 優(yōu)良35例， 麻醉優(yōu)良率為74.47%。實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.802， P=0.001<0.05）。

3 討論

由于老年患者自身機(jī)體功能退化嚴(yán)重， 大都伴有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病和冠心病等基礎(chǔ)病癥， 患者的器官功能退化嚴(yán)重， 手術(shù)過程中的耐受程度較差， 所以手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高， 必須加強(qiáng)手術(shù)過程中的麻醉干預(yù)。在對(duì)下肢骨科手術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)的過程中， 大都采用腰叢神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉方式進(jìn)行干預(yù)， 但是由于腰叢神經(jīng)麻醉方式操作難度較大， 在手術(shù)后患者極易出現(xiàn)不良反應(yīng)， 椎管內(nèi)麻醉方式的穿刺難度較大， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。所以必須不斷對(duì)麻醉方式進(jìn)行強(qiáng)化和創(chuàng)新， 采用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)， 能夠?qū)颊呱窠?jīng)所處部位進(jìn)行觀察， 避免了對(duì)患者神經(jīng)造成的損傷， 且有利于根據(jù)影像顯示合理調(diào)整患者的進(jìn)針深度， 能夠有效明確進(jìn)針的部位， 有利于提升穿刺的成功率， 麻醉的藥效發(fā)生較快， 不會(huì)對(duì)患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響， 且麻醉藥物的維持時(shí)間較長， 有利于降低患者的病痛， 從而有利于提升預(yù)后效果， 可見， 該麻醉方式能夠有效緩解手術(shù)疼痛， 降低患者手術(shù)過程中可能產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)， 且該麻醉方式不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大影響， 不會(huì)對(duì)患者呼吸產(chǎn)生影響， 有利于提升術(shù)后患者的蘇醒速度， 降低患者并發(fā)癥的發(fā)生概率， 麻醉意義顯著。

采用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)， 有利于最大程度降低患者疼痛， 在手術(shù)過程中不需要變換患者的體位， 為手術(shù)提供了極大的方便， 由于老年患者在手術(shù)后很長時(shí)間需要臥床休息， 所以需要以合理比例的藥物對(duì)患者進(jìn)行腰部麻醉， 進(jìn)行麻醉前補(bǔ)充患者機(jī)體所需的液體， 并及時(shí)采用血管活性藥物確?；颊邫C(jī)體處于穩(wěn)定狀態(tài)。在手術(shù)過程中， 醫(yī)護(hù)人員必須密切對(duì)患者的呼吸和血液循環(huán)情況進(jìn)行觀察， 并合理采用對(duì)應(yīng)措施對(duì)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理， 確保患者的心肺功能處于正常狀態(tài)， 以確保手術(shù)能夠維持最佳的療效。根據(jù)以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 患者在手術(shù)過程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥， 若不能有效對(duì)患者病癥進(jìn)行干預(yù)， 還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的生命危險(xiǎn)， 所以在手術(shù)前， 相關(guān)人員必須及時(shí)對(duì)患者的身體情況和麻醉情況進(jìn)行評(píng)估， 以此降低手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性。比如， 針對(duì)存在心功能問題的患者， 其耐受能力比較弱， 所以必須盡可能的降低麻醉藥物的使用劑量， 以小劑量的麻醉藥物對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)， 以此降低不良事件的發(fā)生率， 保持患者機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性， 且相關(guān)人員必須在手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)控患者的體征， 以合理調(diào)節(jié)麻醉藥物的使用劑量， 以此確?；颊叩臋C(jī)體安全。

當(dāng)前臨床對(duì)患者進(jìn)行麻醉也有選擇氣管插管方式進(jìn)行全身麻醉的， 但是該麻醉方式雖然效果較高， 但是會(huì)對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生刺激， 極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓病癥， 使患者出現(xiàn)喉痙攣和嗆咳現(xiàn)象， 對(duì)患者的機(jī)體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響， 而采用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式進(jìn)行干預(yù)， 安全性高， 在麻醉后患者能夠盡快蘇醒， 在手術(shù)中所選取的麻醉平面處于較低的水平內(nèi)， 阻滯的成功率較高， 對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的副作用較小， 麻醉效果顯著， 有利于輔助提升手術(shù)治療效果。

研究表明， 實(shí)驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（6.12±0.92）min， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（441.56±35.36）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（8.98±0.78）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（381.56±42.25）min。對(duì)照組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（7.63±1.11）min， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（389.78±28.63）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長為（9.96±1.52）min， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長為（341.45±45.58）min。實(shí)驗(yàn)組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)長及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)長均短于對(duì)照組， 感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)長及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)長均長于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=7.180、3.933、7.802、4.424， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。麻醉前， 實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分為（7.45±1.45）分， 對(duì)照組的疼痛評(píng)分為（7.51±1.52）分，?比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.196， P=0.845>0.05）。麻醉后， 實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分為（1.02±0.44）分， 對(duì)照組的疼痛評(píng)分為（3.78±0.87）分， 實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.408， P=0.000<0.05）。實(shí)驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率97.87%高于對(duì)照組的74.47%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.802， P=0.001<0.05）?？梢?， 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年患者下肢骨科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)， 能夠迅速發(fā)揮麻醉藥物使用效果， 延長感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間， 有利于降低患者的疼痛感， 維持患者肌肉正常的松弛程度， 從而有利于降低患者手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)， 提升手術(shù)治療效果。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著， 值得推廣使用。

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[收稿日期：2019-06-04]