高培珍　陳彪

【摘要】 本研究首先闡述了肥胖患者行無痛胃鏡檢查麻醉的適應(yīng)證， 然后分析了肥胖患者行無痛胃鏡檢查麻醉的技巧與風(fēng)險評估， 最后探討了肥胖患者行無痛胃鏡檢查麻醉的護理要點， 現(xiàn)綜述如下。

【關(guān)鍵詞】 肥胖;無痛胃鏡檢查;麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.089

在診斷與治療消化系統(tǒng)疾病的過程中， 內(nèi)鏡是臨床上常用的工具。普通內(nèi)鏡檢查過程中， 患者極易有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生， 需要忍受巨大的痛苦。而無痛胃鏡檢查能夠在檢查前使患者處于淺麻醉狀態(tài)， 患者在整個檢查過程中不需要忍受痛苦， 具有較高的舒適度。但是由于肥胖患者具有較為特殊的生理特征， 因此麻醉極易改變其呼吸及循環(huán)功能， 具有較大的麻醉風(fēng)險。本研究現(xiàn)就肥胖患者行無痛胃鏡檢查麻醉的相關(guān)研究作綜述如下。

1 肥胖患者行無痛胃鏡檢查麻醉的適應(yīng)證

腸胃疾病運用較多的檢查方法之一就是胃鏡檢查。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展， 醫(yī)療技術(shù)越來越發(fā)達， 無痛胃鏡這一檢查方式也被提及的越來越多。胃鏡檢查是診斷胃腸疾病最好的辦法， 為臨床金標準。普通的胃鏡檢查是一種插管式的檢查方法， 它借助一條纖細、柔軟的管子伸入胃中， 醫(yī)生可直接觀察胃腸病變， 但這種方法會給患者帶來極大的痛苦。于是無痛胃鏡檢查就悄然興起了， 相比傳統(tǒng)胃鏡， 無痛胃鏡最大的優(yōu)點是患者不會感到痛苦。無痛胃鏡是做纖維胃鏡檢查時靜脈注射一定量的麻醉藥， 使人體處于輕度麻醉狀態(tài)而不會感覺疼痛不適表現(xiàn)。目前大部分醫(yī)院是采用麻醉的方法來進行“無痛”檢查， 但這并不是真正的無痛胃鏡， 有一定的副作用， 如呼吸抑制甚至?xí)和＃?心率、血壓下降， 心排量降低， 也還會出現(xiàn)一定程度的惡心。真正的無痛胃鏡是利用最先進的無痛胃腸檢查儀來檢查的， 它是利用一種鏡像掃描的科學(xué)技術(shù)， 借助對人體無傷害的超聲助顯劑在人體外對人體內(nèi)部進行全方位掃描檢測， 以取得胃腸檢查結(jié)果， 不需插管和麻醉， 無副作用， 非常輕松， 快速， 并且無任何痛苦， 結(jié)果準確。

無痛胃鏡檢查屬于一種新型胃鏡檢查技術(shù)， 近年來在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用， 其使患者在接受胃鏡診療術(shù)過程中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或麻醉狀態(tài)， 目的為利用藥物抑制患者中樞系統(tǒng)， 對患者的自覺癥狀進行改善， 促進患者耐受性的提升， 為臨床順利進行檢查與治療提供良好的前提條件[1]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[2]， 雖然肥胖癥患者的肥胖體質(zhì)會對麻醉過程的進行造成一定程度的影響， 但是只要將合適的病例選取出來， 對麻醉規(guī)程進行嚴格遵守， 檢查過程中對整體護理措施進行嚴密監(jiān)測和實施， 就能夠使所有患者的胃鏡檢查或治療順利完成。

胃鏡檢查人群范圍包括凡有上腹不適、上腹痛、進食減少、黑便、嘔吐者;疑有慢性胃、十二指腸疾病， 經(jīng)各種檢查尚未確認者， 都應(yīng)作胃鏡檢查來明確診斷。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍、胃息肉或胃腫瘤， 但尚不能肯定性質(zhì)者， 需作胃鏡檢查， 做活檢來確定性質(zhì);持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸， 用一般檢查無法確定其原因、性質(zhì)者;作為對胃內(nèi)病變的治療等。在選擇病例的過程中， 由于肥胖癥患者具有較大的麻醉風(fēng)險， 因此應(yīng)該將普通胃鏡作為首選， 如果肥胖患者無法對普通胃鏡進行耐受， 必須接受無痛胃鏡檢查， 那么必須在術(shù)前和患者及其家屬交流， 將可能發(fā)生的麻醉風(fēng)險詳細交代給患者， 并讓其對知情告知書進行簽署。檢查前對患者進行全方位評估， 對其體重進行測量， 對其病史進行詢問， 對其心、肝、腎、肺功能進行了解， 特別是如果肥胖患者合并呼吸暫停睡眠綜合征、其他呼吸道疾病、近期有感冒、血氧飽和度在充分吸氧后仍然在<95%， 則應(yīng)該對其應(yīng)用無痛胃鏡檢查的現(xiàn)象進行嚴格避免[3]。如果患者合并高血壓， 則嚴格控制其血壓[4]。如果患者合并糖尿病， 則嚴格控制其血糖[5]。

2 肥胖患者行無痛胃鏡檢查麻醉的技巧與風(fēng)險評估

術(shù)前督促患者進行12 h的禁食、禁水， 將氧氣、心電監(jiān)護儀及搶救藥品、喉鏡、喉罩、口咽通氣等一些特殊的搶救器材常規(guī)準備在胃鏡室[6]。麻醉前讓患者充分吸氧>5 min， 從而促進患者氧儲備的提升， 臨床醫(yī)師應(yīng)該極為熟練地掌握胃鏡操作， 盡可能促進麻醉手術(shù)時間的縮短， 如果患者無禁忌證， 則對阿托品進行應(yīng)用， 從而促進其分泌物的減少[7]。術(shù)前用潤滑止痛膠對患者咽喉部進行充分表面麻醉， 必要的情況下應(yīng)用直徑細小的胃鏡對患者進行檢查， 同時保持輕柔的動作， 從而促進操作刺激咽喉部程度的減輕[8]。

由于丙泊酚靜脈麻醉會在一定程度上抑制患者呼吸循環(huán)， 其推注速度、用藥劑量對其抑制程度造成了一定程度的影響， 因此在推注藥物的過程中必須緩慢、勻速， 盡可能對患者的自主呼吸進行有效保持[9]。由于異丙酚就有較快的起效速度， 通常情況下患者向睡眠狀態(tài)進入的時間僅為注藥后30 s～1 min， 具有較短的持續(xù)時間， 半衰期在1.8～4.1 min， 患者恢復(fù)速度快， 清醒時間僅為停止注藥后10～30 min， 無蓄積， 恢復(fù)后患者具有清醒的頭腦、愉快的精神， 不會促進喉痙攣的發(fā)生， 能夠?qū)χ夤墀d攣進行阻止， 對術(shù)后嘔吐進行抵抗等， 因此在臨床得到了廣泛應(yīng)用[10]。但是異丙酚靜脈麻醉會在一定程度上抑制患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)， 其推注速度、用藥劑量均會在一定程度上影響其抑制程度， 因此臨床醫(yī)師應(yīng)該緩慢、勻速推注藥物， 對患者自主呼吸進行盡可能的保持[11]。

現(xiàn)階段， 臨床還沒有統(tǒng)一肥胖患者的給藥劑量， 如果給藥過程中依據(jù)肥胖患者的實際體重， 那么通常情況下會過量。雖然在深麻醉狀態(tài)下， 肥胖患者具有較高的麻醉風(fēng)險， 但是為了對麻醉偏淺造成插入胃鏡過程中有嗆咳、躁動甚至致病喉痙攣發(fā)生、進而促進分泌物產(chǎn)生的增加的現(xiàn)象進行有效避免， 應(yīng)該充分用藥， 術(shù)中也應(yīng)該依據(jù)患者反應(yīng)及操作時間對丙泊酚進行及時補充。術(shù)中讓患者經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧， 對其血氧進行密切監(jiān)測， 對其呼吸幅度、頻率、皮膚、口唇顏色變化進行觀察， 必要的情況下將操作停止， 面罩加壓給氧， 或以較快的速度拔管。如果患者的血壓<基礎(chǔ)值的1/3， 則對其應(yīng)用10 mg麻黃素[12]。

3 肥胖患者行無痛胃鏡檢查麻醉的護理要點

通常情況下， 患者在接受胃鏡檢查時會有恐懼、緊張等情緒出現(xiàn)， 因此檢查前應(yīng)該對患者進行健康教育。檢查前臨床護理人員應(yīng)該對患者對檢查的準備程度、心理承受能力進行充分評估， 并對患者及其家屬了解無痛胃鏡檢查的程度進行評估， 將檢查操作步驟、時間介紹給患者及其家屬， 給予患者個體化的心理疏導(dǎo)， 從而將患者的緊張情緒消除掉， 促進患者焦慮程度的減輕， 使其對檢查進行積極配合， 從而使檢查的順利進行得到切實有效的保證。

由于所有鎮(zhèn)靜藥物均可能對患者穩(wěn)定的生理功能造成不良影響， 因此檢查前評估患者重要器官生理功能、全身情況， 對患者病史進行詳細詢問， 將禁忌證慎重排除， 對檢查當天患者用藥、禁食情況進行詢問極為必要， 只有這樣才能促進患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下無痛胃鏡檢查安全性的提升， 對可能發(fā)生的問題進行有效預(yù)防并給予其及時有效處理[13]。

在向胃鏡室送入患者后， 督促患者取左側(cè)臥位， 注射丙泊酚前放入口墊， 同時用松緊帶固定或由專人扶住， 對其脫落的現(xiàn)象進行嚴格避免。讓患者經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧， 檢查全過程采用監(jiān)護儀對患者心電、血壓進行密切監(jiān)測， 同時對患者呼吸進行密切觀察， 持續(xù)給氧， 對患者通暢的呼吸道進行有效保持。將檢查過程中患者的反應(yīng)及時尋找出來并詳細記錄下來， 及時處理患者呼吸抑制、反射性咳嗽、躁動等不良情況[14]。

術(shù)后對患者呼吸道進行清理， 幫助患者取仰臥位， 讓患者常規(guī)吸氧。如果患者舌后墜引發(fā)了通氣功能障礙， 則將其鼻咽通氣管保留下來通氣， 一些情況下可以適當為其輔助呼吸。檢查后大多數(shù)患者第一時間清醒， 但是一些患者醒后仍然有步態(tài)不穩(wěn)、輕微困倦等， 因此檢查后應(yīng)該常規(guī)觀察患者30 min， 對其意識、血壓、心電進行持續(xù)監(jiān)測， 直到患者具有正常的生命體征、完全清醒。督促患者術(shù)后當天對駕車、操作機器等現(xiàn)象進行嚴格避免， 從而對意外的發(fā)生進行有效預(yù)防。同時進行至少4 h的禁食、禁水， 從而將誤吸發(fā)生率降低到最低限度[15]。

綜上所述， 在上消化道疾病的診斷中， 內(nèi)鏡是臨床通常采用的手段。雖然無痛技術(shù)使患者在檢查過程中無痛苦， 具有較高的舒適度， 但是由于肥胖患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)一系列病理生理改變隨著體重的增加而出現(xiàn)， 因此會增大其麻醉風(fēng)險性。而將麻醉藥物設(shè)定為丙泊酚、芬太尼， 同時對患者進行嚴密的整體護理、氣道管理， 那么無痛胃鏡檢查肥胖癥患者就具有較高的有效性與安全性。

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[收稿日期：2019-05-22]