唐瑋欣　余雪濤　陳蘭春　丘自挺　李展?jié)h

【摘要】 目的 探討不同病原菌感染的重癥肺炎患者降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分的差異， 以及其與預(yù)后的關(guān)系。方法 49例重癥肺炎且痰培養(yǎng)陽性患者， 按照痰培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陰性菌組（21例）及革蘭陽性菌組（28例）。觀察患者病原菌分布情況， 比較革蘭陰性菌組、革蘭陽性菌組患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分;比較兩組不同病情轉(zhuǎn)歸患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分。結(jié)果 49例重癥肺炎患者中， 革蘭陽性菌占57.14%（28/49）， 以金黃色葡萄球菌為主;革蘭陰性菌陽性占42.86%（21/49）， 以肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌為主。革蘭陰性菌組患者PCT（105.23±70.91）mg/L、CRP（6.93±12.99）ng/L及APACHEⅡ評分（17.68±5.24）分均高于革蘭陽性菌組的（58.76±79.21）mg/L、（0.62±0.81）ng/L、（14.25±5.87）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。革蘭陽性菌組、革蘭陰性菌組死亡患者的PCT、CRP及APACHEⅡ評分均高于好轉(zhuǎn)患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PCT、CRP及APACHEⅡ評分有助于區(qū)分革蘭陰性菌感染與革蘭陽性菌感染;PCT、CRP及APACHEⅡ評分對重癥肺炎預(yù)后的判定有重要的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎;預(yù)后;C反應(yīng)蛋白;降鈣素原;急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分

【Abstract】 Objective? ?To discuss the difference of procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score in patients with severe pneumonia infected by different pathogens， and their correlation to prognosis. Methods? ?A total of 49 patients with severe pneumonia were divided into gram-negative bacteria group （21 cases） and gram-positive bacteria group （28 cases）?according to the results of sputum culture. The distribution of pathogenic bacteria was observed， and PCT， CRP and APACHEⅡ score were compared between gram-negative group and gram-positive group. The PCT， CRP， APACHEⅡ scores were compared between the two groups with different outcomes. Results? ?In 49 patients with severe pneumonia， gram-positive bacteria accounted for 57.14% （28/49）， mainly Staphylococcus aureus; gram-negative bacteria accounted for 42.86% （21/49）， mainly Klebsiella pneumoniae， Stenotrophomonas maltophilia and Pseudomonas aeruginosa. PCT （105.23±70.91） mg/L， CRP （6.93±12.99） ng/L and APACHEⅡ score （17.68±5.24） points in gram-negative group was higher than （58.76±79.21） mg/L， （0.62±0.81） ng/L and （14.25±5.87） points in gram-positive group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The PCT， CRP and APACHE Ⅱ score of the dead patients in the gram-positive bacteria group and the gram-negative bacteria group were higher than those of the improved patients， their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?PCT， CRP and APACHE Ⅱ score are helpful to distinguish gram-negative bacterial infection from gram-positive bacterial infection， and PCT， CRP and APACHE Ⅱ scores have important clinical value in the prognosis of severe pneumonia.

【Key words】 Severe pneumonia; Prognosis; C-reactive protein; Procalcitonin; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病， 有發(fā)病時間短、進(jìn)展快的特點， 是常見死亡原因之一[1]， 重癥肺炎患者治療的關(guān)鍵在于及時明確診斷、積極治療[2]。感染的重要檢測指標(biāo)通常為C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）及降鈣素原（procalcitonin， PCT）， 而APACHEⅡ是常用的危重病病情評價系統(tǒng)之一[3]。本研究探討不同病原菌感染的重癥肺炎患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分的差異， 以及PCT、CRP、APACHEⅡ水平與預(yù)后的關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）收治的49例重癥肺炎且痰培養(yǎng)陽性患者， 其中男30例， 女19例;年齡41～80歲。將患者按照痰培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陰性菌組（21例）及革蘭陽性菌組（28例）。革蘭陽性菌組患者平均年齡（62.38±8.16）歲;男19例， 女

9例。革蘭陰性菌組患者平均年齡（60.96±7.29）歲;男11例， 女10例。革蘭陰性菌組、革蘭陽性菌組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1. 2 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要氣管插管機(jī)械通氣治療;②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;③多肺葉浸潤;④意識障礙和（或）定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收縮壓<90 mm Hg需要積極液體復(fù)蘇。

1. 3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②痰培養(yǎng)結(jié)果陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥、呼吸系統(tǒng)結(jié)核、肺纖維化患者;②合并嚴(yán)重慢性病、免疫系統(tǒng)疾病;③放棄治療患者;④合并其他系統(tǒng)的重癥感染。

1. 4 方法

1. 4. 1 資料收集 記錄患者痰培養(yǎng)結(jié)果、PCT、CRP、APACHEⅡ評分及病情轉(zhuǎn)歸。

1. 4. 2 血清樣本采集 確診為重癥肺炎的患者入住ICU時， 常規(guī)采集外周靜脈血2 ml， 送本院檢驗科分別行PCT及CRP檢測。其中PCT檢測使用生物梅里埃法國股份有限公司bioMerieux sa生產(chǎn)的降鈣素原測定試劑盒， 按說明書步驟采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測;CRP檢測使用深圳市國賽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的全程全血C反應(yīng)蛋白（hs-CRP+常規(guī)CRP）測定試劑盒， 按說明書步驟采用散射比濁法檢測。

1. 4. 3 APACHE Ⅱ評分 患者入住ICU后24 h內(nèi)評定其APACHE Ⅱ評分。

1. 5 觀察指標(biāo) 觀察患者病原菌分布情況， 比較革蘭陰性菌組、革蘭陽性菌組患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分;比較兩組不同病情轉(zhuǎn)歸患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者病原菌分布情況 49例重癥肺炎患者中， 革蘭陽性菌占57.14%（28/49）， 以金黃色葡萄球菌為主;革蘭陰性菌陽性占42.86%（21/49）， 以肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌為主。見表2。

2. 2 不同病原菌組患者PCT、CRP及APACHEⅡ評分比較

革蘭陰性菌組患者PCT、CRP及APACHEⅡ評分均高于革蘭陽性菌組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組不同病情轉(zhuǎn)歸患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分比較 革蘭陽性菌組、革蘭陰性菌組死亡患者的PCT、CRP及APACHEⅡ評分均高于好轉(zhuǎn)患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4， 表5。

3 討論

PCT、CRP是臨床常用的炎癥指標(biāo)， PCT是一種活性糖蛋白， 在健康人體內(nèi)微量存在， 當(dāng)發(fā)生感染性疾病后， 由于內(nèi)毒素和炎性遞質(zhì)等對甲狀腺產(chǎn)生刺激， 使甲狀腺分泌大量PCT， 并PCT水平會在發(fā)病12～24 h到達(dá)峰值[4]。也有研究顯示， 在重癥感染進(jìn)展期間， 細(xì)菌過度裂解會大量釋放內(nèi)毒素， 誘導(dǎo)分泌PCT[5]。病原微生物感染后能夠誘導(dǎo)甲狀腺外相關(guān)降鈣素基因表達(dá)上調(diào)， 增加血清PCT濃度， 是機(jī)體嚴(yán)重細(xì)菌性感染的可靠指標(biāo)， 能夠反映機(jī)體病情嚴(yán)重程度[6]。CRP是一種肝細(xì)胞合成的急性相蛋白， 機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激會快速分泌 [7]。并且CRP水平越高， 提示感染越嚴(yán)重[8]。APACHEⅡ是重癥醫(yī)學(xué)科對危重病患者常用的病情評價系統(tǒng)[3]， 其特點有操作簡單、臨床使用性強(qiáng)， 能夠反映患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

許多臨床研究顯示， 革蘭陰性菌感染引起的重癥肺炎越來越多， 已經(jīng)成為重癥肺炎的主要菌型之一[9]。本研究入選病例痰培養(yǎng)結(jié)果， 革蘭陰性菌感染的重癥肺炎患者21例， 占比42.86%， 不排除部分在普通病房治療的革蘭陰性菌重癥肺炎患者病情加重后放棄治療或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院而未轉(zhuǎn)入本院ICU治療， 以及本院所服務(wù)患者群體特點導(dǎo)致社區(qū)感染肺炎患者收治相對較多等多種因素影響。

本文結(jié)果顯示， 革蘭陰性菌組患者PCT、CRP及APACHEⅡ評分均高于革蘭陽性菌組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與以往相關(guān)研究結(jié)果[10]一致， 其中較多研究探討的機(jī)制之一是革蘭陰性菌的細(xì)胞壁存在內(nèi)毒素， 而內(nèi)毒素是PCT的重要刺激因子， 所以血液中革蘭陰性菌向機(jī)體釋放內(nèi)毒素后會導(dǎo)致PCT明顯升高。所以結(jié)合實驗表明， PCT、CRP及APACHEⅡ水平對區(qū)分革蘭陽性菌感染和革蘭陰性菌感染有一定的幫助。

本文結(jié)果中， 革蘭陽性菌組、革蘭陰性菌組死亡患者的PCT、CRP及APACHEⅡ評分均高于好轉(zhuǎn)患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明PCT、CRP及APACHEⅡ水平對革蘭陽性菌或革蘭陰性菌感染的重癥肺炎的預(yù)后判定均有重要意義。

綜上所述， PCT、CRP及APACHEⅡ評分有助于區(qū)分革蘭陰性菌感染與革蘭陽性菌感染;PCT、CRP及APACHEⅡ評分對重癥肺炎預(yù)后的判定有重要的臨床價值。

參考文獻(xiàn)

[1] Mandell LA， Wunderink RG， Anzueto A， et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis， 2007， 44（2）：27-72.

[2] 鄧美玉， 張令暉， 賈玉東， 等. 老年人社區(qū)獲得性肺炎死亡危險因素分析. 中國老年學(xué)雜志， 2008， 28（15）：1495-1498.

[3] Cerro L， Valencia J， Calle P， et al. Validation of APACHEⅡand SOFA scores in 2 cohorts of patients with suspected in fection and sepsis， not admitted to critical care units. Rev Esp Anestesiol Reanim， 2014， 61（3）：125-132.

[4] 黨曉燕， 秦勇. 重癥肺炎患者血清降鈣素原檢測的臨床價值. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 42（2）：218-219.

[5] 陳瓊， 凌文通， 韓慧， 等. 重癥肺炎患者BALF和血清IL-6、PCT水平變化及其意義研究. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 37（21）：3053-3054.

[6] 楊永昌， 賈志凌， 樊衛(wèi)紅， 等. 降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、前清蛋白及白細(xì)胞計數(shù)在重癥肺炎診斷中的應(yīng)用評價. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 36（4）：436-437.

[7] 郭鵬翔， 王季石. 膽堿酯酶檢測的臨床研究進(jìn)展. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2010， 13（3）：795.

[8] 林化， 馬春林， 王榮輝. 血清前清蛋白、C反應(yīng)蛋白及載脂蛋白A1對重癥肺炎患者預(yù)后評估的價值. 重慶醫(yī)學(xué)， 2014， 43（5）：529-531.

[9] 郭霞， 喻昌利， 安慶麗， 等. 老年重癥肺炎患者病原學(xué)分布及預(yù)后危險因素分析. 廣東醫(yī)學(xué)， 2016， 37（6）：873-875.

[10] 謝瑞玉， 謝辟. 血清降鈣素原對血流細(xì)菌感染中G-和G+菌的鑒別診斷價值. 安徽醫(yī)藥， 2015， 19（1）：142-143.

[收稿日期：2019-10-22]