羅小琴 王張林 張曉薇 廖亞男 徐文靈

[摘要]目的 探討腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年10月～2017年10月南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院收治的40例婦科惡性腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為腹腔鏡組（20例）和開腹組（20例）。比較兩組患者的圍術(shù)期情況、并發(fā)癥總發(fā)生率以及治療效果。結(jié)果 腹腔鏡組患者的住院時間、手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間均短于開腹組，淋巴結(jié)切除數(shù)多于開腹組，出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%，低于開腹組的60.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;隨訪1年，腹腔鏡組患者的生存率為95.00%，與開腹組的80.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;腹腔鏡組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.00%，低于開腹組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤患者的治療中，可以明顯提高圍術(shù)期的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]婦科惡性腫瘤;腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù);腹腔鏡手術(shù);開腹手術(shù)

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（c）-0081-04

Application effect of laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in patients with gynecologic malignant tumors

LUO Xiao-qin1? ?WANG Zhang-lin1? ?ZHANG Xiao-wei2? ?LIAO Ya-nan1? ?XU Wen-ling1

1. Department of Gynecology， Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510800， China; 2. The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510800， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in patients with gynecologic malignant tumors. Methods Forty patients with gynecologic malignant tumors treated in Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University from October 2013 to October 2017 were selected as the subjects. They were divided into the laparoscope group （n=20） and the laparotomy group （n=20） by random number table method. The perioperative status， complications and treatment effect between the two groups were compared. Results The hospitalization time， operation time and postoperative exhaust time of patients in laparoscopic group were shorter than those in laparotomy group， the number of lymphadenectomy was more than that in open group， and the amount of bleeding was less than that in laparotomy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate of laparoscopic group was 25.00%， lower than that of the laparotomy group （60.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. One year follow-up， the survival rate of laparoscopic group was 95.00%， compared with 80.00% of the laparotomy group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The lymph node metastasis rate of laparoscopic group was 5.00%， lower than 30.00% of the laparotomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy for the treatment of patients with gynecologic malignant tumors can remarkably improve the perioperative treatment and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Gynecological malignant tumor; Para-aortic lymphadenectomy; Laparoscopic surgery; Laparotomy

婦科惡性腫瘤主要通過直接浸潤周圍組織以及血行或淋巴途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中腹主動脈旁淋巴結(jié)是否累及對婦科惡性腫瘤預(yù)后的評估及治療方案的制定至關(guān)重要，尤其對于局部晚期子宮頸癌、具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌及早期卵巢癌全面分期手術(shù)患者。但因腹主動脈旁淋巴結(jié)毗鄰重要大血管，位置偏高，術(shù)野顯露困難及風(fēng)險大。近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)技術(shù)越來越嫻熟，設(shè)備更新，使之更趨完善。本研究選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院收治的40例婦科惡性腫瘤患者作為研究對象，旨在探討腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月～2017年10月南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院收治的40例婦科惡性腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為腹腔鏡組（20例）和開腹組（20例）。腹腔鏡中，年齡45～61歲，平均（52.21±6.11）歲;體重指數(shù)21～25 kg/m2，平均（23.25±5.15）kg/m2;患病類型：子宮內(nèi)膜癌14例，宮頸癌3例，卵巢癌3例;其中有腹部手術(shù)史者5例。開腹組中，年齡43～64歲，平均年齡（55.43±5.10）歲;體重指數(shù)20～25 kg/m2，平均（23.77±5.78）kg/m2;患病類型：子宮內(nèi)膜癌12例，宮頸癌3例，卵巢癌5例;其中有腹部手術(shù)史者3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本地戶口，居住1年以上者;②精神狀態(tài)正常，無精神病史者;③身體器官無其他嚴(yán)重病變者;④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識較差，無法進(jìn)行后期隨訪調(diào)查者;②存在心肺功能嚴(yán)重病變者。

1.2方法

開腹組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，切除患者的腹主動脈表面、腹主動脈左側(cè)與下腔靜脈之間的淋巴結(jié)及下腔靜脈表面淋巴結(jié)。

腹腔鏡組患者采用腹腔鏡手術(shù)，具體方法如下。①穿刺孔定位：患者取仰臥頭低臀高位，右側(cè)軀體抬高約30°，臍上4～5 cm采用12 mm Trocar置入光源，左側(cè)置兩個5 mm Trocar，右側(cè)分別置2個5 mm Trocar輔助操作。②手術(shù)步驟：首先建立氣腹，注入CO2，至壓力達(dá)12 mmHg;探查腹腔，包括肝膽、橫膈、網(wǎng)膜、腸道以及子宮和雙附件的大小、形態(tài)及活動度等，用生理鹽水250 ml沖洗盆腔，吸凈送檢，查找癌細(xì)胞。用腸鉗將腸管及網(wǎng)膜推開，以暴露手術(shù)視野，于腹主動脈處表面用超聲刀切開腹膜，繼續(xù)向上沿腹主動脈走行至腸系膜動脈水平，同時游離輸尿管確定其走向;沿著動脈表面打開血管表面鞘膜，自上而下游離并切除腹主動脈表面及腹主動脈左側(cè)與下腔靜脈之間的淋巴結(jié)，以及下腔靜脈表面淋巴結(jié)，再自上而下分離腹主動脈前側(cè)淋巴結(jié)直至骶前淋巴，注意保留上腹下神經(jīng)叢;清掃切除腸系膜下表面及腹主動脈左側(cè)淋巴結(jié)。分離淋巴時采用鈍性和銳性結(jié)合進(jìn)行，盡量整塊切除淋巴結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的圍術(shù)期情況、并發(fā)癥總發(fā)生率以及治療效果。

①圍術(shù)期情況：包括住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)切除數(shù)以及出血量。出血量主要通過血液濕透紗布數(shù)以及吸引瓶內(nèi)部血量進(jìn)行計算，其中每塊紗布可以吸收20 ml血量。②并發(fā)癥發(fā)生情況：主要包括術(shù)后尿潴留、淋巴囊腫、深靜脈血栓、腸梗阻、輸尿管阻塞、術(shù)口愈合不良等。③治療效果：患者出院后隨訪1年，觀察兩組患者的生存率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，生存率越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越低表示治療效果越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布，再行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況的比較

腹腔鏡組患者的住院時間、手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間均短于開腹組，淋巴結(jié)切除數(shù)多于開腹組，出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者生存率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

隨訪1年，腹腔鏡組患者的生存率為95.00%，與開腹組的80.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;腹腔鏡組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.00%，低于開腹組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

3.1實施腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的意義

腹膜后淋巴結(jié)主要包括腹主動脈旁淋巴結(jié)以及盆腔淋巴結(jié)，對于婦科惡性腫瘤患者，經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于疾病轉(zhuǎn)移中的一種[1]。而有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與婦科惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和預(yù)后密切相關(guān)，且對術(shù)后治療方案的選擇有著重要影響[2]。本研究中，腹腔鏡組患者有1例盆腔淋巴結(jié)陰性，而腹主動脈旁淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，對于此例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在完成手術(shù)后，需要選擇輔助性化療或者放療方法展開疾病治療。但是如果手術(shù)期間未對患者實施腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)治療，則會使得患者術(shù)后輔助治療受到程度不同的影響，進(jìn)而往往呈現(xiàn)出治療不足的現(xiàn)象，或者對患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。此外，對患者實施腹主動脈旁淋巴結(jié)切除治療，對于輔助放療照射范圍可以精確制定。在卵巢癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療中，早期（Ⅰ、Ⅱ期）患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)可改善其生存率[3]。因此，對患者實施腹膜后淋巴結(jié)切除時，主要對腹主動脈旁除以及盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行切除，對于婦科惡性腫瘤的治療具有顯著價值[4]。

3.2腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的可行性及優(yōu)勢

腹主動脈旁淋巴結(jié)存在于人體中心血管腹主動脈與下腔靜脈之間，位置高，風(fēng)險大，因此，在腹主動脈旁淋巴結(jié)切除時，在肯定淋巴結(jié)切除給患者帶來生存益處時，更多地?fù)?dān)心其手術(shù)風(fēng)險。自Canist等[5-12]將腹腔鏡技術(shù)引入盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，腹腔鏡在婦科腫瘤中的應(yīng)用日益廣泛;隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性及有效性在國內(nèi)外均已得到證實。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.00%，低于開腹組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），患者均未呈現(xiàn)出臟器損傷以及重要血管損傷的現(xiàn)象，未表現(xiàn)出中轉(zhuǎn)開腹的現(xiàn)象，術(shù)后均表現(xiàn)為良好恢復(fù)，提示腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的應(yīng)用效果顯著。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的住院時間、手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間均短于開腹組，淋巴結(jié)切除數(shù)多于開腹組，出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡可以縮短住院及手術(shù)時間，效果優(yōu)于開腹手術(shù)，具有較高的臨床價值。

3.3腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的注意事項

首先，術(shù)前需準(zhǔn)備充分，熟悉腹主動脈及周圍毗鄰器官解剖，術(shù)者需對患者進(jìn)行充分的術(shù)前評估[13-17]。本研究40例患者中有2例存在泌尿系畸形，均為一側(cè)雙輸尿管走行，因術(shù)前已行靜脈腎盂造影，避免了術(shù)中損傷。腹腔鏡組患者中術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管損傷或尿漏，腹腔鏡組中1例宮頸癌患者術(shù)后出現(xiàn)輸尿管梗阻，予放置輸尿管支架，3個月后治愈。其次，熟練使用器械。超聲刀是淋巴結(jié)清掃使用最廣泛、最安全的能量器械之一。用其在大血管周圍進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時，一定要給予充分的時間，用刀頭摩擦切斷鉗夾組織，避免急躁和撕扯動作可減少血管的損傷。腹腔鏡組患者未出現(xiàn)大的血管損傷，僅2例在切除下腔靜脈表面淋巴時出現(xiàn)了小靜脈分支的損傷，予紗布壓血，雙極電凝后止血。40例患者術(shù)后4例出現(xiàn)腸梗阻，3例為開腹患者，1例為腹腔鏡患者，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

本研究尚存在不足之處，病例有限，腹主動脈淋巴清掃僅達(dá)腸系膜下動脈水平，因技術(shù)有限，未達(dá)到腎靜脈水平，還有待進(jìn)一步提高。

綜上所述，腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤患者的治療中可以明顯提高圍術(shù)期的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈鏗.常見婦科惡性腫瘤診治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[2]周暉，劉昀昀，林仲秋.《2017 NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，30（1）：505-507.

[3]Powless CA，Aletti GD，Bakkum-Gamez JN，et al.Risk factors for lymph node metastasis in apparent early-stage epithelial ovarian cancer：implications for surgical staging[J].Gynecol Oncol，2011，122（3）：536-540.

[4]Boran N，Akdag D，Halici F，et al.A retrospective analysis of the diameter of metastatic lymph nodes in apparently early stage endometrial cancer[J].Tumori，2008，94（5）：681-685.

[5]Canis M，Mage G，Wattiez A，et al.Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of the cervix uteri？[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），1990，19（7）：921.

[6]Nezhat CR，Burrell MO，Nezhat FR，et al.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection[J].Am J Obstet Gynecol，1992，166（3）：864-865.

[7]史雅裙.腹腔鏡手術(shù)治療老年婦科惡性腫瘤的臨床療效及對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].淮海醫(yī)藥，2018，36（3）：253-255.

[8]鄧?yán)?，梁志?單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2019，11（3）：11-13.

[9]穆彥如，苗輝.腹腔鏡在早期婦科惡性腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械信息，2019，25（6）：149-150.

[10]熊瑤，張蔚，陳雨柔，等.腹腔鏡腹膜外入路腹主動脈旁淋巴結(jié)切除治療婦科惡性腫瘤的效果分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（3）：198-201.

[11]鄧?yán)瑁褐厩?單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（3）：164-166.

[12]王春蘭.腹腔鏡在婦科惡性腫瘤診斷與治療中的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（10）：145-147.

[13]陳雨柔，張蔚.婦科惡性腫瘤腹腔鏡下腹膜外腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的意義探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017， 10（8）：624-626.

[14]董麗濤.145例婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)切口感染的危險因素分析及臨床治療[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（6）：100-101.

[15]俞曉東.腹腔鏡手術(shù)治療婦科腫瘤適應(yīng)證的臨床探討[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（8）：108-109.

[16]周春婭.腹腔鏡淋巴結(jié)切除治療婦科惡性腫瘤的臨床應(yīng)用價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（13）：1106-1108.

[17]談宗國，毛世華，劉潔，等.復(fù)發(fā)性婦科惡性腫瘤腹腔鏡下病灶切除術(shù)～（125）Ⅰ粒子植入后血清CA125水平變化及臨床意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（26）：5127-5129，5142.

（收稿日期：2019-05-31? 本文編輯：閆? 佩）