劉俊紅，雷麗亞，仝若平，楊會(huì)舉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450003)

直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的一種，患者常有肛門(mén)下墜、排便困難、大便不凈感等癥狀，甚至出現(xiàn)精神障礙[1]。臨床一般以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。手術(shù)治療見(jiàn)效快，療效良好，但仍有少數(shù)患者存在肛門(mén)下墜、排便不盡感等癥狀，影響其正常生活和工作。本研究采用高位直腸黏膜套扎聯(lián)合硬化劑注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，可改善患者術(shù)后肛門(mén)下墜、排便不盡感等癥狀，減輕患者痛苦，增強(qiáng)手術(shù)遠(yuǎn)期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的118例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(60例)和治療組(58例)。對(duì)照組男29例，女31例；年齡23～75歲，平均(55.34±8.40)歲；平均病程(18.25±7.90)個(gè)月。治療組男28例，女30例；年齡25～80歲，平均(56.28±5.65)歲；平均病程(17.5±7.69)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《現(xiàn)代中醫(yī)肛腸外科學(xué)》中直腸黏膜內(nèi)脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排便困難，排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便費(fèi)力，伴肛門(mén)墜脹及排便不盡感；肛門(mén)指診示：直腸黏膜堆積腸腔，阻塞感或裹指感明顯；肛門(mén)鏡示：直腸黏膜松弛，堆積腸腔，堵塞鏡口；排糞造影示：黏膜堆積，形成環(huán)形套疊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；經(jīng)半年以上正規(guī)保守治療療效不佳者；患者同意加入本研究并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴肛門(mén)括約肌緊張、痙攣、狹窄者；伴肛門(mén)及其他器質(zhì)性病變者；合并結(jié)腸慢傳輸者；伴心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥者；依從性差者；伴精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前禁食水6 h，準(zhǔn)備10 cm筒狀加長(zhǎng)肛門(mén)鏡。采用微爾創(chuàng)一次性使用彈力線肛腸套扎吻合器。操作方法：患者取右側(cè)臥位，在肛門(mén)鏡引導(dǎo)下，以齒線為起點(diǎn)，明確痔上黏膜套扎位置；肛內(nèi)常規(guī)消毒，置入肛門(mén)鏡，使脫垂的直腸黏膜落入肛門(mén)鏡內(nèi)，安裝吸引器及套扎槍管，對(duì)準(zhǔn)齒線上3～5 cm處松弛的直腸黏膜，持續(xù)吸引并輕輕抖動(dòng)[2]，待負(fù)壓表指針慢慢上升到-0.08～-0.1 MPa時(shí)維持不動(dòng)，發(fā)射彈力線圈，線圈自動(dòng)收緊后，剪斷彈力線，打開(kāi)負(fù)壓，釋放開(kāi)關(guān)，釋放被套扎的組織，檢查套扎部位，更換彈力線槍管，繼續(xù)套扎其余松弛的直腸黏膜。于套扎組織上按照1∶1比例注射消痔靈注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22026175)和鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777)1～2 m L，并于周?chē)ｐつは伦⑸?，按摩局部，使消痔靈均勻分布。術(shù)后禁食禁水6 h，第2日正常飲食，預(yù)防性應(yīng)用抗生素7 d，常規(guī)坐浴、換藥。術(shù)后3個(gè)月對(duì)治療有效的患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1周。

2.2 治療組 術(shù)前準(zhǔn)備、操作方法同對(duì)照組，安裝吸引器及套扎槍管時(shí)，在齒線上5～10 cm處進(jìn)行高位直腸黏膜套扎，術(shù)中、術(shù)后處理同對(duì)照組。術(shù)后3個(gè)月對(duì)治療有效的患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀評(píng)分參照《便秘中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[3]，見(jiàn)表1。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。療效指數(shù)(尼莫地平法)＝(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%；癥狀總積分＝排便費(fèi)力分值+糞便性狀分值+腹脹分值+每次排便時(shí)間分值+下墜、不盡、脹感分值+每日排便頻次分值。治愈：臨床癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀基本消失，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，療效指數(shù)＜30%。

表1 直腸黏膜內(nèi)脫垂患者臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)癥狀總積分比較 治療后，兩組癥狀總積分較治療前均明顯降低(P＜0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組直腸黏膜內(nèi)脫垂患者治療前后癥狀總積分比較(分，x±s)

(2)臨床療效、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 治療組治療總有效率為96.55%，高于對(duì)照組的78.00%(P＜0.05)；治療組治愈率為25.86%，高于對(duì)照組20.00%(P＜0.05)。治療組術(shù)后3個(gè)月有效者復(fù)發(fā)率為17.85%，明顯低于對(duì)照組的35.08%(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組直腸黏膜內(nèi)脫垂患者臨床療效及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較(例)

4 討論

中醫(yī)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂具有一定優(yōu)勢(shì)，可采用口服中藥、穴位貼敷、熏洗、針灸、推拿等方法綜合治療，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，容易接受。西醫(yī)治療主要有一般治療、口服藥物治療、生物反饋治療、藥物注射等。一般治療主要指通過(guò)調(diào)整患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、排便習(xí)慣、情緒等，必要時(shí)給予緩瀉劑口服或開(kāi)塞露外用等方法治療。一般治療無(wú)效后，則采用口服藥物治療，如促胃腸動(dòng)力藥、滲透性類(lèi)藥、容積性瀉藥、刺激性瀉藥、潤(rùn)滑性瀉劑、腸道益生菌等，以達(dá)到促進(jìn)腸蠕動(dòng)、軟化糞便、增加糞便量、潤(rùn)滑腸道、調(diào)節(jié)腸道菌群等目的，但長(zhǎng)期服用瀉劑易引發(fā)結(jié)腸黑變病[7]。生物反饋治療是借助電子儀器訓(xùn)練排便動(dòng)作，并逐漸糾正錯(cuò)誤的排便動(dòng)作，使肛門(mén)括約肌及盆底肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，從而調(diào)節(jié)直腸感覺(jué)閾值，達(dá)到治療效果。該法操作簡(jiǎn)單、價(jià)格較低、痛苦小，不良反應(yīng)少，容易被患者接受，但其遠(yuǎn)期療效并不理想[8]。注射療法是將硬化劑注射到脫垂的直腸黏膜下，使組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，隨即炎性物質(zhì)逐漸滲出，并在局部纖維化，從而使松弛脫垂的黏膜組織萎縮硬化、粘連固定，達(dá)到治療效果。此方法操作簡(jiǎn)單，療效確切，但需要無(wú)菌操作，并嚴(yán)格掌握注射部位深度及注射劑量，防止感染、組織壞死、硬化狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)治療主要有直腸黏膜下注射、吻合器痔上黏膜環(huán)切、直腸黏膜柱狀結(jié)扎、硬化劑注射、直腸黏膜套扎等，手術(shù)方法多樣，療效好，見(jiàn)效快，但術(shù)后不良反應(yīng)較多，部分患者術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)下墜，排便不盡感，或便意頻繁，每次便量少等問(wèn)題。

筆者在臨床觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分直腸黏膜內(nèi)脫垂患者行套扎術(shù)后癥狀緩解不明顯，仍感覺(jué)肛門(mén)下墜及排便不盡感；排糞造影示：直腸脫垂，位于肛緣上6～8 cm處，即從直腸皺襞平面開(kāi)始，直腸套疊部常呈倒錐狀，上寬下窄，相當(dāng)于乙狀結(jié)腸和直腸交界處[9-10]；直腸黏膜下組織與直腸肌層松弛分離。本研究采用高位直腸黏膜套扎聯(lián)合硬化劑注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，利用負(fù)壓將脫垂的直腸黏膜吸引至槍管內(nèi)，同時(shí)套扎脫垂黏膜，由于彈力線的緊縮作用使套扎的黏膜缺血壞死，形成瘢痕，使黏膜及其下組織與肌層粘連固定，形成“鉚釘”樣結(jié)構(gòu)，懸吊松弛的直腸黏膜，以緩解直腸脫垂[11]。消痔靈注射液和鹽酸利多卡因注射液按1∶1比例均勻注射至黏膜充盈發(fā)白部位，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使黏膜下組織纖維化，達(dá)到粘連固定作用[12-13]，療效顯著。

套扎技術(shù)是治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的一種手術(shù)方法，是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)。術(shù)中幾乎不會(huì)出現(xiàn)出血現(xiàn)象，不損傷肛管直腸結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后疼痛感輕微，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，肛門(mén)狹窄、大便失禁等并發(fā)癥較少。直腸的副交感神經(jīng)來(lái)自于盆神經(jīng)，含有連接直腸壁便意感受器的副交感神經(jīng)，對(duì)直腸的功能調(diào)節(jié)起主要作用[14]。直腸壁內(nèi)的感受器在直腸上部較少，越往下越多[15]。因此，采用高位套扎方法可通暢直腸、乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)折處因黏膜脫垂堆積堵塞的腸腔，減輕患者便意感、肛門(mén)下墜癥狀，促進(jìn)患者排便。但套扎位置過(guò)高，術(shù)后處理套扎部位出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，硬化劑注射在一定程度上可以減少術(shù)后出血[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后肛門(mén)下墜、小腹墜脹、排便不盡感均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，排便時(shí)間縮短，提示高位套扎配合硬化劑注射在減輕患者術(shù)后癥狀方面的療效優(yōu)于低位套扎配合硬化劑注射治療。