李曉東

(漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，河南 漯河 462300)

股骨頸骨折(FNK)為骨折常見類型，多發(fā)于老年人，嚴(yán)重影響患者身體健康，人工股骨頭置換術(shù)(BFHR)為其主要治療方式，麻醉可為手術(shù)創(chuàng)造條件。研究指出，高齡FNK患者往往合并高血壓、骨質(zhì)疏松等慢性疾病，身體條件較差，手術(shù)風(fēng)險較大[1]。以往多采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻，穿刺操作失敗率較高，麻醉用量較大，對患者刺激性較強，術(shù)后恢復(fù)較慢[2]。超聲引導(dǎo)羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻可提高定位準(zhǔn)確性，提高穿刺成功率，降低局部麻醉用量，有助于減輕麻醉對機體的影響。本研究探討超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻對股骨頸骨折患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2019年4月漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院收治的90例高齡FNK患者，按照麻醉方法分為對照組和觀察組，各45例。對照組：男19例，女26例；年齡為80～89歲，平均(83.92±1.05)歲。觀察組：男20例，女25例；年齡為81～92歲，平均(84.17±1.26)歲。兩組一般資料均衡可比(均P>0.05)。本研究經(jīng)漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片確診為FNK；(2)年齡≥80歲；(3)無其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；(4)有獨立自主意識且溝通能力較強；(5)擬行BFHR；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能不全；(2)不能耐受手術(shù)；(3)麻醉藥物過敏史。

1.3 治療方法兩組均禁食禁飲，常規(guī)心電圖、體征監(jiān)測，建立靜脈通路，給予面罩吸氧，行BFHR。對照組行神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下羅哌卡因腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻，取健側(cè)臥位，于L3～L4間隙開3～4 cm口為穿刺點行腰叢阻滯，通過神經(jīng)刺激儀進行定位，小腿上安置電極，初始電流為1 mA，穿刺成功(股四頭肌收縮)后調(diào)低電流為0.3～0.5 mA，注入33 g·L-1羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153780)20 mL；于髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子連線中間位置向下3 cm為穿刺點行骶旁坐骨神經(jīng)阻滯，在神經(jīng)刺激儀定位下進針，穿刺成功(足背伸、足趾屈)后注入33 g·L-1羅哌卡因15 mL；然后予以依托咪酯(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024659)0.3 mg·kg-1，阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090198)0.15 mg·kg-1，地塞米松(鼎復(fù)康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020797)10 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)0.25～0.5 μg·kg-1行喉罩全麻，設(shè)置氧流量為2 L·min-1，潮氣量為6～8 mL·kg-1，呼吸頻率為每分鐘9～12次，吸呼比1∶2，術(shù)中以每小時4～6 mg·kg-1泵入速率持續(xù)泵注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133360)維持麻醉。觀察組行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻，取健側(cè)臥位，穿刺點同對照組，通過神經(jīng)刺激儀輔助定位，采用LOGIQe 4C-RS彩色多普勒超聲儀(美國GE公司)以3.5～5.0 MHz超聲探頭反復(fù)掃描神經(jīng)叢位置，于超聲引導(dǎo)下進針，羅哌卡因腰叢掃描位置為后腰，坐骨神經(jīng)阻滯掃描位置為坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子連線的中點，喉罩全麻方式同對照組。

1.4 麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中不存在疼痛感為優(yōu)；術(shù)中存在輕度疼痛，需追加少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物為良；術(shù)中疼痛劇烈，需追加大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物為差；麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)(1)麻醉優(yōu)良率。(2)比較兩組術(shù)中血流動力學(xué)變化情況，包括誘導(dǎo)前(T0)、切皮即刻(T1)、手術(shù)開始后20 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(3)術(shù)后睜眼時間。

2 結(jié)果

2.1 麻醉優(yōu)良率觀察組差1例，良18例，優(yōu)26例。對照組差8例，良19例，優(yōu)18例。觀察組麻醉優(yōu)良率[97.78%(44/45)]高于對照組[82.22%(37/45)](χ2=4.444，P=0.035)。

2.2 HR、MAP水平T0時觀察組HR、MAP水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2、T3時觀察組HR、MAP水平低于對照組，且波動幅度小于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組T0、T1、T2、T3時HR、MAP水平比較

注：與同組T0比較，aP<0.05；與同組T1比較，bP<0.05；與同組T2比較，cP<0.05；與同期對照組比較，dP<0.05；HR—心率；MAP—平均動脈壓。

2.3 術(shù)后睜眼時間觀察組術(shù)后睜眼時間為(5.83±1.04)min，短于對照組的(8.24±1.17)min(t=10.328，P<0.001)。

3 討論

高齡人群常伴有骨質(zhì)疏松、骨強度下降、髖周肌群退變等疾病，極易發(fā)生FNK，臨床多采用手術(shù)治療。老年患者多無法耐受傳統(tǒng)全麻，手術(shù)風(fēng)險較大[3]。

以往多采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻，穿刺失敗率較高，麻醉用量較大，對患者刺激性較強。超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻具有麻醉風(fēng)險小、恢復(fù)快等特點，可為手術(shù)提供條件，有助于手術(shù)順利進行[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組，術(shù)后睜眼時間短于對照組，表明超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻可縮短患者恢復(fù)時間。于素麗等[5]研究顯示，超聲引導(dǎo)下腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響較小，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較輕。本研究中，T1、T2、T3時觀察組HR、MAP水平低于對照組，且波動幅度小于對照組，表明超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻對高齡FNK患者術(shù)中血流動力學(xué)影響較小，與其研究結(jié)論相符，分析原因與超聲引導(dǎo)可提高穿刺準(zhǔn)確性有關(guān)。值得注意的是，腰叢麻醉時應(yīng)確保針尖刺入位置為神經(jīng)走行的肌肉間隙，手術(shù)期間可根據(jù)藥物擴散情況調(diào)整針尖位置，確保藥液有效包繞神經(jīng)。

綜上，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻應(yīng)用于高齡FNK患者，麻醉效果較好，對血流動力學(xué)影響較小，可促進患者術(shù)后恢復(fù)。