宮霄

摘 要：隨著人口老齡化程度的加深，護理服務(wù)需求不斷上漲，實施長期護理制度已經(jīng)成為我國社會保障制度發(fā)展的必然趨勢。通過對試點地區(qū)長期護理保險現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)在試點階段我國的長期護理保險存在制度缺乏獨立性、籌資機制欠科學(xué)、給付對象等級評定存在不足等問題。對此，結(jié)合我國國情，提出建立獨立籌資機制、構(gòu)建統(tǒng)一等級評定體系、完善成本控制等制度設(shè)計、進一步優(yōu)化長期護理保險制度的建議，以期為我國長期護理保險制度的正式建立提供合理化的對策參考。

關(guān)鍵詞：長期護理保險;人口老齡化;籌資機制

中圖分類號：C939? ? ? 文獻標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）08-0128-02

一、國內(nèi)試點城市發(fā)展現(xiàn)狀

（一）長期護理保險籌資方式

從15個試點地區(qū)的籌資政策來看，各地籌資水平高低可謂“千差萬別”?，F(xiàn)階段的籌資方式主要有定額籌資、比例籌資和混合籌資。定額籌資，指不區(qū)分參保人群，所有參保人群均按照固定數(shù)額籌資，標(biāo)準統(tǒng)一?；I資水平高的地區(qū)，每人每年籌資高達150元，比如重慶市;籌資水平低的地區(qū)，每人每年僅有區(qū)區(qū)30元，比如安慶市。比例籌資，是指經(jīng)過科學(xué)的計算從上一年度參保人員的工資總額、居民人均可支配收入或居民社會醫(yī)療保險費中的一定比例劃撥資金。采取此種方式籌資的主要有青島市和蘇州市?；旌匣I資，指根據(jù)參保性質(zhì)的不同，參保人員按照不同的繳費基數(shù)確定籌資標(biāo)準，主要以居民可支配收入或者社保繳費為基數(shù)。采取這種籌資方式的地區(qū)有長春市、寧波市和上海市。

（二）長期護理保險保障范圍

從各個試點城市來看，長期護理保險的參保對象以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員為主，有些地區(qū)將長期護理的保障對象的覆蓋范圍擴大到了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，比如青島、長春、上海等市，其中青島市的參保人員還包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員。

失能評定是待遇給付的門檻，從各個試點城市來看，失能狀態(tài)的等級評定有以下兩種方式。一是按照《日常生活活動能力評定量表》進行打分評定，比如南通、荊門等地均未對投保人的年齡作出限制，只要是重度失能即按照《日常生活活動能力量表》（Barthel指數(shù)評定量表）評定分數(shù)低于40分，且符合相關(guān)條件的參保人員，什么原因造成生活不能自理在所不問，均可申請長期護理保險待遇。二是參考醫(yī)療機構(gòu)開具的證明。比如上海市，具有醫(yī)療機構(gòu)開具的失能證明且年齡在60周歲及以上的參保人員方可享受長期護理保險待遇。為了防止道德風(fēng)險，一些地區(qū)還要求出具6個月的診療經(jīng)歷證明。

（三）長期護理保險給付方式

在所有試點地區(qū)，長期護理保險的給付方式大體相同，主要采取提供服務(wù)的方式進行，按一定比例報銷或定額包干的形式進行相應(yīng)的補償，僅對實施服務(wù)給付困難的地區(qū)適當(dāng)采取直接支付現(xiàn)金的形式。這種服務(wù)給付與現(xiàn)金給付相結(jié)合的方式，既實現(xiàn)了社會保障所追求的公平，又促進了效率的提高。從各個試點地區(qū)來看，長期護理保險的服務(wù)項目以生活照護和醫(yī)療照護的基本護理為主，其中生活照護主要包括對失能人員日常生活的清潔護理和飲食起居方面的支援服務(wù)。醫(yī)療照護類項目主要包括協(xié)助失能人員用藥、藥物管理、健康指導(dǎo)、康復(fù)護理以及臨終關(guān)懷等，其中健康指導(dǎo)的對象不僅限于參保人員，在青島和石河子地區(qū)還包括對家屬進行健康指導(dǎo)。

二、長期護理保險制度發(fā)展困境

（一）制度缺乏獨立性

從各個試點地區(qū)來看，長期護理保險依附于醫(yī)療保險體系建立，主要表現(xiàn)在資金籌集的方式上是從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥建立長期護理保險基金，另一部分是從個人賬戶歷年結(jié)余基金一次性劃撥。這種過度依賴于醫(yī)療保險基金的籌資方式，使得長期護理保險基金的規(guī)模大小受制于醫(yī)療保險基金的規(guī)模大小，護理保險基金規(guī)模很難擴大。從長期護理保險的保障范圍來看，這種依附關(guān)系也決定了護理保險基金只能用于醫(yī)療相關(guān)的護理費用支付，限制了業(yè)務(wù)的拓展，長期護理保險基金用以支付生活照料相關(guān)方面的費用范圍會有局限性。

由于沒有相關(guān)法律可以支撐，長期護理保險在實際運行中缺乏規(guī)范性和獨立性，導(dǎo)致其不是一項獨立的社會保險制度，影響其在人民群眾心中的認可程度。因此，就要加強法律制度建設(shè)，加快制定長期護理保險相關(guān)法律法規(guī)，對長期護理保險制度加以規(guī)范，為長期護理保險制度相關(guān)措施的順利實施提供法律保障。

（二）給付對象等級評定存在不足

長期護理保險待遇給付對象、護理服務(wù)內(nèi)容、護理服務(wù)收費標(biāo)準等是根據(jù)對參保對象進行失能等級評估所確定的。各個試點城市劃分長期護理保障人群的標(biāo)準有待細化，目前僅僅是以罹患疾病和年齡為依據(jù)進行區(qū)分，還需探索更多的劃分標(biāo)準。失能等級評估工具和內(nèi)容較為簡單。失能等級的評估應(yīng)當(dāng)充分考慮失能患者的身體健康、精神狀況、社會參與程度等，進行綜合的評估。而在實際試點中考慮不夠周全，主要以日常生活能力為評估內(nèi)容，對參保人員精神狀況和社會參與沒有重點涉及。

失能等級的評估指標(biāo)體系需要具有完整性、客觀性、動態(tài)性的特點。當(dāng)前，各試點城市失能等級評估指標(biāo)體系較為單一，比如上海市和廣州市將醫(yī)療診斷證明和Barthel指數(shù)分級作為指標(biāo)體系，而其他城市則只以Barthel指數(shù)分級作為標(biāo)準，無法體現(xiàn)指標(biāo)體系的完整性。

（三）籌資機制欠科學(xué)

一方面，無論采取哪種籌資方式，是混合籌資、比例籌資還是定額籌資，單純依托一種方式都會有一定的局限性?；旌匣I資模式在設(shè)計上注重滿足不同人群的護理服務(wù)需求?；I資水平與個人收入高低相關(guān)聯(lián)，等級觀念體現(xiàn)明顯，其理念有違社會保障的公平原則，對未來全國性長期護理保險的制定難以提供有價值的參考。比例籌資模式雖然充分考慮了各地的經(jīng)濟狀況和發(fā)展水平，但是比例測算難度大，實務(wù)操作有一定困難。定額籌資方式雖然簡單便捷，但是會導(dǎo)致各地區(qū)巨大的籌資差異，與保障社會保障公平及效率原則相違背。

因此，如果單獨采用一種籌資方式既不合理也不科學(xué)，未來需要探索兼顧經(jīng)濟發(fā)展水平與護理服務(wù)需求的多元化的籌資機制，以達到籌資的合理性與便捷性。

三、優(yōu)化長期護理保險制度的對策建議

（一）建立以多渠道為依托的獨立籌資機制

長期護理保險的建立有效推進了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，填補了當(dāng)前我國社會保障體系暫時不能覆蓋的部分，涵蓋了當(dāng)前醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險制度職能所缺失的內(nèi)容。因此，現(xiàn)階段長期護理保險基金在依附于醫(yī)療保險基金的同時還可以將養(yǎng)老保險資金賬戶中的部分盈余資金劃撥出來，在不加重企業(yè)、個人的經(jīng)濟負擔(dān)同時，提高了養(yǎng)老保險基金的利用率，增加了失能老年人長期照護資金的適用范圍與保障力度。

從長期護理保險的發(fā)展來看，長期護理保險制度還是要從醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險制度中脫離出來，確保基金收支平衡的前提下，在全國范圍內(nèi)建立獨立的長期護理保險的籌資體系。在保障覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、滿足需求的同時，全國長期護理保險遵循統(tǒng)一的繳費比例框架。地方的人均可支配收入或者當(dāng)?shù)刈畹凸べY水平可以作為長期護理保險的繳費基數(shù)，在保證成本與支出相適應(yīng)的同時，實現(xiàn)長期護理保險制度構(gòu)建的基本框架一致。

（二）構(gòu)建統(tǒng)一的長期護理保險等級評定體系

首先，在全國范圍內(nèi)應(yīng)建立獨立的第三方失能等級評定機構(gòu)，由取得評估資質(zhì)的專業(yè)人員對申請者進行失能等級評定并確定其是否具有資格享受長期護理保項待遇。其次，確定統(tǒng)一的失能等級評定工具，將《日常生活活動能力評定量表》作為評定過程中，申請者失能等級確定的主要依據(jù)，根據(jù)評分結(jié)果，將申請者的健康狀況劃分為輕度失能、中度失能和中度失能。最后，按需劃分護理服務(wù)層級，優(yōu)化資源配置，依據(jù)不同的失能等級確定分級護理，不同的護理等級對應(yīng)不同的服務(wù)項目內(nèi)容、護理時間和護理補貼，從而提升服務(wù)的精準度，滿足多層次的護理需求。

（三）完善成本控制制度設(shè)計

隨著老年化程度的不斷加深，保障長期護理保險可持續(xù)發(fā)展，有效的控制成本是長期護理保險健康運行的關(guān)鍵。為了保持保險制度的穩(wěn)定性，在制度設(shè)計之初，就要充分考慮如何有效的控制長期護理保險基金的支出問題。

第一，可以借鑒醫(yī)療保險制度中，科學(xué)的設(shè)計付費封頂線成功經(jīng)驗，在共付機制下，防止需求過度。通過設(shè)計合理的共付比例，建立客觀、動態(tài)的失能等級評定，降低道德風(fēng)險，設(shè)計嚴格的第三方評估機制，在滿足需求的同時，有效的控制成本，抑制消費的擴張。根據(jù)參保人員的失能等級不同從而設(shè)定不同等級對應(yīng)的封頂線與服務(wù)包干的標(biāo)準，防止資源的浪費，增強長期保險制度的可持續(xù)性發(fā)展。

第二，重視預(yù)防服務(wù)項目。失能程度與護理成本成正相關(guān)，因此通過加強預(yù)防性服務(wù)，有利于延長老年人無病健康期，減少護理時間，從而控制護理成本。具體措施可以為健康老年人提供定期免費體檢，加大對護理預(yù)防的宣傳力度，將醫(yī)療保健納入長期護理保險的報銷范圍提高資金的使用率。通過完善預(yù)防與保健機制，在降低護理成本的同時可以緩解長期護理保險資金的支付壓力，提升老年人生活質(zhì)量，優(yōu)化制度設(shè)計。

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