蔡玲

摘要：目的 ?比較胰島素泵持續(xù)皮下注射與多次皮下注射兩種胰島素給藥模式對高齡妊娠期糖尿?。℅DM）患者血糖控制及母嬰結(jié)局的影響。方法 ?選取2017年1月～2018年6月襄州區(qū)人民醫(yī)院收治的高齡GDM患者100例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。兩組均予以胰島素治療，對照組采用多次皮下注射的給藥模式，觀察組采用胰島素泵持續(xù)皮下注射的給藥模式，比較兩組血糖控制情況[空腹血糖（FPG）、餐后 2h 血糖（2h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、治療前后血清同型半胱氨酸（Hcy）及胱抑素C（Cys-C）水平變化及母嬰結(jié)局。結(jié)果 ?觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間短于對照組，胰島素用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組FPG、2h PG、HbA1c、Hcy、Cys-C低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組妊娠期高血壓、低血糖、早產(chǎn)、羊水過多及新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組死胎、巨大兒、胎兒生長受限、畸形發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?相比于多次皮下注射模式，胰島素泵持續(xù)皮下注射的胰島素給藥模式能夠有效提高血糖控制效果，降低血清Hcy、Cys-C水平，改善母嬰結(jié)局。

關(guān)鍵詞：胰島素;多次皮下給藥;胰島素泵;妊娠期糖尿病;血糖;母嬰結(jié)局

中圖分類號：R714.25 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.045

文章編號：1006-1959（2020）04-0141-03

Abstract：Objective ?To compare the effects of continuous subcutaneous injection and multiple subcutaneous injections of insulin pump on insulin glucose control and maternal and infant outcomes in elderly patients with gestational diabetes mellitus （GDM）.Methods ?A total of 100 elderly patients with GDM who were treated in Xiangzhou District People's Hospital from January 2017 to June 2018 were selected as research objects. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， with 50 cases in each group. The two groups were treated with insulin. The control group used multiple subcutaneous injections. The observation group used an insulin pump for continuous subcutaneous injections. The two groups were compared for blood glucose control[fasting plasma glucose（FPG），2h postprandial glucose（2h PG），glycosylated hemoglobin（HbA1c）]， serum homocysteine （Hcy） and cystatin C （Cys-C） levels and maternal and child outcomes.Results ?The blood glucose of the observation group was shorter than that of the control group， and the amount of insulin was less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， FPG，2h PG， HbA1c， Hcy， and Cys-C were lower in the two groups than before treatment， and the observation group was lower than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The observation group had lower rates of hypertension， hypoglycemia， preterm birth， polyhydramnios， and neonatal asphyxia in the observation group than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of stillbirth， gigantic infants， fetal growth restriction， and malformations between the two groups（P>0.05）.Conclusion ?Compared with the multiple subcutaneous injection mode， the continuous subcutaneous injection of insulin pump by the insulin pump can effectively improve blood glucose control， reduce serum Hcy， Cys-C levels， and improve maternal and infant outcomes.

Key words：Insulin;Multiple subcutaneous administration;Insulin pump;Gestational diabetes mellitus;Blood glucose;Maternal and infant outcomes

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）在我國發(fā)病率為3%～5%，且呈逐年增高趨勢[1]。與正常人群相比，GDM患者更易出現(xiàn)羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、新生兒窒息等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害圍生期女性健康[2]。對于常規(guī)干預(yù)血糖控制效果差的GDM患者，人工合成胰島素是首選治療藥物，療效顯著[3]。以往臨床常采取分多次皮下注射的方式給予胰島素，但因注射量相對集中，易導(dǎo)致患者血糖波動，尤其使高齡患者低血糖風(fēng)險增大[4]。胰島素泵持續(xù)皮下注射是近年出現(xiàn)另一種胰島素給藥方式，可有效避免上述問題，但關(guān)于其能否使高齡GDM獲益尚無一致結(jié)論?；诖?，本研究主要比較胰島素泵持續(xù)皮下注射與多次皮下注射胰島素下高齡GDM患者的血糖控制效果及妊娠結(jié)局，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年1月～2018年6月襄州區(qū)人民醫(yī)院收治的高齡GDM患者100例作為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者對本研究了解并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《妊娠期合并糖尿病診治指南（2014）》[5]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn);②常規(guī)干預(yù)（飲食指導(dǎo)、運(yùn)動干預(yù)等）后血糖控制效果仍不佳者;③單胎妊娠;④年齡≥35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前已確診為糖尿病者;②伴其他免疫系統(tǒng)疾病者;③嚴(yán)重感染者;④伴免疫系統(tǒng)疾病者;⑤伴嚴(yán)重肝腎疾病者;⑥嚴(yán)重精神障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 ?采用多次皮下注射的給藥模式：予以門冬胰島素注射液（諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20153001），初始劑量為0.5 U/（kg·d），于每日三餐前皮下注射，按空腹血糖（FPG）及餐后2h血糖（2h PG）進(jìn)行劑量調(diào)整;精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133107），初始劑量為0.5 U/（kg·d），于每晚睡前皮下注射，根據(jù)FPG及2h PG進(jìn)行劑量調(diào)整。

1.2.2觀察組 ?采用胰島素泵持續(xù)皮下注射給藥模式：將門冬胰島素注射液加入到胰島素泵（韓國單納）中，初始劑量為0.5 U/（kg·d），以每日胰島素總量的40%作為基礎(chǔ)泵注量，若血糖控制差則追加胰島素總量的50%～60%，根據(jù)FPG及2h PG進(jìn)行劑量調(diào)整。兩組療程均為4周。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組血糖控制情況、血清同型半胱氨酸（Hcy）及胱抑素C（Cys-C）水平及母嬰結(jié)局。

1.3.1血糖控制情況 ?記錄兩組血糖達(dá)標(biāo)時間及胰島素用量;以FPG<5.1 mmol/L、2h PG<8.5 mmol/L為血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，以治療7 d內(nèi)胰島素使用劑量計算胰島素用量。于治療前后采用全自動生化分析儀（COBAS INTEGRA 800型）檢測FPG、2h PG及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.3.2 Hcy、Cys-C檢測 ?于治療前后采用全自動生化分析儀進(jìn)行血清Hcy、Cys-C檢測。

1.3.3母嬰結(jié)局 ?包括妊娠期高血壓、低血糖、羊水過多、早產(chǎn)、死胎、巨大兒、新生兒窒息、胎兒生長受限、畸形。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ?使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血糖控制情況比較 ?兩組治療前FPG、2h PG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組FPG、2h PG、HbA1c低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間短于對照組，胰島素用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組血清Hcy、Cys-C水平 ?兩組治療前血清Hcy、Cys-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血清Hcy、Cys-C低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組母嬰結(jié)局比較 ?觀察組妊娠期高血壓、低血糖、早產(chǎn)、羊水過多及新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組死胎、巨大兒、胎兒生長受限、畸形發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

GDM是妊娠期較為常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為胰島素分泌絕對或相對不足，進(jìn)而誘發(fā)糖脂代謝紊亂[6]。GDM的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明確，胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞分泌缺陷及遺傳因素被認(rèn)為是其中關(guān)鍵因素。研究顯示[7]，產(chǎn)婦高血糖狀態(tài)與不良妊娠結(jié)局有著緊密聯(lián)系，因此早期血糖水平的有效控制對于GDM的治療尤為關(guān)鍵。

胰島素能夠促進(jìn)機(jī)體組織對血糖的攝取，對糖原分解和糖異生有著雙重抑制作用。研究表明[8]，外源性胰島素的應(yīng)用能夠有效調(diào)節(jié)GDM患者血糖水平，減少不良母嬰結(jié)局發(fā)生。然而，目前關(guān)于胰島素的給藥方式仍未形成規(guī)范。胰島素泵工作原理類似于“人工胰”，實現(xiàn)了對人體胰島素生理分泌的模擬，即通過連續(xù)微量輸注胰島素及進(jìn)食前加注胰島素。研究發(fā)現(xiàn)[9]，胰島素泵持續(xù)皮下注射的給藥模式可明顯降低患者低血糖風(fēng)險，減輕夜間血糖波動，并可避免多次注射而導(dǎo)致的痛苦及依從性降低，有助于改善患者生活質(zhì)量。與非高齡GDM患者相比，高齡GDM患者妊娠早期更可能出現(xiàn)低血糖癥狀，妊娠中晚期由于胰島素拮抗物如孕酮、雌激素等產(chǎn)生增多而更易導(dǎo)致血糖增高，因此高齡GDM患者血糖穩(wěn)定性問題更加明顯。與多次皮下給藥模式相比，胰島素泵持續(xù)注入的給藥模式治療GDM能夠靈活地設(shè)定胰島素輸注參數(shù)，實時調(diào)整胰島素用量，從而在確保血糖控制效果的同時可有效減輕血糖波動;此外其操作簡單、便于攜帶，某種程度上優(yōu)化了以往較為繁瑣的治療流程，減輕治療給患者帶來的痛苦。本研究結(jié)果顯示，觀察組血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素用量少于對照組，F(xiàn)PG、2h PG 、HbA1c水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與賈曉煒等[10]報道一致，表明胰島素泵持續(xù)注入的給藥模式能夠更好地控制血糖，縮短血糖達(dá)標(biāo)時間，減少胰島素用量。

Hcy是一種蛋氨酸循環(huán)中的代謝中間產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)[11]，高血糖狀態(tài)可引起機(jī)體排尿量增加，葉酸等大量流失，致使Hcy水平增高;而Hcy水平增高與胰島素抵抗、GDM發(fā)生及不良母嬰結(jié)局密切相關(guān)。Cys-C可通過刺激炎癥因子分泌，使GDM患者血管損傷加重，Hcy分解酶活性下降，機(jī)體處于高水平Hcy狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血清Hcy、Cys-C低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明胰島素泵持續(xù)注入的給藥模式能夠更有效地降低血清Hcy、Cys-C水平，這可能是該給藥模式獲取較佳療效的相關(guān)機(jī)制之一。研究表明[13]，血糖控制效果與GDM患者母嬰結(jié)局密切相關(guān)，理想的血糖水平對于降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生率有著重要意義。本研究中觀察組妊娠期高血壓、低血糖、早產(chǎn)、羊水過多及新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明胰島素泵持續(xù)注入的給藥模式能夠改善母嬰結(jié)局。另外，本研究仍存在不足之處，如研究樣本量較小，所得結(jié)果仍需大樣本量的臨床試驗加以驗證。

綜上所述，胰島素泵持續(xù)注入的給藥模式能夠更好地控制高齡GDM患者血糖水平，縮短血糖達(dá)標(biāo)時間，降低血清Hcy、Cys-C水平，改善母嬰結(jié)局，臨床應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)的多次皮下注射模式。

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收稿日期：2019-10-22;修回日期：2019-10-30

編輯/杜帆