鄭賢義 許艷麗 張紀勛

摘要：目的 ?分析社區(qū)獲得性肺炎初診為肺結(jié)核復發(fā)的臨床特點及誤診原因，以期為基層臨床醫(yī)師診斷及鑒別診斷活動性肺結(jié)核、非活動性肺結(jié)核及社區(qū)獲得性肺炎提供參考。方法 ?回顧性分析2017年1月～2018年7月白河縣人民醫(yī)院收治的51例初診為肺結(jié)核復發(fā)且最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者作為研究組，另收集同期51例既往無肺結(jié)核病史的社區(qū)獲得性肺炎患者作為對照組，比較兩組病程、影像學、實驗室檢查及治療效果。結(jié)果 ?研究組病程≥2周、院外抗感染治療占比高于對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組結(jié)節(jié)影、樹芽征、纖維條索影、鈣化檢出率高于對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組實變影、毛玻璃影、空洞征、支氣管擴張、胸腔積液、淋巴腫大檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組C反應蛋白、超敏C反蛋白、血沉陽性率低于對照組，PPD及結(jié)核抗體的陽性率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組白細胞計數(shù)、中性粒細胞陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，研究組不適癥狀緩解時間長于對照組，肺部病變吸收率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 ?病程較長、急性感染指標不高、肺部影像多樣化、結(jié)核感染相關免疫指標呈陽性及肺部病變吸收延時等原因可能是非活動性肺結(jié)核并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎易誤診為肺結(jié)核復發(fā)的原因，應當引起臨床醫(yī)師重視。

關鍵詞：肺結(jié)核復發(fā);社區(qū)獲得性肺炎;免疫指標

中圖分類號：R563.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.029

文章編號：1006-1959（2020）04-0097-04

Abstract：Objective ?To analyze the clinical characteristics and misdiagnosis reasons of community-acquired pneumonia at the initial diagnosis of tuberculosis recurrence， in order to provide reference for primary clinicians to diagnose and differentially diagnose active tuberculosis， inactive tuberculosis and community-acquired pneumonia. Methods ?A retrospective analysis was performed on 51 patients who were newly diagnosed with tuberculosis and eventually diagnosed as community-acquired pneumonia from Baihe County People's Hospital from January 2017 to July 2018 as a study group. Another 51 patients with community-acquired pneumonia who had no previous history of tuberculosis were collected as the control group， the course of disease， imaging， laboratory examination， and treatment effects were compared between the two groups. Results ?The duration of disease in the study group was ≥2 weeks， and the proportion of out-of-hospital anti-infective treatment was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rates of nodular shadow， tree bud sign， fiber strand shadow， and calcification were higher in the study group than in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）; the two groups were consolidation shadows， ground glass shadows， cavitation signs， and bronchi，there was no significant difference in the detection rates of dilatation， pleural effusion， and lymphadenopathy （P>0.05）. The positive rates of C-reactive protein， high-sensitivity C-reactive protein， and ESR in the study group were lower than those in the control group， and the positive rates of PPD and tuberculosis antibodies were higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in white blood cell count and neutrophil positive rate between the two groups （P> 0.05）. After treatment， the relief time of discomfort was longer in the study group than in the control group， and the lung lesion absorption rate was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ?Longer course， low acute infection index， diversified pulmonary imaging， positive immune index related to tuberculosis infection， and delayed absorption of pulmonary lesions may be the reasons for inactive tuberculosis complicated with community-acquired pneumonia which is easily misdiagnosed as recurrence of tuberculosis Should attract the attention of clinicians.

Key words：Recurrence of tuberculosis;Community-acquired pneumonia;Immune indicators

結(jié)核?。╰uberculosis）是一種由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，居于我國法定傳染病發(fā)病率的第3位，年均死亡率的第2位[1]。肺結(jié)核患者經(jīng)過6個月以上的規(guī)范抗結(jié)核治療，除部分耐藥患者外，大部分患者可以達到臨床治愈[2];如果患者病史較長，或是肺部病變嚴重，治愈后行胸部影像學檢查，肺部可檢出鈣化、纖維化等改變，臨床稱之為非活動性肺結(jié)核。在臨床工作中，非活動性肺結(jié)核患者再次出現(xiàn)肺部感染跡象時，其既具有肺炎的不典型特征，又具有肺結(jié)核復發(fā)的疑似依據(jù)，盡管最終可確診為陳舊性肺結(jié)核并肺炎，但早期極易誤診為肺結(jié)核復發(fā)。臨床上一些痰液陰性、X線表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核，診斷仍存在困難，容易造成漏診及誤診，其中屬非活動性肺結(jié)核并發(fā)肺炎和社區(qū)獲得性肺炎鑒別最為困難。分析非活動性肺結(jié)核并發(fā)肺炎的臨床特點有利于提高社區(qū)獲得性肺炎診斷的正確率及減少活動性肺結(jié)核的誤診率。本研究主要探討社區(qū)獲得性肺炎初診為肺結(jié)核復發(fā)的臨床特點及誤診原因，從而為基層醫(yī)師合理診斷肺結(jié)核及社區(qū)獲得性肺炎提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象 ?回顧性分析2017年1月～2018年7月白河縣人民醫(yī)院收治的51例初診為肺結(jié)核復發(fā)且最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者作為研究組，另收集同期51例既往無肺結(jié)核病史的社區(qū)獲得性肺炎患者作為對照組。研究組男性39例，女性12例，年齡21～72歲，平均年齡（55.33±11.66）歲;對照組男性34例，女性17例，年齡21～80歲，平均年齡（53.39±15.30）歲。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ?研究組：①既往有明確的“肺結(jié)核”病史，發(fā)病前已達到肺結(jié)核臨床治愈標準[3]，并已停用抗結(jié)核藥;②入院初診為肺結(jié)核復發(fā)，最終診斷為非活動性肺結(jié)核并發(fā)肺炎。對照組：既往無肺結(jié)核病史，入院初診及最終診斷均為社區(qū)獲得性肺炎。

1.2.2排除標準 ?①未完成診療計劃，如中途放棄治療、自動出院等;②病毒性肺炎、真菌性肺炎及最終明確診斷為非感染性疾病包括腫瘤、肺血管炎、肺血栓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫缺陷疾病及其它嚴重影響結(jié)果的基礎疾病的患者。

1.3方法 ?檢索住院醫(yī)師管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）中符合要求的研究對象，使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入兩組研究對象的臨床資料，比較兩組研究對象的臨床差異，分析初診為肺結(jié)核復發(fā)，最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的原因。

1.4診斷依據(jù) ?對于原學篩查陰性的結(jié)核病患者，臨床初診肺結(jié)核復發(fā)的依據(jù)有既往肺結(jié)核病史，臨床癥狀（如病程≥2周）、抗感染治療效果、免疫學檢查及影像學檢查[3];而臨床初診社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)有臨床癥狀、感染指標及影像學檢查[4]。

1.5觀察指標 ?比較兩組病程及院外治療、胸部影像表現(xiàn)、實驗室檢查、抗感染治療效果。

1.6統(tǒng)計學方法 ?采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本的t檢驗，依據(jù)Levene檢驗判斷方差齊性;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗，理論頻數(shù)<5時行連續(xù)性校正或采用Fisher精確檢驗;檢驗水準α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組病程及院外抗感染治療比較 ?研究組病程≥2周、院外抗感染治療占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組實驗室檢查陽性率比較 ?研究組C反應蛋白、超敏C反蛋白、血沉陽性率低于對照組，PPD及結(jié)核抗體陽性率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組白細胞計數(shù)、中性粒細胞陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組胸部影像比較 ?研究結(jié)節(jié)影、樹芽征、纖維條索影、鈣化的檢出率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組實變影、毛玻璃影、空洞征、支氣管擴張、胸腔積液、淋巴腫大檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3;其中研究組以纖維條索影、鈣化結(jié)節(jié)影等非活動性征象多見，同時兼有變影、毛玻璃影等征象，而對照組以實變影、毛玻璃影等征象為主，纖維條索影、鈣化、結(jié)節(jié)影等征象少見，見圖1。

2.4兩組抗感染治療效果比較 ?經(jīng)過抗感染治療后，研究組不適癥狀緩解時間長于對照組，肺部病變吸收率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

病原學診斷是診斷活動性肺結(jié)核的金標準，結(jié)核病流行病學調(diào)查資料顯示[5]，活動性肺結(jié)核的患病率為459/10萬，陽性肺結(jié)核患病率僅為66/10萬，故大多數(shù)肺結(jié)核診斷病例為無病原學支持的臨床診斷病例，而臨床診斷病例存在誤診的風險。本研究選擇初診為肺結(jié)核復發(fā)且最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者作為研究對象，其特點是曾被明確診斷為陳舊性肺結(jié)核，又出現(xiàn)疑似結(jié)核病復發(fā)的臨床證據(jù)，如具有咳嗽、咳痰、氣短、咯血等臨床癥狀，肺部可聞及干、濕啰音等臨床體征，病程≥2周，免疫檢查學檢查不排除結(jié)核感染，影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部新增異常病變，常規(guī)療程抗感染治療效果欠佳等;同時滿足結(jié)核病原學篩查陰性，故早期并不能除外肺結(jié)核復發(fā)。因此，回顧性研究此類患者的臨床特點，對減少誤診具有指導意義。

本研究結(jié)果顯示，研究組病程≥2周占比高于對照組（66.67% vs 41.18%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》（以下簡稱《指南》）的建議[6]，對病程≥2周的患者應當考慮結(jié)核感染，因此對于病程長的患者，臨床多考慮結(jié)核感染。本研究中研究組院外抗感染治療占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可能原因是在基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是縣以下醫(yī)療機構(gòu)，首診醫(yī)院一般無胸部CT檢查，其更傾向于經(jīng)驗性抗感染治療。針對無病原學支持的疑似肺結(jié)核患者，《指南》推薦先給予抗感染治療，若治療有效則證明是社區(qū)獲得性肺炎，可以排除肺結(jié)核，反之則考慮是活動性肺結(jié)核，在考慮可能存在結(jié)核感染后，應完善胸部影像學檢查。本研究中所有對象均常規(guī)行胸部CT檢查，結(jié)果顯示研究組結(jié)節(jié)影、樹芽征、纖維條索影、鈣化的檢出率高于對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組實變影、毛玻璃影、空洞征、支氣管擴張、胸腔積液、淋巴腫大檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其中研究組上肺葉病變較多被檢出，且以纖維條索影、鈣化結(jié)節(jié)影等非活動性征象多見，而實變影、毛玻璃影、樹芽征等活動性征象少見;中、下肺葉則以檢出實變影、毛玻璃影、樹芽征為主，部分兼有纖維條索影、鈣化、結(jié)節(jié)影等非活動性征象。而對照組病變以中、下肺葉多見，以實變影、毛玻璃影等征象為主，纖維條索影、鈣化、結(jié)節(jié)影等征象少。有文獻報道[8]，社區(qū)獲得性肺炎可累及上肺葉，但多以不典型病例及重癥病例為主，通常情況下，社區(qū)獲得性肺炎以累及中、下肺多見[7];單純上肺葉出現(xiàn)病變，以肺結(jié)核多見。研究組中上述影像學特征，即肺部新、舊病變疊加、肺部病變部位不典型，在慢性遷延性肺結(jié)核患者中常見[9]，因此，在沒有病原學支持的情況下，從胸部CT上看，臨床初診肺結(jié)核復發(fā)的可能性大。

免疫學指標是診斷無病原學支持的肺結(jié)核的重要依據(jù)。實驗室檢查結(jié)果顯示，研究組C反應蛋白、超敏C反蛋白、血沉陽性率低于對照組，PPD及結(jié)核抗體陽性率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組白細胞計數(shù)、中性粒細胞陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有文獻報道[10-12]，社區(qū)獲得性肺炎患者常合并有C反應蛋白、超敏C反蛋白、血沉等感染指標增高，結(jié)核感染患者病情慢性化，上述急性感染指標可表現(xiàn)為正?；蜉p度增高，這一現(xiàn)象在慢性遷延性肺結(jié)核患者中更為常見，故臨床傾向于診斷肺結(jié)核復發(fā)。此外，研究組與對照組均給予抗感染為主的綜合治療，依據(jù)我院歷年藥敏監(jiān)測的結(jié)果選擇抗菌素，不選擇具有明顯抗結(jié)核作用（如左氧氟沙星、阿米卡星等）的抗菌素。經(jīng)過抗感染治療后，研究組中咳嗽、咳痰等不適癥狀緩解的時間相較對照組長，臨床趨于評估前者抗感染治療效差，從而考慮肺結(jié)核復發(fā)?？垢腥局委?周左右復查胸部CT，研究組不適癥狀緩解時間長于對照組，肺部病變吸收率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明初診為肺結(jié)核復發(fā)且最終診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者較既往無肺結(jié)核病史的社區(qū)獲得性肺炎患者存在肺部病變吸收延時。

總之，病程較長、急性感染指標不高、肺部影像多樣化、結(jié)核感染相關免疫指標呈陽性及肺部病變吸收延時等原因可能是非活動性肺結(jié)核并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎易誤診為肺結(jié)核復發(fā)的原因，應當引起臨床醫(yī)師重視。

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收稿日期：2019-09-18;修回日期：2019-10-19

編輯/杜帆