杜超楠，賀喜武，楊明飛

（1.青海大學(xué) 研究生院，青海 西寧 810016；2.青海省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科， 青海 西寧 810007）

近年來顱骨骨折的發(fā)生率逐年增加，顱骨凹陷性骨折通常發(fā)生在高速撞擊小物體后，顱骨內(nèi)外板同時(shí)破裂[1-2]。而眶額粉碎凹陷性骨折情況各異，骨折多影響患者容貌，治療的關(guān)鍵在于眉弓的修復(fù)，如何制訂個(gè)性化治療方案及進(jìn)行有效手術(shù)治療至關(guān)重要。選取2017年9月—2018年6月青海省人民醫(yī)院收治的眶額粉碎凹陷性骨折患者2例，使用骨瓣旋轉(zhuǎn)法行粉碎凹陷性骨折整復(fù)術(shù)、顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)效果良好，術(shù)后患者容貌恢復(fù)佳，本研究由青海省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且征得患者知情同意?，F(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27歲女性患者，車禍致頭部受傷后出現(xiàn)短暫昏迷，約5 min，清醒后感頭痛，額部傷口流血。查體：左側(cè)眶額部可見一長(zhǎng)約5 cm縱行傷口，起自左側(cè)眉弓下方1 cm，垂直向上，深達(dá)顱骨，可見粉碎凹陷性顱骨，骨折縫有血性液滲出，左側(cè)眼瞼青紫腫脹，球結(jié)膜充血。行頭顱CT檢查示：左側(cè)額葉挫裂傷；額骨、左側(cè)眶內(nèi)壁及眶下壁骨折，額骨碎骨片嵌入顱內(nèi)（見圖1A、B）。急診行清創(chuàng)縫合術(shù)后轉(zhuǎn)入本院。入院診斷：左額腦挫裂傷、左側(cè)眶額粉碎凹陷性骨折、左側(cè)眶額皮膚挫裂傷。住院期間完善術(shù)前頭顱三維重建CT（見圖1C），患者左側(cè)眶額破潰處可見少許膿液流出，予加強(qiáng)換藥、抗炎治療，排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù) 治療。

32歲男性患者，不慎被木棒砸傷頭部，傷6 h后感頭痛明顯。查體：右額部頭皮腫脹，右側(cè)眶額部可見一長(zhǎng)約3 cm縱行傷口，起自右側(cè)眉弓內(nèi)緣，垂直向上，深達(dá)顱骨，伴有血液流出，右側(cè)眼瞼青紫腫脹。行頭顱CT檢查示：右額硬膜外血腫、顱內(nèi)積氣、右側(cè)額竇壁粉碎性骨折及右側(cè)眶頂壁骨折。行清創(chuàng)縫合術(shù)后轉(zhuǎn)入本院治療。入院診斷：右額硬膜外血腫、右側(cè)眶額粉碎凹陷性骨折、右側(cè)眶額皮膚裂傷。住院期間完善術(shù)前頭顱三維重建CT，傷口處給予清潔換藥、抗炎等治療，排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。

1.2 方法

圖1 術(shù)前CT掃描及三維重建

女性患者選擇骨瓣旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行手術(shù)治療。標(biāo)記雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口。根據(jù)頭顱三維重建CT影像擬定骨瓣大小（見圖2 A）。按常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行開顱，鉆3孔（左側(cè)顳上線與眶上緣交匯處內(nèi)側(cè)；平行于顳上線、距離第1孔后5 cm處；平行于眶上緣、距離第2孔內(nèi)側(cè)5 cm處），銑刀銑開三面骨窗，眶上緣骨折處使用磨鉆小心離斷骨折顱骨（見圖2B）。去除骨瓣后，仔細(xì)清除游離骨折片，徹底止血，發(fā)現(xiàn)額竇開放，并有膿性分泌物，徹底清除額竇黏膜，使用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗額竇腔，骨蠟密封額竇。因眶額骨折粉碎嚴(yán)重，無法整復(fù)成一體，故只選擇較大骨折片（內(nèi)側(cè)骨瓣）用于眶部修復(fù)。使用內(nèi)側(cè)骨瓣順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，磨鉆磨出眶上緣顱骨缺損形狀，并與兩側(cè)眶上緣骨折斷端緊密貼合（見圖2C～E）。直行復(fù)位接骨板將骨瓣固定牢固，顱骨修補(bǔ)材料（鈦網(wǎng)）修補(bǔ)顱骨缺損，顱骨鈦釘固定牢固，縫合骨膜（見圖2F、G）。其余手術(shù)步驟與常規(guī)開顱手術(shù)步驟相同。

男性患者選擇骨瓣旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行手術(shù)治療。標(biāo)記雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，根據(jù)頭顱三維重建CT擬定骨瓣大小，按常規(guī)開顱步驟進(jìn)行開顱，鉆1孔，銑刀開骨窗。徹底清除額竇內(nèi)血腫、碎骨片及破損黏膜，見額竇壁廣泛骨折，使用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗額竇，骨蠟封閉額竇。清除硬膜外血腫約30 ml，見硬腦膜色紅，稍塌陷，腦壓不高，腦搏動(dòng)可。清除血腫過程中見一碎骨片刺入硬腦膜，小心取出骨折碎片，見無色腦脊液流出，硬膜破裂約0.5 cm×0.5 cm。修補(bǔ)硬腦膜，選擇較大骨折片（內(nèi)側(cè)骨瓣），順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，磨鉆磨出顱骨缺損形狀，與骨折缺損處緊密貼合，4枚鈦鏈固定牢固，其余顱骨缺損處以鈦網(wǎng)修補(bǔ)，顱骨鈦釘緊密固定，其余步驟同常規(guī)開顱手術(shù)。

A：根據(jù)頭顱三維重建CT影像擬定骨瓣大小；B：使用磨鉆離斷骨折顱骨；C：內(nèi)側(cè)骨瓣逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°；D：磨鉆磨出眶上緣顱骨缺 損形狀；E：與兩側(cè)眶上緣骨折斷端緊密貼合；F：直復(fù)位骨板固定骨瓣牢固，顱骨修復(fù)材料（鈦網(wǎng)）修復(fù)顱骨缺損；G：顱骨鈦釘固定，骨膜縫合。

2 結(jié)果

女性患者術(shù)后給予抗炎、預(yù)防癲癇發(fā)作及對(duì)癥支持等治療。復(fù)查頭顱CT（見圖3A、B）及三維重建CT（見圖3C）均顯示碎骨片已清除，眉弓形態(tài)恢復(fù)良好，達(dá)到眶壁的生理弧度?；颊呷鲈?，出院時(shí)患者雙側(cè)眉弓形態(tài)對(duì)稱，無不適癥狀。

男性患者術(shù)后給予抗炎、預(yù)防癲癇發(fā)作等治療，復(fù)查頭顱CT及三維重建CT均顯示眉弓形態(tài)恢復(fù)良好，顱骨內(nèi)、外板平整，恢復(fù)顱腔的原始形狀?；颊呷鲈海S訪3個(gè)月患者雙側(cè)眉弓及額部容貌對(duì)稱，無特殊不適，恢復(fù)良好。

圖3 術(shù)后CT掃描及三維重建

3 討論

顱骨粉碎凹陷性骨折，不僅局部顱骨陷入，而且顱骨整體變形較大，造成多數(shù)以著力點(diǎn)為中心的放射狀骨折。除局部有沖擊傷之外，常有對(duì)沖性腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，多需要手術(shù)治療。常規(guī)的手術(shù)方法為小心清除腦內(nèi)碎骨片、異物及挫裂壞死的腦組織，對(duì)位置深且已累及腦重要結(jié)構(gòu)或血管的碎骨片，不可勉強(qiáng)摘除，以免加重傷情或?qū)е鲁鲅?。本?bào)道粉碎凹陷性骨折主要位于患者額骨及眶壁，骨折片嵌入腦內(nèi)，加之眶額部塌陷，影響容貌，如不進(jìn)行早期修復(fù)，會(huì)影響患者的容貌恢復(fù)。

眶額粉碎凹陷性骨折手術(shù)容貌恢復(fù)的關(guān)鍵是眶額塌陷的修復(fù)及碎骨片的去除。局部顱骨缺損常用鈦網(wǎng)等材料修復(fù)，但因這些材料過薄，易刺破眶額部皮膚，影響手術(shù)效果。本組患者均采用骨瓣旋轉(zhuǎn)法修復(fù)眶額粉碎凹陷性骨折，該手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)如下：①詳細(xì)閱讀術(shù)前CT片，做好手術(shù)預(yù)案，評(píng)估可能用到的顱骨碎片及顱骨缺損的程度，并備好適當(dāng)大小的鈦網(wǎng)；②確定鉆孔位置，爭(zhēng)取骨瓣近似正方形，為骨瓣旋轉(zhuǎn)做準(zhǔn)備；③除眶部骨折部位外，其余眶緣要適當(dāng)保留，為旋轉(zhuǎn)骨瓣的固定提供支點(diǎn)；④眶部骨折，特別是靠近眉弓外緣骨折的患者不適合骨瓣旋轉(zhuǎn)法，因?yàn)槿∠碌墓前臧~骨和顳骨，曲度過大，旋轉(zhuǎn)后無法滿足顱骨的生理弧度；⑤對(duì)旋轉(zhuǎn)的骨瓣要仔細(xì)打磨，盡可能達(dá)到或接近傷前眶額弧度。

TSITSIASHVILI等[3]將骨瓣轉(zhuǎn)移法應(yīng)用于口腔科牙齒種植，并取得良好療效。筆者將骨瓣旋轉(zhuǎn)法應(yīng)用于眶額粉碎凹陷性骨折患者，但本手術(shù)方法仍存在一些不足，如操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)區(qū)旋轉(zhuǎn)骨瓣不足以完全修復(fù)骨折缺損。

雖然眶額粉碎凹陷性骨折很少見，但仍需要神經(jīng)外科醫(yī)師仔細(xì)商討手術(shù)方案。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于眉弓的修復(fù)，這與患者術(shù)后的美觀程度直接相關(guān)。骨瓣旋轉(zhuǎn)法既接近顱骨解剖結(jié)構(gòu)，又達(dá)到美容要求。在越來越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的時(shí)代，對(duì)于類似本報(bào)道的年輕患者推薦使用骨瓣轉(zhuǎn)移法進(jìn)行治療。