邱佩嫦，陳彩蓉，陳潤強，況玉蘭，趙曉英，藍永樂，王秋香

[廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院）1.生殖中心，2.檢驗中心， 廣東 清遠 511518]

目前國內多采用胚胎移植術后12～14 d測定血清β-人絨毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotropin, β-HCG）的方法來預測體外受精-胚胎移植術（in vitro fertilization and embryo transfer, IVFET）的妊娠結局[1-7]。可是對最早能在什么時候進行檢測才能準確判斷IVF-ET的各種妊娠結局尚無定論。筆者前期研究提示新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer, FET）術后第9和11天檢測血清β-HCG可以準確地判斷患者是否妊娠[8]。本文在此基礎上探索FET術后第9和11天的血清β-HCG水平是否對單胎妊娠患者的妊娠結局具有預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月—2018年8月廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院生殖中心FET術后7周經過陰道彩超確診為單孕囊著床的342例患者的臨床資料，分析FET術后第9和11天血清β-HCG水平，根據不同妊娠結局將患者分為異位妊娠組、早期流產組和活產組，分別有22、74和246例?；颊呔浦?個卵裂期胚胎（受精后72 h）。排除標準：①采用注射用絨促性素進行黃體支持者；②≥2個孕囊著床者（包括宮內、宮外及宮內外同時妊娠）；③孕12～27+6周妊娠流產或者畸形引產者；④資料缺失或者妊娠后失訪?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準實施。本研究最終共納入342個FET周期。

1.2 方法

胚胎冷凍及解凍試劑、冷凍載體均購自日本Kitazato公司，胚胎冷凍及解凍步驟按試劑說明書要求操作。按本中心常規(guī)方案進行內膜準備（自然周期和雌激素替代方案），排卵后或激素轉換后第3天進行胚胎解凍移植[8]。

1.3 觀察指標

患者均在施行FET后第9和11天復診，并于清晨空腹抽取靜脈血3 ml，3 500 r/min離心10 min，獲得血清，采用Cobas e602電化學發(fā)光免疫分析儀（美國羅氏公司）通過電化學發(fā)光法測定血清β-HCG水平，試劑盒由瑞士羅氏公司提供，采用羅氏公司的Elecsys HCG+βCalSet定標液定標，檢測范圍為0.100～10 000 IU/L。

1.4 妊娠結局判定

異位妊娠組：B超或手術病理證實孕囊位于子宮腔以外部位的患者；早期流產組：經B超證實子宮腔內有單個孕囊但在妊娠7周以后行B超檢查仍未探及胎兒心管搏動，或雖然在妊娠7周B超探及胎兒心管搏動，但在妊娠12周內發(fā)生胎心搏動消失或者發(fā)生流產（腹痛、陰道流血、宮口擴張及胎兒娩出）的患者；活產組：單胎妊娠≥28周活胎分娩者。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析或非參數檢驗；計數資料以率表示，比較用χ2或Fisher概率確切法；繪制ROC曲線計算β-HCG的最大敏感性和特異性的最佳閾值，并以此來預測妊娠結局，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

各組女性年齡、男性年齡、BMI、不孕年限、移植日內膜、受精方式及不孕因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.2 各組患者第9和11天β-HCG比較

異位妊娠組、早期流產組和活產組在FET后第9天 血 清β-HCG值 分 別 為（12.23±12.49）、（50.09±43.45）和（59.74±35.11）IU/L，經Kruskal-WallisH檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（H=51.168，P=0.000），各組進一步的兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 各組一般資料比較 （±s）

表1 各組一般資料比較 （±s）

組別 n 女性年齡/歲 男性年齡/歲 BMI/（kg/m2） 不孕年限 移植日內膜/mm異位妊娠組 22 31.82±5.039 33.18±5.324 21.73±2.676 3.86±3.013 9.93±1.775早期流產組 74 32.54±5.565 34.38±5.519 21.76±3.157 4.34±3.605 10.54±2.228活產組 246 31.99±4.863 34.46±5.931 21.47±2.553 3.96±2.997 10.84±2.048 F值 0.375 0.468 0.378 0.441 2.255 P值 0.688 0.615 0.685 0.644 0.106

表2 凍融胚胎移植周期單胎妊娠患者的助孕方式和不孕因素 例（%）

異位妊娠組、早期流產組和活產組第11天血清β-HCG值分別為（42.18±39.04）、（141.77±118.97）、（176.59±108.37）IU/L，經Kruskal-WallisH檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（H=48.110，P=0.000），各組進一步的兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 ROC曲線預測凍融胚胎移植周期單胎妊娠的不同結局

圖1 β-HCG預測凍融胚胎移植單胎妊娠周期宮內妊娠或異位妊娠的ROC曲線

在FET周期中，移植后第9天預測宮內妊娠/異位妊娠的β-HCG最佳閾值為27.5 IU/L（AUC為0.913，敏感性為81.9%，特異性為90.9%）。預測活產/非活產的β-HCG的最佳閾值為32.50 IU/L（AUC為0.690，敏感性為82.3%，特異性為55.2%）；移植后第11天預測宮內妊娠/異位妊娠的β-HCG最佳閾值為77.50 IU/L （AUC為0.892，敏感性為80.6%，特異性為86.4%），預測活產/非活產的β-HCG的最佳閾值為119.0 IU/L （AUC為0.691，敏感性為70.7%，特異性為65.6%）。見圖1、2和表3。

圖2 β-HCG預測凍融胚胎移植單胎妊娠周期早期活產或非活產的ROC曲線

表3 凍融胚胎移植單胎妊娠周期中第9和11天血清β-HCG值的預測價值

3 討論

人絨毛膜促性腺激素由絨毛滋養(yǎng)細胞產生,有文獻報道，在受精后6～8 d就可以在母親體內測出，而胚胎移植術后早期血清β-HCG具有預測體外受精患者妊娠結局的作用[9-11]。但是，由于檢測方法敏感性不同，胚胎種植的延遲等多種原因，胚胎移植術后測定血清β-HCG值來準確預測體外受精治療結局的時間點尚未明確。

本研究結果顯示，在FET周期單胎妊娠患者中，異位妊娠組、早期流產組和單胎活產組在移植后第9、11天血清β-HCG均值比較有差異，異位妊娠組低于早期流產組，早期流產組低于活產組，與之前報道的結論一致[10-11]。在FET周期中，胚胎移植術后第9天預測宮內妊娠/異位妊娠的血清β-HCG的界值為27.5 IU/L，AUC為0.913，敏感性0.819，特異性0.909。第11天預測宮內妊娠/異位妊娠的β-HCG的界值是77.5 IU/L，AUC為0.892，敏感性0.806，特異性0.864。提示在FET周期中，第9天血清β-HCG值對FET宮內妊娠/異位妊娠具有高度預測價值，第11天血清β-HCG值對FET宮內妊娠/異位妊娠具有中度預測價值，這個結論與SUNG等[12]基本一致。

本研究結果顯示第9、11天血清β-HCG值對FET周期活產有預測價值，但預測價值不高，可能與早期流產組和活產組患者血清β-HCG值的波動范圍有一定程度上的重疊有關，有待納入更多研究樣本后進一步驗證。由于本研究采用回顧性分析，盡管已經嚴格制定研究對象的納入標準以及排除標準，仍然不可避免地會產生偏倚，因此，下一步會考慮采取前瞻性研究，進一步驗證研究的結論。此外，由于研究對象來自于單個生殖中心的資料，樣本量偏少，下一步可考慮收集多中心數據，進一步擴大研究樣本量，以期能獲得更加確切的研究結論。

在臨床，影響滋養(yǎng)細胞分泌β-HCG的因素有很多，諸如不同的種族、移植不同時期的胚胎、不同的胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)以及胚胎冷凍方式等[13]。TSAMPALAS等[14]則認為，高級別的滋養(yǎng)層細胞分泌HCG時間更早，分泌量更多，這必然會影響到血清β-HCG的濃度。也就是說，評分高的胚胎進行移植后獲得妊娠，其滋養(yǎng)細胞分泌的β-HCG似乎會較評分低的胚胎高。這將是筆者下一步的研究方向。

綜上所述，本文旨在探討在FET過程中胚胎移植術后第9和11天血清β-HCG水平對不同妊娠結局的臨床預測價值。FET術后第9和11天測定血清β-HCG水平可以準確預測凍融胚胎移植單胎妊娠患者宮內妊娠/異位妊娠，對單胎活產具有一定的預測價值，值得推廣。